Рецидивирующие циститы

[RenataK]

Здравствуйте, уважаемые врачи! Очень прошу помощи и ориентиров. Извините за многословность, хочется написать исчерпывающе и по делу. Подросток, девочка, 14 лет. Рост 158, вес 39, менструации в течение двух с половиной лет. Никаких заболеваний (кроме нижеописанного) не имеет. Половой жизнью не живет.
Примерно с пяти лет страдает частыми (4-6 раз в год) циститами. Все эпизоды - "с кровью". Болеет по одной и той же схеме: резчайшие боли при мочеиспускании, постоянные к нему позывы, моча красная, даже со сгустками. Общее состояние меняется мало, температуры нет. На второй день приема антибиотиков становится гораздо лучше. Раньше это был амоксиклав, который потом перестал помогать, сейчас спасаемся супраксом или зиннатом. Ранее пытались обследоваться, но это ничем не заканчивалось. В течение последнего месяца прошли множество обследований и получили диагноз.
1) Общий и биохимический анализы крови (десятидневной данности) - норма. Ранее выполнялись неоднократно, никаких существенных отклонений не было.
2) общий анализ мочи между эпизодами цистита - также норма. Дважды делали посев (последний раз - полгода назад). Один раз высеяли эпидермального стрептококка (сказали - с кожи), в другой раз ничего не высеяли.
3) ревмопробы и антинуклеарные антитела (2 недели назад) - норма
4) УЗИ почек - неоднократно. Ничего, достойного упоминания
5) и, наконец, цистоскопия неделю назад, вне обострения. Слизистая гиперемирована, инъецирована, утолщена. Никаких образований или камней нет. После этого выставлен диагноз интерстициального или тканевого цистита, предложено лечение впрыскиваниями колларгола в мочевой пузырь, питие клюквы, беречься от холода и прочие общие меры, которые я и так стараюсь выполнять, насколько это от меня зависит. Подскажите, пожалуйста, выглядит ли обоснованным этот диагноз (мне не понятно,
почему в таком случае помогают антибиотики и зачем колларгол) и следует ли сделать еще какие-нибудь исследования. Проблема не опасная, но ставшая в последний год для девочки особенно мучительной, очень хочется представлять, что и зачем надо делать, найти врача. Помогите, пожалуйста.
Большое спасибо всем, кто дочитал .

[RenataK]

Вопрос по-прежнему актуален. Не сочтите, пожалуйста, за требовательность, просто тема далеко ушла.

[SergDoc]

здравствуйте
1) а во время обострения общий анализ мочи сдавался?
сможете выложить его результаты?
среди прочего - интересно, а гематурия ли это, то есть эритроциты ли окрашивают мочу? это наверняка доказано?
так как ряд лекарственных препаратов и иных веществ способны покрасить мочу, и довольно ярко

2) гинекологом ребенок обследован? аномалий строения наружных половых органов и аномального расположения выводного отверстия уретры - нет?

3) девственная плева - цела? насколько доверительны Ваши отношения с дочерью, чтобы утверждать об отсутствии половой жизни (полового партнера или предметов, имитирующих фаллос)
заранее прошу прощения за неудобные вопросы, они действительно важны

4) не принимает ли ребенок лекарственных препаратов вне обострения? любых: витаминов, настоев тибетских трав, обычных таблеток и проч?

5) подробнее опишите развитие заболевания. с пяти лет - ежегодно 8 циститов в год, или все же был год-два совершенно без обострений?

6) кто-то в семье имеет подобные симптомы? другие заболевания мочевыводящих путей?

7) кроме узи и цистоскопии - урологические обследование проводились? цистография? экскреторная урография (контраст по вене и три снимка почек подряд - изучающих выведение контраста) ? динамическая сцинтиграфия (в простонародье "изотопы")?

Такой длинный анамнез обычно заставляет врачей обследовать "по полной"

8) сколько раз проводились посевы мочи в обострения, был ли хоть один - с высокими диагностическими титрами?

9) какой национальности семья, ребенок? нет ли у кого-то в семье серповидноклеточной анемии?

