#31
|
||||
|
||||
Часть вторая
Витамин-D-зависимый рахит (псевдодефицит витамина D, гипокальциемический витамин D-резистентный рахит).
Витамин D-зависимый рахит обычно начинается в возрасте 3-6 месяцев, у детей, которае получали профилактические дозы витамина D (400-600 ЕД/сутки) – см. Раздел 44.10. Концентрации кальция и фосфата в сыворотке крови при этом понижены, а активность щелочной фосфатазы – повышена. Это состояние является кальций-дефицитной формой рахита, поскольку у больных имеется вторичный гиперпаратиреоз, аминоацидурия, глюкозурия, потеря бикарбоната в канальцах почек и почечный канальцевый ацидоз. У этих детей также развивается гипоплазия эмали зубов. Хотя и рахит, и данное аутосомно-рецессивное заболевание можно лечить большими дозами витамина D2 (200 000 – 1 000 000 МЕ/сутки), применение относительно невысоких доз 1,25 (ОН) 2D также будет эффективным. Ген, кодирующий фермент 25 (ОН)D-1 альфа-гидроксилазу мутирует и активность этого фермента снижается. Уровни 1,25 (ОН) 2D в сыворотке низкие, несмотря на гипокальциемию, гипофосфатемию и повышение уровня паратгормона. Дефицит витамина D Рахит – это актуальная проблема для развивающихся стран, особенно для темнокожих детей, которые кормятся только грудным молоком, причем симптоматика гиповитаминоза D может значительно варьировать. Недавно было проведено исследование с анализом медицинской документации детей в возрасте от 0 до 16 лет с гипокальциемией и рахитом, вызванным дефицитом витамина D (они наблюдались в клиниках северо-восточной части Лондона), чтобы выяснить предрасполагающие факторы и клинические проявления рахита. Всего было обнаружено 65 случаев рахита, практически все дети относились к черной и азиатской расам. У 29 детей при обращении были сипмтомы гипокальциемии (судороги, повышенная возбудимость, апноэ и стридор), и эти дети были лио моложе трех лет, либо старше 10. У остальных детей были рентгенологические признаки рахита (деформация ног) и другие – боли в ногах, отечность суставов, костные аномалии, низкорослость и задержка психомоторного развития. Эти исследования показали, что следует думать о дефиците витамина D при необъяснимой гипокальциемии. Некоторые случаи витамин D зависимого рахита необратимы после лечения высокими дозами витамина D2 или 1, 25 (ОН) D2 в дозах 1-2 мкг/сут. Гипокальциемия, гипофосфатемия, аминоацидурия и рахит сохраняются, несмотря на наличие очень высоких циркулирующих уровней 1,25 (ОН) 2D, обычно выше 180 пг/мл. Пациенты с наследственным 1,25 (Он) 2D3 резистрентным рахитом имеют: 1) снижение или отсутствие связывания 1,25 (ОН) 2D3 рецепторами человеческого витамина D 2) снижение аффинности данного рецептора к ДНК, в результате чего не происходит транскрипции 3) дефектную транслокацию в ядре. Различные мутации протеинов связывания стероидов рецептора витамина D также могут стать причиной такого рахита. Эта форма заболевания, которая чаще всего встречается, если родители – двоюродные братья и сестры, называется витамин D зависимый рахит, или болезнь II типа, или наследственная резистентность к 1,25 (ОН)2D. У некоторых пациентов имеется низкорослость и тотальная алопеция. Рахит можно лечить 1,25 (ОН) 2D в дозах 15-30 мкг/сут, однако волосы у таких пациентов не вырастают. Прим. пер. Третья часть-завтра. |
#32
|
||||
|
||||
Поскольку обсужение этой темы все продолжается (в основном, на мой взгляд, из-за путаницы в терминологии), то, по просьбе Галины Афанасьевны и с согласия матери ребенка, я публикую ответ.
