Ювенильный идиопатический артрит?

[irene_28]

Здравствуйте, уважаемые врачи! Я уже создавала тему в разделе хирургии-ортопедии, но так как на днях был поставлен диагноз-ЮИА, нуждаюсь в консультации ревматолога.
Мальчик, 15.05.2011 г.р. Рост - 95 см., вес- 12.5 кг. Хронических заболеваний, аллергии- нет. Из перенесенных заболеваний-обструктивный бронхит в возрасте 9 месяцев(антибиотик не применялся), и несколько ОРВИ-лечение симптоматическое.
4 ноября 2013 г. Стал прихрамывать с утра, хромал около 10 минут, потом все проходило. 8 ноября стал значительно сильнее хромать, колено распухло, было теплым по сравнению со вторым коленом, при этом, боли при нажатии, ходьбе не наблюдалось, только скованность. К обеду ребенок уже бегал.
В этот же день обратились в отделение травматологии, сделали рентген- в заключении : артрит коленного сустава. Направили к кардиоревматологу, на осмотре поставлен диагноз- реактивный артрит. Назначен аугментин по 5 мл. 2 р. в день-10 дней, ибуфен- по 5 мл. 3 р. в день -2 недели, мазь вольтарен-гель.
ОАК от 8 ноября-
Гемоглобин – 130(130-160)
Эритроциты- 4.8(4-5)
Цвет. Показатель – 0.85 (0.85-1.05)
Тромбоциты- 208.0(180-320)
Лейкоциты-9.91 (4.0-9.0)
Палочкоядерные-3 (1-4)
Сегментоядерные- 42(47-72)
Эозинофилы- 6(0.5-5)
Моноциты -10 (2-9)
Лимфоциты 39- (18-40)
СОЭ 5- (2-10)
Состояние ребенка на сегодняшний день с 8 ноября не изменилось, то есть ребенок веселый, активный, с утра ножка скована, не выпрямляется до конца, оттек небольшой сохраняется, сильно хромает первые полчаса, потом уже бегает(но, в течение дня прихрамывание все же сохранятся), аппетит хороший, на ножку не жалуется. Повышения температуры, покраснения на коже, высыпаний не было. Дальше буду выкладывать результаты остальных исследований.
Анализ крови от 14.11.2013:
Иерсениоз О3, О9, псевдотуберкулез, иерсиниоз Кристенсени, листериоз, Реакция Хедлльсона, проба РозБенгал, Реакция Райта- все отрицательно.
Анализ крови от 16.11 2013:
СРБ, РФ, АСЛО- все отрицательно.
АЦЦП- 2 ЕД/мл (норма- <25 Ед/мл)
Ревмат. Фактор сумм.ат. IgM, IgG-все отрицательно.
ОАКот 16.11.2013;
Гемоглобин – 123(130-160)
Эритроциты- 4.46(4-5)
Цвет. Показатель – 0.83 (0.85-1.05)
Тромбоциты-323 (180-320)
Лейкоциты-10.5 (4.0-9.0)
Палочкоядерные-1 (1-4)
Сегментоядерные- 36(47-72)
Эозинофилы- 6(0.5-5)
Моноциты -8 (2-9)
Лимфоциты 49- (18-40)
СОЭ -33 (2-10)
ОАК от 29.11.2013:
Гемоглобин – 122(130-160)
Эритроциты- 3.9(4-5)
Цвет. Показатель – 0.9 (0.85-1.05)
Лейкоциты-10.2 (4.0-9.0)
Палочкоядерные-1 (1-4)
Сегментоядерные- 45(47-72)
Эозинофилы- 3(0.5-5)
Моноциты -8 (2-9)
Лимфоциты 43- (18-40)
СОЭ -4 (2-10)
12.01.2014 обратились в Американский госпиталь в Дубаи, к хирургу- ортопеду, сделали повторно узи, никаких изменений со слов врачей нет(по сравнению с прошлыми узи и рентгеном)
Запись МРТ с контрастом -http://www.multiupload.nl/57ZGGABVQI
Ознакомившись с результатом МРТ, хирург-ортопед направил к ревматологу. Сдали кровь, результат прилагаю, к сожалению, пока не получила перевод.По результатам крови, очному осмотру, поставлен диагноз -Ювенильный Идиопатический артрит. На осмотре обнаружен немного оттекший и не сгибающийся сустав на среднем пальце руки.
Назначен Методжект-7.5 мг, 1 р в неделю, на следующий день фоливая кислота- в течении 2х лет???? Сироп преднизолон 2 недели(перевода назначения пока тоже нет, поэтому могу ошибаться)
Уважаемые врачи, можно ли этот диагноз считать окончательным? Не нужно ли перепроверить? Какой диагноз возможен еще? Пугают такие сильные препараты, действительно ли они нужны на данном этапе нашего заболевания? Буду очень благодарна Вашему ответу.