10) изучалась ли свертываемость крови у ребенка (коагулограмма)? не страдает ли ребенок повышенной склонностью к образованию синячков (от минимальных травм), долго не останавливающимися кровотечениями, носовыми кровотечениями?

11) ребенок занимается спортом, танцами и проч? каким именно? как интенсивно?

PS колларгол - не вздумайте лить в уретру, это дикий и опасный бред
риск занести инфекцию, нанести травму, вызвать химическую травму слизистой, а при частом применении - разбужировать уретру - и всем этим сделать намного хуже - очень велик, а эффект такой терапии очень и очень сомнителен

[SergDoc]

12) ваш врач рекомендовал вам ранее двух- или трехстаканную пробу?
то есть пока ребенок мочится - моча собирается в 2 или 3 прозрачных емкости и оценивается - какая порция мочи более красная (первая, вторая, или обе одинаково)

это немного помогает сориентироваться в локализации процесса

13) опишите "сгустки" крови
вам их показывает ребенок? они выходят точно из уретры (не из влагалища?) их прохождение по уретре как то ощущается ребенком?
они выходят в начале или в конце мочеиспускания??

14) что, на Ваш взгляд, обычно провоцирует начало очередного эпизода "цистита"?

15) почему Вы считаете, что антибиотики помогают?
вы пробовали лечить без них? или ребенок 8 раз в год получает зиннат/цефиксим?

16) ребенку измеряли артериальное давление? каковы обычные показатели?

17) нет ли отеков? каков вес ребенка? не стал ли он изменяться в последнее время?

18) нет ли проблем с пищеварением? отрыжки, изжоги? чувства тяжести в животе, инородного тела в животе?

19) до 5 лет ребенок совсем не болел инфекциями мочевыводящих путей? как по вашему - почему они начались, что могло послужить причиной первого эпизода?? (поездка куда-то, травма, переохлаждение, ожог промежности, операция на брюшной полости/забрюшинном пространстве/наружных половых органах и проч?)

[RenataK]

Большое спасибо за ответ! Сразу уточню, что я не мама, а старшая сестра и опекун, наши родители умерли.

Сообщение от SergDoc

здравствуйте
1) а во время обострения общий анализ мочи сдавался?

Да, не один раз. Вот последний результат (трехмесячной давности), остальные принципиально не отличались.
Цвет бурый (от себя: это, видимо, при стоянии, потому что при мочеиспускании моча не бурая, а светло-красная), прозрачность неполная, удельная плотность 1,035 (1,018 - 1,030), белок - следы (0 - 0,3), рН 6 (5-6), лейкоциты - 35 в 1 мкл, эритроциты - сплошь покрывают поле зрения, билирубин и уробилиноген - норма, глюкоза, кетоны - нет, нитриты - присутствуют. Цилиндры плоские - 2-3, гиалиновые - нет.
В анализе по Нечипоренко (средняя порция, как и в общем анализе): лейкоциты - 5000 в 1 мкл (до 2000), эритроциты - 35000 в 1 мкл (до 1000).

среди прочего - интересно, а гематурия ли это, то есть эритроциты ли окрашивают мочу? это наверняка доказано?

Я думаю, что доказано, потому что похожие анализы у нас всегда. Да и появляется красный цвет только при цистите, в остальное время нет. Лекарств почти никаких не принимает, только Бускопан при месячных.

2) гинекологом ребенок обследован? аномалий строения наружных половых органов и аномального расположения выводного отверстия уретры - нет?

Я была уверена, что написала про гинеколога, перечитала - нет . Да, гинеколог смотрел буквально несколько недель назад, брали мазок. Ничего не нашли.

3) девственная плева - цела? насколько доверительны Ваши отношения с дочерью, чтобы утверждать об отсутствии половой жизни (полового партнера или предметов, имитирующих фаллос)

Цела. Я думаю, что достаточно доверительны, хотя с подростками ничего наверняка не скажешь. Но она девочка домашняя. Правда, покуривает (я делаю вид, что не знаю), я забыла написать.