По представленным матерью данным (выписка, данные на форуме rusmedserver'a, рентгенограмма кистей рук, фотографии ребенка), можно предположить, что у девочки имеется витамин-D-зависимый рахит типа I. До лечения у ребенка имелись симптомы хронической гипокальциемии, что согласовывалось с низким уровнем кальция в крови. Цитата:
Следующая группа заболеваний, которые могут вызвать хроническую гипокальциемию у детей - синдромы, сопровождающиеся резистентностью к ПТГ: ХПН Дефицит активных метаболитов витамина D - Авитаминоз D - Нарушения метаболизма витамина D -- Лечение противосудорожными средствами -- Витамин-D-зависимый рахит типа I Резистентность к витамину D - Синдромы нарушенного всасывания - Витамин-D-зависимый рахит типа II Псевдогипопаратиреоз Начнем с псевдогипопаратиреоза, о котором речь пошла в самом начале обсуждения. В анализах крови ни разу не было высокого уровня фосфора в крови, а, наоборот, с учетом возраста девочки - гипофосфатемия. Нет указаний на остеодистрофию Олбрайта и резистентность к другим гормонам, нет укорочения четвертой пястной кости (смотри рентгенографию кистей рук), нет брахидактилии, ожирения и крыловидных складок (смотри фотографии девочки) - симптомов, типичных для псевдогипопаратиреоза. Думаю, что вы согласитесь, что этот диагноз маловероятен. То, что девочка хорошо отреагировала на небольшие дозы кальцитриола (нормализация уровня кальция, хорошая прибавка в росте) позволяет предположить витамин-D-зависимый рахит типа I (Смотри комментарий Alon - 697 Vitamin D-Dependent Rickets, type 1 - Pseudovitamin D Deficiency), связанный с нарушением превращения кальцидиола в кальцитриол (дефект 1альфа-гидроксилазы). Витамин-D-зависимый рахит типа II требует гораздо более высоких доз витамина D. Надеюсь, с диагнозом теперь все ясно. |
#33
|
||||
|
||||
Цитата:
Нормальное содержание неорганического фосфора в крови у детей 4-11 лет, согласно Nelson: 1.19-1.8 ммоль\л Таким образом, у девочки отмечались: •гипокальцемия, •гиперфосфатемия,противоречащая диагнозу рахит(витами Д зависимый, резистентный - без разницы), •повышение ПТГ, •тетания, •задержка психомоторного развития, •изменения скелета, •катаракта • и т.д. Может вы используйте другие нормы? |
#34
|
||||
|
||||
Алон, а почему Вы не согласны с этим заключением доктора Мишарина? -
Цитата:
|
#35
|
||||
|
||||
Цитата:
Поэтому я и спрашиваю - может вы пользуйтесь другими лабораторными нормативами? Я бы все же взвесил все еще раз. |
#36
|
||||
|
||||
Уважаемый Алон,
нормативы фосфора в крови у детей у нас практически совпадают - принятая у нас верняя граница - 2,03 ммоль/л. Вы совершенно правы - в самом первом анализе крови (в феврале 2005) у девочки была гиперфосфатемия - 2,47. В последующих анализах уровень фосфора был повышен незначительно. В статьях, описывающих различные клинические случаи, уровень фосфора в крови при псевдогипопаратиреозе значительно разнился - от почти нормального, до значительного повышенного. У тех больных, которые были в нашей клинике с диагнзом псевдогипопаратиреоз уровень фосфора колебался от 1,9 до 3,0. Вы правы, что независимо от диагноза - псевдогипопаратиреоз или витамин-D-зависимый рахит типа I - лечение будет одинаковым. Что касается точного диагноза - если у больного нет остеодистрофии Олбрайта, то остаются псевдогипопаратиреоз типа Ib и II. Теоретически можно провести пробу с введением ПТГ или определение уровня метаболитов витамина D в крови, но в Москве такие исследования не проводят (кроме того, при типе II уровень цАМФ в моче возрастет, а экскреция фосфора - нет, также как и при дефиците витамина D). Фенотип девочки Вы видели на фотографиях. Катаракта может возникать не только при псевдогипопаратиреозе,но и просто при длительной гипокальциемии. Задержка психомоторного развития может быть связана с катарактой (из переписки с матерью известно, что девочка хорошо говорит и общается в семье, но плохо проходит тесты с картинками - по вполне объективным причинам). Я не могу настаивать на диагнозе витамин-D-зависимого рахита типа I, но и не могу опровергнуть или подтвердить диагноз псевдогипопаратиреоза типа Ib или II. Александр Мишарин ИДЭ ЭНЦ РАМН |
#37
|
||||
|
||||
Спасибо за ответ.
Итак - Цитата:
-гипопаратироидизм, -псевдогипопаратироидизм, -почечная недостаточность. Почечная недостаточность в нашем случае (судя по описанию) отсутствует, уровень паратгормона исключает гипопаратироидизм. Кто остался на трубе? |
|
#38
|
||||
|
||||
Прошу прощения, что вмешиваюсь в дискуссию. Хотела немного уточнить по поводу нормативов. На бланках с нашими анализами нормы встречаются разные . (разные реактивы?). Бывают такие (как правило)
Цитата:
В прошлом году на одном первых были такие (попробую вставить изобр. бланка) Прошу прощения, если мое сообщение "не по делу". С уважением, Галина |
#39
|
||||
|
||||
Нормы (кровь),Ca,P (Nelson)
Calcium, total
Cord blood 9.0–11.5 mg/dL 2.25–2.88 mmol/L Newborn, 3–24hr 9.0–10.6 2.3–2.65 24–48h 7.0–12.0 1.75–3.0 4–7 d 9.0–10.9 2.25–2.73 Child 8.8–10.8 2.2–2.70 Thereafter 8.4–10.2 2.1–2.55 Phosphorus, inorganic 0–5 day 4.8–8.2mg/dL 1.55–2.65mmol/L 1–3 yr 3.8–6.5 1.25–2.10 4–11 yr 3.7–5.6 1.20–1.80 12–15 yr 2.9–5.4 0.95–1.75 16–19 yr 2.7–4.7 0.90–1 |
#40
|
||||
|
||||
Уважаемый Алон, Вы правы, это псевдогипопаратиреоз.
|
#41
|
||||
|
||||
Большое спасибо!!!
