Рецидивирующий отек легких

[michail77]

Доктора, нужна помощь.
Пациент 52 лет, 10.08.2013 передний Q-инфаркт, ТЛТ пуролаза 6 млн, с положительным эффектом (СТ к изолинии, более 50% от исходного, формирование отр Т, правда выявилась ПБПНПГ), ангинозные боли не рецидивировали. Но, было решено отправить пациента на КГ с последующим стентированием. Время боль- ТЛТ 2 часа, Боль КГ+ЧКВ 14 часов.
На КГ- стеноз ПМЖА 1 сегмент. Отмечает, что ПМЖА и ОА не сокращаются. Стентирование- нарушение ритма сердца, ФЖ- ЭДС. ИВЛ. 11.08.2013 - состояние кома 3; судороги. Кожа пепельно-серая, влажная (не просто влажная, а холодный пот градом), холодная, участки нарушения микроциркуляции; видимая слизистая- цианоз; места от "груш"ЭКГ лилового цвета. В легких- аппаратное дыхание, симметричное. Сатурация-90%. ЧСС 120-130, синус, АД 150/130 мм рт ст. Живот мягкий. Диурез за 16 часов- 1000,0.
На ЭКГ- ритм синусовый, прав, ЧСС 124 в мин, ПБПНПГ, СТ в I, avL, V1-V5 элевация, там же QS. QTc 436 ms
Т- 34,5 С.
Катетер в яремную вену, катетер в артерию. ЦВД 24 см, иАД 150/120 мм рт ст. eT C02 52
в крови- pH 7,16. лактат- не определялся.
седация, морфин- для синхронизации, на фоне чего АД 70/40.
Далее добутамин 500 мг/50,0 V=20 мл/ч + Дофамин 400/50 V= 24 мл/ч (пациент весит около 80-85 кг).
Гемодинамика- иАД на цифрах едва до 90/75 мм рт ст.ЦВД 18 см воды. Но периферия расправилась, гипергидроза нет, пятна пропали, получили более приемлимые газы крови, С02 на выдохе 43; Но дозы дофамина и добутамина не снижались.
В 19 часов- установил ВАБК. Только к утру, удалось снизится в тониках.
12.08- трахеостома. 13.08- сознание у пациента. 15.08- вспомогательное ИВЛ. 16.08- отошли от ВАБК. 17.08-без тоников. 18.08- снова на добутамин, в дозе 5-7 мкг/кг/мин. 19.08- держит АД сам.
На ЭХО (на фоне кардиотоников и ВАБК) ФВ 41, давление на ЛА 36.
Сейчас ФВ 33, АД на ЛА 45.
20.08 жена покормила пациента (по желудочному зонду, извлекли почти 1 л содержимого), вышел на синусовую тахикардию и ОЛЖН, с повышением АД до 130/90 (20 мг морфина, лазикс, нитраты)...
21.08 снова ОЛЖН, тахикардия, АД 125/90 мм рт ст. ЦВД 12-16 см.
Диурез за все дни- до 4-4,5 литров. в/в 2,5 л (коррекция К,+ кабивен 2 л).
Получает терапию: аспирин 100 мг; зилт 75 мг; бисопролол 2,5 мг; верошпирон 50 мг; амиодарон 400 мг; клексан 0,8 Х2; розувастатин 20 мг;
Все время наблюдения, ЧСС 80 и более. АД, с 19.08 в пределах 90-100 мм рт ст. Печень + 4- 6 см из под края реберной дуги, "ноги-сухие".
Б/х и красная кровь- сейчас уже в пределах нормы.
Что еще добавить или убрать в препаратах, с учетом относительной гипотонии - АДс 90/-100/, ЧСС 80 в мин и до 100-105 в мин (на фоне 2,5 мг бисопролола и 400 амиодарона) P-Q = 163 ms QT|QTc= 456|513 ms на сегодняшней ЭКГ.
Начать титровать иАПФ...каптоприл по 6,25 мг? У нас таблетки отечественные по 50 мг, там при всем желании не отгрызешь...
Симдакс?
Пытались уменьшить объем вводимого в/в, также- тахикардия, ЧСС под 100-110 в мин,снижение АД до 75/-80/...
Второй день подряд к вечеру- выходит на отек легких, в предыдущие дни сердечная астма была, но, достаточно легко купировалась.
Что неправильно сделали?
Что нужно и можно сейчас?

[Susanin]

Вы не могли бы выложить ангиограммы?
а какая сатурация в центральных венах и в ЛА и какое сейчас давление заклинивания? И тогда какой сердечный индекс?
исключили ли механические осложнения?
по-моему, мало бета-блокаторов и много амиодарона, хотя я не очень интенсивный терапевт

[Gilarov]

Я бы снизил дозу амиодарона или вове отменил его. Вы ничего не пишете о диуретиках. Если вам мешает тахикардия, можно попробовать кораксан (но это офф лейбл). Нет ли митральной регургитации? Вообще, причина такого ухудшения непонятна. Что-то было не так при ангиопластике?