4) не принимает ли ребенок лекарственных препаратов вне обострения? любых: витаминов, настоев тибетских трав, обычных таблеток и проч?

Только Бускопан при месячных и иногда что-то вроде Эффералгана при температуре (не чаще двух раз в год). Иногда Линекс с антибиотиками (где-то два раза в год тоже). Никаких витаминов и БАДов мы не признаём

5) подробнее опишите развитие заболевания. с пяти лет - ежегодно 8 циститов в год, или все же был год-два совершенно без обострений?

Нет, не по восемь. Минимум четыре (совсем без обострений точно не было), максимум шесть или семь. Я ручаюсь в этом за период времени с 8 лет, а вот с 5 до 8 - ручаться не могу. Она сама это время точно не помнит, а я особо не обращала внимания, я тогда отдельно жила.

6) кто-то в семье имеет подобные симптомы? другие заболевания мочевыводящих путей?

У меня бывают циститы (первый эпизод был в 12 лет, сейчас мне 27), но очень редко. Всего раз семь-восемь, наверное. И тоже с кровью: поэтому я до определенного момента думала, что любой цистит так выглядит. Проходят тоже быстро. Я никогда особо не обследовалась. Про остальных родственников мне ничего такого не известно.

7) кроме узи и цистоскопии - урологические обследование проводились? цистография? экскреторная урография (контраст по вене и три снимка
почек подряд - изучающих выведение контраста) ? динамическая
сцинтиграфия (в простонародье "изотопы")?

Нет, ничего.

Такой длинный анамнез обычно заставляет врачей обследовать "по полной"

У нас все как-то обрывочно, к сожалению.

8) сколько раз проводились посевы мочи в обострения, был ли хоть один - с высокими диагностическими титрами?

Один раз, год назад. Высеяли кишечную палочку 10 в девятой степени

9) какой национальности семья, ребенок? нет ли у кого-то в семье серповидноклеточной анемии?

Про анемию не знаю. Семья русская.

10) изучалась ли свертываемость крови у ребенка (коагулограмма)? не страдает ли ребенок повышенной склонностью к образованию синячков (от минимальных травм), долго не останавливающимися кровотечениями,
носовыми кровотечениями?

Изучалась давно, года три назад (стандартная коагулограмма). На руках нет, но там ничего плохого не было. Склонности не замечала.

11) ребенок занимается спортом, танцами и проч? каким именно? как интенсивно?

Более-менее серьезно ничем не занимается.
Про колларгол поняла, огромное спасибо.

[RenataK]

Сообщение от SergDoc

12) ваш врач рекомендовал вам ранее двух- или трехстаканную пробу?
то есть пока ребенок мочится - моча собирается в 2 или 3 прозрачных емкости и оценивается - какая порция мочи более красная (первая, вторая, или обе одинаково)

Нет, не предлагали. Надо сделать?

13) опишите "сгустки" крови
вам их показывает ребенок? они выходят точно из уретры (не из влагалища?) их прохождение по уретре как то ощущается ребенком?
они выходят в начале или в конце мочеиспускания??

Она считает, что из уретры . Про ощущения: позвонила, уточнила. Именно сгустки не ощущаются, так как больно и не до них. Выходят точно в конце, хотя моча выглядит красной с самого начала и до конца. Видеть я их видела, но как их описать, не знаю . В интернете вычитала про червеобразные: они точно не такие. Небольшие, округлые.

14) что, на Ваш взгляд, обычно провоцирует начало очередного эпизода "цистита"?

Переохлаждение - совершенно четко. Больше ничего не замечала.

15) почему Вы считаете, что антибиотики помогают?
вы пробовали лечить без них? или ребенок 8 раз в год получает зиннат/цефиксим?

Не пробовали, если честно. Мне кажется, что они помогают потому, что на следующий день становится все почти нормально. Не 8, но 4-6 - да. Я понимаю, что это нехорошо. В остальном мы очень умеренны в отношении лекарств.

16) ребенку измеряли артериальное давление? каковы обычные показатели?

На приемах врач меряет, дома не измеряем. Всего измерений 10 за несколько лет наберется. Диапазон 90-115/60-80.