Уважаемые доктора! Большое вам всем спасибо!
Наши медики (те с кем мне довелось пообщаться) просто изумлены, что удалось проконсультировать дочку по Интернету на таком высоком уровне и с таким результатом. Спасибо вам за терпение и дотошность! Пусть Бог благословит вас и ваших пациентов! И, если позволите, еще одна просьба. Может подскажете - где можно почитать про "эту каку" на русском языке. Т.к. Google выдал буквально пару ссылок на рус. яз. Хочется знать - что нас ожидает. "Предупрежден - значит вооружен" - не так ли? Наша педиатр честно сказала: первый раз слышу.... С уважением и благодарностью, Галина |
#42
|
||||
|
||||
Еще раз всем спасибо! Отдельное спасибо доктору Мишарину за внимательность и присланные материалы по нашему заболеванию.
Насколько я поняла, псевдогипопаратиреоз - это наследственное заболевание. Нам имеет смысл проконсультироваться у генетиков? (мы у них были уже несколько раз в предыдущие годы с тогдашним диагнозом физарная хондродисплазия - безрезультатно). Недавно услышала еще одно мнение - "не волнуйтесь - перерастет" .... Есть ли смысл обследовать на этот предмет второго ребенка (точнее первого )? Или, если он дожил до 9 лет без каких-либо внешних проявлений со стороны гипокальциемии (анализы не делали), то пусть живет спокойно? (Бр. астму, аллергию, дисплазию в годовалом возрасте, гиперактивность, задержку развития речи (в прошлом) - в расчет не берем??) С уважением, Галина |
#43
|
||||
|
||||
На русмедсервере есть раздел по генетике, можете повторить Ваш вопрос.
Да, псевдогипопаратиреоз наследственное заболевание, с аутосомно-доминантным наследованием (наследственное - не обязательно значит, что девочка унаследовала мутацию от кого-либо из родителей, мутация могла возникнуть спонтанно, только у девочки). Для псевдогипопаратиреоза типа I пораженный ген известен - GNAS1, для типа II - нет, поэтому все нижесказанное касается предположения, что у девочки тип Ib. Хотя типичные мутации для типа Ib известны, молекулярно-генетическое исследование на это заболевание в России еще не "на потоке", что и определяет его высокую стоимость. Кроме того, оно имеет больше научное, чем клиническое значение. Мутация могла быть как унаследована от кого-либо из родителей, так и возникнуть спонтанно (в этом случае, девочка единственный носитель мутации в семье). Поскольку заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу вероятность того, что дети Вашей дочери унаследуют ее заболевание - 50% (если, конечно, у мужа нет мутации в гене GNAS1, и хотя точных данных о распространенности этой мутации в Российской популяции нет, вероятность такой встречи очень мала). Вашему сыну можно провести анализ крови на уровень кальция, если он будет нормальным, у мальчика нормальный рост, нет костной патологии, нет отставания в психическом развитии, то углубленного обследования проводить не нужно. |
#44
|
||||
|
||||
В заключение.
Вот одна из задач для студентов-педиатров из приложения к учебнику Нельсона.
A 12-yr-old Hispanic boy with a history of a seizure disorder presents to his pediatrician with a complaint of leg cramps. He is of normal stature. His physical examination is unremarkable except for a Chvostek sign. His serum calcium is 6.1 mg/dL with a serum phosphorus level of 9.4 mg/dL. Serum level of intact PTH is 312 pg/mL (normal 10-60 pg/mL). The most likely diagnosis is: A-Primary hyperparathyroidism B-Pseudohypoparathyroidism type 1B C-Pseudohypoparathyroidism type 1A D-A calcium-sensing receptor-activating mutation Правильный ответ: B -------------------------------- Обратите внимание - студентов про рахит даже не спрашивают; предполагается что этот ответ очевиден. |
#45
|
|||
|
|||
Цитата:
уровень фофора в сыворотке крови --. Уровень интактного ПТГ в сыворотке -- (в норме --). Наиболее вероятный диагноз: А - В - С - Д - Все остальное перевода не требует. |