[irene_28]

Здравствуйте, уважаемые врачи! 1е снимки (рентген) от 8.11.2013.
Вот снимки от 13.01.2014 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И снимки узи 0т 13.01.2014 -https://www.dropbox.com/sh/ksk1vvsdbvn1yb8/Kazbfofn2L
Очень надеюсь на ответ.

[LupusDoc]

Диагноз ювенильного идиоатического (хронического) артрита представляется высоко вероятным, сомнений в его наличии довольно мало. Но есть вопросы по варианту ЮИА (ЮХА), из представленных Вами сведений заключить вариант не представляется возможным. По-видимому, это олигоартрит, но поскольку врачебное описание суставов не представлено, могу ошибаться.
Для прогноза не хватает сведений о наличии антинуклеарных антител, результата осмотра окулиста.
Болезнь-модифицирующая терапия метотрексатом кажется разумной, предлагаемая доза в 7,5 мг/нед ближе к верхней границе диапазона доз, можно рассматривать стартовую дозу в районе нижней границы - около 5 мг в неделю.
В отношении кортикостероидов (преднизолон) внутрь есть сомнения - показаний к системным стероидам Вы не описываете. Рационально рассмотреть внутрисуставное введение глюкокортикоидов в коленный сустав. Однако, возникают технические и организационные аспекты, которые придется решать - кто, как и где будет эти инъекции выполнять.
Из Ваших постов непонятно, где Вы находитесь и кто будет осуществлять лечение и динамическое наблюдение.

[irene_28]

Для прогноза не хватает сведений о наличии антинуклеарных антител, результата осмотра окулиста.

Здравствуйте! Спасибо Вам большое за ответ! Получила сегодня оставшиеся результаты исследования крови:
ANA Titer (IFT)- 1:2000 при норме <1:100
HLA-B27- отрицательно
Из ряда протеинов повышены альфа 2 глобулины- 13.6 при норме до 11.8
Были на осмотре у окулиста сегодня. Признаков увеита нет, миопия слабой степени(она у нас с рождения), среды прозрачные, сетчатка розовая, нерв бледно-розовый, границы четкие, вены полнокровные.
Врач обнаружил признаки вирусного конъюктивита(ребенок, действительно, стал чесать глаз, но глазки не слипаюся по утрам, выделений нет вообще), и, назначила 3 препарата, ссылаясь на то, что бы в группе риска из-за артрита: вигадекса, капли дикло-ф, офтальмоферон. Если бы не артрит, я бы не сомневалась в ненужности этих препаратов при конъюктивите, а тут...не знаю?
Уважаемый доктор, антинуклеарные тела, как я понимаю, говорят о наличии аутоимунного процесса, а титры тоже имеют значение? Наш высокий титр о чем говорит?
Мы сейчас вернулись в Казахстан, в поисках клиники сейчас где начать лечение, т.к. еще до Вашего ответа мне, я, читая Ваши посты, поняла, что назначенное нам лечение слишком агрессивное.
Обратились к знакомым медикам в Будапеште, детский ревматолог, изучив нашу историю болезни, тоже говорит о внутрисуставных уколах, что не нужен сейчас метотрексат, и, тем более, преднизолон.
LupusDoc, а Вы считаете, при ювенильном артрите можно обойтись без метотрексата?
Спасибо большое.

[LupusDoc]

1. Назначения окулиста противоречат диагнозу вирусного конъюнктивита. Советую получить второе мнение другого окулиста.
Ребенок, действительно, в группе риска увеита, но назначенное "лечение" не влияет на риск увеита и мне, по сути, непонятно.

2. Титр антинукулеарных антител существенного значения не имеет, контролировать титр не следует. Позитивность по АНА относит ребенка к группе риска увеита и является дополнительным аргументом в пользу диагноза ЮХА, олигоартикулярного варианта. Осмотры окулиста должны быть регулярные, не реже 1 раза в 3 месяца, т.к. увеит может развиваться без явных симптомов.

3. Я не утверждал, что назначенное лечение слишком агрессивное. Метотрексат является препаратом с доказанным болезнь-модифицирующим эффектом при ЮХА и думаю, что надо искать не способы отказаться от метотрексата, а способы осуществления грамотного лечения метотрексатом.
Прогноз достаточно серьезный и без адекватной базисной терапии очень высок получить хроническое нарушение структуры и функции суставов.

