О вторичных иммунодефицитах с точки зрения медицины, основанной на доказательствах

[KhasanovMD]

Подготовил информацию для пациентов. Не знал куда разместить и поэтому выбрал наиболее близкий раздел.


Представление об иммунной системе в странах с развитой медициной и на территории постсоветского пространства кардинально отличаются.
В нашей стране широко распространено такое понятие как «вторичный иммунодефицит», для лечения которого аптеки наводнены огромным количеством препаратов. Разве что ленивый не назначает волшебные пилюли, призванные укрепить иммунитет.
Удивительно то, что на Западе подобных лекарств нет в принципе.
В развитых странах в корне отличается само представление об иммунной системе. Не является секретом то, что иммунная - сложная система гомеостаза. Основные ее параметры закладываются в момент зачатия, и информация бережно хранится всю жизнь. На работу иммунной системы можно повлиять при пересадке гемопоэтических стволовых клеток, при внутривенном вливании антител, взятых у здоровых доноров, а также введении высоких доз парентеральных интерферонов.
Но из-за большого количества возможных осложнений и побочных эффектов, только при особо тяжелых заболеваниях прибегают к указанным способам лечения.
Если иммунная система обладает способностью к саморегуляции, по какой же причине возникают сбои в ее работе?
Это происходит при генетически детерминированном дефекте, который встречается крайне редко, а также из-за факторов среды, сопутствующих заболеваний, которые мешают ей нормально работать.
При составлении этой статьи, мне очень помогла работа, опубликованная в одном из самых авторитетных международных медицинских изданий -UpToDate: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Постараюсь остановиться на наиболее важных моментах с точки зрения практической медицины и изложить в доступной форме.
Итак, что же приходит на ум, когда слышите термин «вторичный иммунодефицит?»
В первую очередь - частые простудные заболевания.
Интересное наблюдение из моей практики: у 9 из 10 пациентов с подобной проблемой есть очаг хронической инфекции. Это может быть хронический тонзиллит, аденоидит. Играет ли это роль в патогенезе проблем с иммунной системой? На этот вопрос вы сами сможете найти ответ, если вспомните основную функцию миндалин.
В первую очередь это защита!
Лимфоидная ткань, которая образует лимфоэпителиальное кольцо, является первым барьером инфекций, которые мы вдыхаем.
Несложно догадаться, что же будет, если защита не будет работать. Но это еще не все. Бактерии (стафилококки, стрептококки), которые вольготно себя чувствуют в воспаленной ткани, вырабатывают особые токсины.
Эти вещества вызывают длительную, чрезмерную активацию иммунной системы, что постепенно приводит к истощению, что наряду с нарушением барьерной функции миндалин проявляется бесконечными простудными заболеваниями.
Логично, что любая стимуляция будет абсолютно бесполезной, если не устранить саму причину – очаг инфекции.
Еще одна причина вторичной иммунной недостаточности - вирусная инфекция. Но если ВИЧ, краснуха не вызывают споров, то вирус простого герпеса, ЦМВИ и ВЭБ превратились в настоящий бич нашей медицины и лечением занимается каждый кому не лень, хотя в подавляющем большинстве случаев терапия не требуется.
Какова же на самом деле роль этих вирусов в современной медицине?
Лечения ВЭБ не существует, а терапия ЦМВИ очень токсична и необходима только у пациентов с глубокой иммуносупрессией и только при поражении внутренних органов. В остальных случаях вирусный процесс протекает благоприятно и требуется лишь симптоматическая терапия.
Огромное количество абсолютно здоровых людей годами лечат только на основании выявленных антител, без каких-либо клинических проявлений. Чаще всего – это IgG, что свидетельствует лишь о том, что когда-то сталкивались с этими вирусами, перенесли в субклинической форме и при этом никакого значения не имеют титры антител, которыми так любят пугать.
Такая же ситуация с вирусом простого герпеса – часто «лечат» пациентов без клинических проявлений только на основании бумажек.
Нередко формирование вторичной иммунной недостаточности происходит из-за алиментарных факторов. Это связано с недостатком в рационе белков или микроэлементов.
В первую очередь недостатком железа и формированием латентного дефицита. Связано это состояние с тем, что железо недостаточно поступает с пищей и/или не всасывается. При этом постепенно истощаются его запасы, и организм испытывает хроническое кислородное голодание, страдают ферментативные системы. Как следствие формируется типичная клиника анемии, но гемоглобин при этом может быть в норме. Так называемая анемия без анемии.
Пациенты ощущают слабость, утомляемость, сухость и зуд кожи, повышенную восприимчивость к инфекциям. Это могут быть рецидивирующие кандидозы (молочницы), циститы, вагинозы, частые простудные заболевания и частые эпизоды обострения герпетической инфекции (лабиального и генитального герпеса). Часто может быть субфебрильная температура, нарушение стула, снижение количества лейкоцитов, повышение или, напротив, понижение количества тромбоцитов. Подтвердить дефицит железа в организме – очень просто. Для того чтобы помочь таким пациентам необходимо восполнить недостаток в организме, найти и устранить причину, которая вызвала это состояние. Но ни в коем случае не нужно принимать поливитамины и БАДы!
Менее распространенными причинными вторичной иммунной недостаточности является потеря белка при болезнях почек, воздействие радиоактивного и интенсивного ультрафиолетового излучения, проведение диализа, цирроз печени, туберкулез, токсические химические вещества, удаление селезенки, стресс (является фактором, который скорее усугубляет состояние), некоторые паразиты и эндокринные нарушения (в первую очередь сахарный диабет).
Но может быть и так, что снижение защитных свойств организма является нормальным состоянием и развивается, например, при старости или беременности. Физиологическая иммуносупрессия необходима для того, чтобы организм матери успешно смог перенести беременность. Дети рождаются с незрелой иммунной системой, сталкиваются с окружающей средой, где много патогенов. В таком возрасте болеть несколько раз в год без осложнений – совершенно нормально.
Серьезные нарушения в работе иммунной системы очень редко проявляются частыми простудными заболеваниями. Разработаны клинические критерии, которые позволяют заподозрить врожденный генетический дефект. Это тяжелые синуситы больше двух раз в год, более 8 отитов, 2 и более пневмоний в год, плохо поддающихся лечению, рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или внутренних органов, необходимость во внутривенных антибиотиках. Только если есть перечисленные признаки, необходимо углубленное изучение параметров иммунной системы чтобы найти на каком уровне дефект.
В остальных случаях, чтобы выявить причину, которая мешает иммунной системе нормально работать, достаточно обычного клинического обследования. Любой врач в состоянии если не устранить первопричину, то хотя бы улучшить качество жизни больных.
Поэтому в современной медицине нет необходимости в иммуномодуляторах и псевдопротивовирусных, если поставлен правильный диагноз и назначено эффективное лечение.