17) нет ли отеков? каков вес ребенка? не стал ли он изменяться в последнее время?

Отеков никогда не видела. Вес 39, рост 158. Худая, конечно, но я сама такая (172/50) и родители у нас не толстые были. Вес набирается очень постепенно.

18) нет ли проблем с пищеварением? отрыжки, изжоги? чувства тяжести в животе, инородного тела в животе?

В раннем детстве иногда рвало, непонятно, с чего. Но уже лет 6 этого не было. Изжога бывает иногда (может, раз в месяц-два), но терпимая, сама проходит. Склонность к запорам есть (стул каждый день редко, обычно раз в два-три дня). Чувства инородного тела не бывает.

19) до 5 лет ребенок совсем не болел инфекциями мочевыводящих путей? как по вашему - почему они начались, что могло послужить причиной первого эпизода??

Операций никаких не было, а про остальное я не знаю, если честно. Она тогда с бабушкой жила, я отдельно. Но до пяти лет про подобные вещи разговора не было. Бабушка считала, что из-за переохлаждения.
Еще раз хочу поблагодарить Вас за столь подробный ответ и внимание.

[SergDoc]

пригласил в топик урологов, подождем их мнения
не обещаю, что быстро - многие в отпусках или временно забросили консультирование на РМС

мое мнение по ситуации пока полностью озвучивать рано - я не встречал пока столь обильно кровящих и частых циститов, мне надо почитать

пока мысли молодого деревенского педиатра такие:
1) если бы это все началось пару месяцев - полгода назад, то повод для волнений был бы куда весомее
ибо это могло быть опухолью Вильмса и прочей малоприятной и весьма опасной патологией
то, что ситуация длится много лет - определенным образом успокаивает
2) рентгеконтрастные исследования мочевыводящих путей я бы провел непременно
на пустом месте рецидивирующие циститы не "растут", должна быть причина, анатомическая аномалия, полип, камень(-мни), рефлюксы, дивертикулы и проч.
Экскреторная урография и микционная цистография - минимум обследования
3) изотопное сканирование (динамическую сцинтиграфию) почек я бы тоже провел, несмотря на хорошую биохимию крови, пусть меня сочтут параноиком
ребенок много лет имеет частые рецидивы, не начался бы там нефросклероз

...а) выложите последние анализы: общий анализ крови, выложите скан описания цистоскопии, запись гинеколога дословно
б) двухстаканную пробу провести можно, но скорее всего, по Вашему описанию, она ничего не даст
возьмите 2 банки, при микции - разделите струю мочи примерно надвое, то есть пусть ребенок начнет мочиться в одну банку, а закончит в другую. Все, от капли до капли, за минусом некоторых брызг в середине, при смене банок - не критично. Сфотографируйте обе банки, пометив их при хорошем свете - сразу после микции и спустя час, когда отстоится
все это надо делать вол время следующего обострения естественно, если сейчас все нормально - две банки с одинаково желтой мочой - мне не интересны
в) а что, собственно, заставило Вас позавчера написать на форум топик? что-то изменилось, стало хуже, что-то планируете в ближайшем будущем (плановую операцию, переезд, что-то еще?) Или особой причины не было?
г) когда было последнее обострение, опишите его подробно (провоцирующий фактор в деталях, количество микций в первый день, выраженность и характер болей, иные симптомы, принятые лекарства и меры - и так до выздоровления

[SergDoc]

в подтверждении моих слов:

Cystitis is common in sexually active women; it may occur 2-3 times per year and responds well to antibiotics. However, for patients with more frequent episodes of cystitis or for those with antibiotic resistance, the possibility of an underlying cause should be considered. In such cases, the entire urinary tract should be imaged to exclude conditions such as calculus disease, bladder diverticula, colovesical fistula, and perivesical abscess (see the image below).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

при частоте циститов выше 3 в год - рекомендуется полное рентген-обследование мочевых путей (то есть урография и цистография)
так это речь о сексуально активных половозрелых женщинах

классические геморрагические циститы, со сгустками, резями и болью в животе - вызываются облучением органов малого таза при терапии онкологии (например), химиотерапией или лекарственными препаратами
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
лучевая терапия способна вызывать рецидивирующие циститы даже спустя несколько лет после окончания курса
Но Вы отрицаете такую терапию, значит эту версию отбрасываем.