[michail77]

Увы, ангиограммы мне уже не дают....КГ: восстановлен адекватный кровоток в ПМЖВ тими 3. отмечено, что ПМЖВ и ОА не сокращаются.
Со слов реаниматолога, все было нормально....
Вообще, тайна, покрытая мраком.
Диуретики- верошпирон 50 мг/с, гипотиазид 25 мг/с.
Кораксан- кончился, увы....Амиодарон назначался- были эпизоды МА.
Митральную регургитацию - не описывают,мех повреждений нет. Свана нет.
Повторно КГ не делали.и кажется не собираются. Вот хочу сегодня поставить симдакс, надо ли....или уже поздно?

[Nastydoc]

точно с папиллярными мыщцами все в порядке? очень как-то мысль сколняется в эту сторону

[michail77]

Отследили электролиты. В 9:00 поставили Симдакс, без нагрузочной дозы. Начал титровать капотен по 6, 25 мг Х 2 раза в день. первую дозу перенес нормально, АД не просело. В зонд кормим фрезубином V= 100 мл/час.
В 15:00 диурез 900 мл, АД 110/75 мм рт ст. ЧСС 98 в мин. ЦВД 15 см воды.Сатурация 95 %.
В/в сократились до 1000 мл.
Амиодарон отменили. бисопролол 2,5 Х 2 .
Пока так.

[Nastydoc]

наверное оглушенный миокард

[chUmNick]

Сообщение от Nastydoc

наверное оглушенный миокард

Дай-то бог! Что-то меня больший пессимизм одолевает...

[chUmNick]

Из общих соображений - загнанных лошадей подстегивать без толку.
Тут же путаются разочарования от стародавне-институтских восторгах преподавателя о фантастическом эффекте <забыл название> стимуляторах сократимости.
UPD. Вспомнил - песни о чудесатом прорыве ингибиторов фосфодиэстераз в виде амринонов / милринонов...

Ну и тут как-то оно неоднозначно...

Впрочем, ИМХО, в описанной "глухой" ситуации - все средства хороши! И именно тут и проявляется искусство доктора, как творца, а не транслятора стандартов / порядков / гайдов...
Удачи Вам!

[Abugov]

А что означает загадочная фраза: ПМЖВ и ОА не сокращаются?

[michail77]

Рад бы ответить, да не могу. Перепечатал с протокола.
Видимо, не существует единого стандарта описания КГ(предполагаю, что процесс этот творческий...); я видел описание КГ в самаре, в одной израильской клинике, ну и наши, местные.
Предполагаю, что зона акинеза, ничего другого на ум не приходит.

[michail77]

Мысли у меня уже кончились. Спросить в своей больничке не у кого...
Вот завтра схожу на 1,5 суток, отпишусь.

[michail77]

Сообщение от chUmNick

Из общих соображений - загнанных лошадей подстегивать без толку.
Тут же путаются разочарования от стародавне-институтских восторгах преподавателя о фантастическом эффекте <забыл название> стимуляторах сократимости. УПД. Вспомнил - песни о чудесатом прорыве ингибиторов фосфодиэстераз в виде милринонов...

Ну и тут как-то оно неоднозначно...

Впрочем, ИМХО, в описанной "глухой" ситуации - все средства хороши! И именно тут и проявляется искусство доктора, как творца, а не транслятора стандартов / порядков / гайдов...
Удачи Вам!

Вы не поверите, он мне родным уже стал....((((.
Просто вложено столько усилий...ни чего больше предложить не могу, в арсенале остался только левосимендан...
Искусство, говорите, а по мне, так от безысходности.

[chUmNick]

Сообщение от michail77

Вы не поверите, он мне родным уже стал....((((.
Просто вложено столько усилий...ни чего больше предложить не могу, в арсенале остался только левосимендан...
Искусство, говорите, а по мне, так от безысходности.

Ну, чего только от безысходности не сделаешь (и это правильно!!!)! У вас хоть левосимендан есть [S]для опытов[/S], а у нас... Ну ладно, замнем уж!

[Susanin]

Надо переделать эхокардиографию и пересмотреть коронарографию, это быстро и просто, а там может быть причина low output. Очень эксцентричную митральную недостаточность легко недооценить.
Питание через зонд? И все таблетки (вместе с двойной антиагрегацией) туда же?
Как пациент реагирует на тахикардию и на бета блокаторы?
Он "лучше" или "хуже" в тахикардии?
Есть ли возможность неинвазивной вентиляции?