Хасанов У.В.
иммунолог-аллерголог
член Европейской академии аллергологов и клинических иммунологов

[Dr.Vad]

Спасибо, уважаемый коллега, за Ваш труд! Может, другие консультанты форума захотят что-то еще добавить к вышесказанному...

[KhasanovMD]

Вадим Валерьевич, Вам спасибо!
Ваши публикации очень помогли мне в работе.
Буду рад если тема будет продолжена

[KhasanovMD]

In adults, recurrent infections are usually due to an anatomic lesion or to a secondary cause of immune suppression, although primary immunodeficiencies are also in the differential diagnosis.

Anatomic lesions, whether congenital or acquired, are an important cause of recurrent infections in adults.
Secondary immune disorders due to other medical conditions or treatments for these conditions are a much more common cause of recurrent infections than primary immunodeficiencies.

Secondary immune disorders are far more prevalent than primary immunodeficiencies and should be considered in the presence of underlying disease states, medications, or previous surgical procedures:

• Diabetes mellitus
• Peripheral arterial disease with ischemia
• HIV infection
• Cirrhosis
• Nephrotic syndrome
• Hemoglobinopathy
• Inflammatory bowel disease
• Neurologic disease
• Autoimmune disease
• Splenectomy
• Malignancy
• Radiation therapy
• Immunosuppressive agents, such as glucocorticoids and others
• Immunomodulatory agents, such as rituximab, etanercept, and others

[eduardshraibman]

Сообщение от KhasanovMD

......Серьезные нарушения в работе иммунной системы очень редко проявляются частыми простудными заболеваниями. Разработаны клинические критерии, которые позволяют заподозрить врожденный генетический дефект. Это тяжелые синуситы больше двух раз в год, более 8 отитов, 2 и более пневмоний в год, плохо поддающихся лечению, рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или внутренних органов, необходимость во внутривенных антибиотиках. Только если есть перечисленные признаки, необходимо углубленное изучение параметров иммунной системы чтобы найти на каком уровне дефект.
....Поэтому в современной медицине нет необходимости в иммуномодуляторах и псевдопротивовирусных, если поставлен правильный диагноз и назначено эффективное лечение.

....

Может с этого надо начинать статью для родителей.Так как родителеи , прочитав первую треть или половину статьим, на второй частьи статьи будут малосконцентрированы,будут требовать лаборатоного и инструментального подтверждения иммунодифицита у любого ребенка, заболевшего ОРВИ 4-5 раз в первый-второй год посещения ДДУ и поиска причины этого вторичного иммунодефицита(Интересное наблюдение из Вашей практики : у 9 из 10 пациентов с подобной проблемой есть очаг хронической инфекции, но из за неопределенности понятия "частые простудные заболевания"??? и из за отсутсвия потверждения данных в медицинских источниках, отвечающим требованиям доказательной медицины,я бы и статистику такую не публиковал).Боьше акцент и выделить это-вторичные иммунодефициты как кратковременное ,самопроходящее состояние в подавляющем количестве случаев, с которым 1.организм ребенка справляется успешно сам 2.имеющиеся на отечественном рынке в изобилии препараты никакого доказанного положительного влияния на иммунитет не оказывают и практически не применяются на Западе, хотя там уровень медицины не хуже и желанание фармокологических компаний заработать не меньше

[Dr.Vad]

прикрепляю тему, желательно максимально больше изложить информации на русском языке, информации по теме на английском много, но для большинства докторов в РФ и тем более родителей она не дает никакой пользы

[KhasanovMD]

Спасибо за конструктивную критику!
Много раз обсуждалось то, что безопасность и эффективность "иммуномодуляторов" не доказана,
а в статье хотел на доступном языке объяснить почему они вообще не нужны.

[KhasanovMD]

Сообщение от Dr.Vad

прикрепляю тему, желательно максимально больше изложить информации на русском языке, информации по теме на английском много, но для большинства докторов в РФ и тем более родителей она не дает никакой пользы

Постараюсь подготовить в ближайшее время

[ElenaKurilenko]

Спасибо за статью, коллега, прочитала с большим интересом!
Скажите, а как насчет персистирующих герпесвирусных инфекций - такой диагноз (очень популярный в последнее время )имеет право на существование?

[KhasanovMD]

Сообщение от ElenaKurilenko

Скажите, а как насчет персистирующих герпесвирусных инфекций - такой диагноз (очень популярный в последнее время )имеет право на существование?

Этот крайне неудачный термин (но не диагноз) стал 401-м "сравнительно честным способом отъёма денег у населения".
Идет колоссальная гипердиагностика. Усердно изображают бурную лечебную деятельность, а реальные заболевания, к сожалению, в упор не видят.