[irene_28]

Здравствуйте, уважаемый LupusDoc, получили назначение от двух врачей, оба предлагают укол преднизолона в коленный сустав, один из врачей еще и укол в сустав, который воспален на пальце руки(второй врач говорит, что на пальце пройдет от метотрексата, так ли это?). И метотрексат, один врач-инъекцию(начать с 5 мл), второй-в таблетках по 7.5 мл. Еще, предложили укол в сустав собственной плазмы. Скажите, пожалуйста, что лучше получать-инъекцию методжекта, или таблеки? Нужны ли уколы плазмы? И еще, может ли ребенок посещать бассейн( или только после того как сустав придет в нормальное состояние)? Какой температуры должна быть вода? Спасибо большое.

[LupusDoc]

Сообщение от irene_28

Здравствуйте, уважаемый LupusDoc, получили назначение от двух врачей, оба предлагают укол преднизолона в коленный сустав, один из врачей еще и укол в сустав, который воспален на пальце руки(второй врач говорит, что на пальце пройдет от метотрексата, так ли это?).

Введение в сустав кистей у маленького ребенка технически сложно. Лечение метотрексатом, собственно, назначается чтобы контролировать воспаление во всех суставах.

И метотрексат, один врач-инъекцию(начать с 5 мл), второй-в таблетках по 7.5 мл. Еще, предложили укол в сустав собственной плазмы. Скажите, пожалуйста, что лучше получать-инъекцию методжекта, или таблеки?

У меня есть сомнения, что Вы сможете давать метотрексат ребенку такого возраста в таблетках. Принципиальных различий в эффективности разных путей введения метотрексата нет.

Нужны ли уколы плазмы?

Метод является экспериментальным и может применяться только в рамках контролируемых клинических испытаний. Насколько мне известно, клинических испытаний у детей при ювенильном хроническом артрите в настоящее время не проводится.

И еще, может ли ребенок посещать бассейн( или только после того как сустав придет в нормальное состояние)? Какой температуры должна быть вода?

Бассейн посещать возможно.

[irene_28]

Спасибо большое за Ваши ответы! Забыла задать еще один важный вопрос: один врач сказал, что когда он будет делать инъекцию в колено, сначала откачает оттуда жидкость(говорит, что на узи видно что там она есть). А второй говорит- не нужно ничего откачивать, все пройдет от лечения. Можете ли Вы дать совет, как лучше поступить. Спасибо большое!

[LupusDoc]

Сообщение от irene_28

один врач сказал, что когда он будет делать инъекцию в колено, сначала откачает оттуда жидкость(говорит, что на узи видно что там она есть). А второй говорит- не нужно ничего откачивать, все пройдет от лечения. Можете ли Вы дать совет, как лучше поступить.

Я бы эвакуировал синовиальную жидкость перед введением глюкокортикоида, но в этом вопросе нет полного согласия и, некоторые врачи вводят препарат не удаляя жидкость. Однозначных доказательств, что один из способов введения лучше другого нет.
Мне кажется, что эвакуация синовиальной жидкости при наличии выпота предпочтительна, особенно у детей, потому что дополнительное введение объема может приводить к повышению внутрисуставного давления и усилению болевого синдрома. Если у взрослых с большим объемом сустава это не так критично, то для детей может оказаться существенным.

[irene_28]

Здравствуйте! Уважаемый lupusDoc! Спасибо большое за ответы, они очень помогают принять решение. Укол в сустав сделали, жидкости практически не было, со слов врача. Уже на 3й день ребенок перестал хромать и сошел оттек)
У меня возник другой вопрос- все врачи у которых мы били назначали фолиевую кислоту, я же прочла такую информацию: Для смягчения побочных эффектов может быть использована ФОЛИНОВАЯ КИСЛОТА — птеридин, являющийся производным ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ. Следует заметить, что действие фолиновой кислоты при приеме МЕТОТРЕКСАТА отличается от действия ФОЛИЕВОЙ, которую в данном случае принимать нельзя — при ошибочном применении фолиевой кислоты вместо фолиновой были зафиксированы тяжёлые побочные эффекты.
И в аннотации к Фолиновой кислоте написано, сто она применяется для смягчения токсического действия метотрексата.
Верна ли данная информация, и если так, почему все врачи назначают фолиевую кислоту, а не фолиновую? Спасибо большое!

[LupusDoc]

Сообщение от irene_28

Верна ли данная информация, и если так, почему все врачи назначают фолиевую кислоту, а не фолиновую?

Информация о том, что при применении фолиевой кислоты, в отличие от фолиновой кислоты зарегистрированы тяжелые побочные эффекты не соответствует действительности. Нет доказательств что фолиновая кислота лучше фолиевой при лечении метотрексатом артритов. Фолиевая кислота доступнее по цене и применяется внутрь, фолиновая кислота многократно дороже и применяется в виде инъекций. Нет смысла стремиться применять фолиновую кислоту, если нет проблем с приемом фолиевой кислоты внутрь.