бактерии и вирусы также могут вызывать геморрагические циститы,
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
но чтоб они столько лет стабильно рецидивировали только на основании этой причины - мне сложно такое представить и в указанной статье такое не описывается

...В общем - пока нет обострения - проводим визуализирующие методики, во время обострения - проводим посевы и анализы мочи.

И ждем, что скажут наши урологи (и сейчас и после всех обследований).

[DoctorUro]

Полностью поддерживаю коллегу.
Как давно девочка без мамы? Может быть, стоит с ней проговорить еще раз как правильно нужно осуществлять гигиену (спереди назад, стараться избегать попадания воды с перианальной области и т.п., обратите внимание на белье - стринги не желательны), поскольку само по себе переохдаждение воспаление не вызывает. Клюкву старайтесь ввести в рацион постоянно, пить достаточно, мочевой пузырь не переполнять (долго не терпеть).

[RenataK]

Сообщение от SergDoc

пригласил в топик урологов, подождем их мнения

Спасибо огромное. Про обследования поняла.

...а) выложите последние анализы: общий анализ крови, выложите скан описания цистоскопии, запись гинеколога дословно

Я завтра же все выложу (у нас сканера нет).

а что, собственно, заставило Вас позавчера написать на форум топик? что-то изменилось, стало хуже, что-то планируете в ближайшем будущем (плановую операцию, переезд, что-то еще?) Или особой причины не было?

В этом году было два особенно сильных (по интенсивности болей) эпизода. После последнего мы и стали обследоваться более-менее целостно, а не как раньше (сделали общий анализ мочи там, через месяц УЗИ в другом месте и т.д.). И получили диагноз.

г) когда было последнее обострение, опишите его подробно (провоцирующий фактор в деталях, количество микций в первый день, выраженность и характер болей, иные симптомы, принятые лекарства и меры - и так до выздоровления

Последнее обострение было в середине июня. Случилось после длительного (несколько часов) сидения в холодном аэропорту на железных стульях. Позывы к мочеиспусканию были, без преувеличения, постоянными, с выделением мочи по каплям. Где-то раз в полчаса-час - выделялось более значимое количество мочи, но точный объем назвать затрудняюсь. Сильные боли при мочеиспускании, но вне его сам мочевой пузырь не болел. Других симптомов не было, кроме общего упадка сил от такой жизни . Приняли Супракс по инструкции, погрели бутылкой, попили клюквы. На второй день днем (а симптомы появились накануне утром, ночь не спала) стало все почти хорошо (моча желтая, мочеиспускание где-то раз в час, с очень небольшими болями, постоянные позывы исчезли). На третий день совсем все как обычно.

[RenataK]

Сообщение от DoctorUro

Полностью поддерживаю коллегу.
Как давно девочка без мамы?

Давно, с двух лет. Отец умер еще раньше, бабушка умерла, когда ей восемь лет было.

Сообщение от DoctorUro

Может быть, стоит с ней проговорить еще раз как правильно нужно осуществлять гигиену (спереди назад, стараться избегать попадания воды с перианальной области и т.п., обратите внимание на белье - стринги не желательны), поскольку само по себе переохдаждение воспаление не вызывает. Клюкву старайтесь ввести в рацион постоянно, пить достаточно, мочевой пузырь не переполнять (долго не терпеть).

Спасибо Вам большое . Мне очень важно получить некое общее представление о том, что нам дальше делать, потому что очный диагноз и чтение интернета запутали меня окончательно. Правильно ли я поняла, что, кроме клюквы, другие лекарственные травы можно не пить? Толокнянку там или почечный сбор. А то их советуют все, включая врача.

[SergDoc]

Сообщение от RenataK

Давно, с двух лет. Отец умер еще раньше, бабушка умерла, когда ей восемь лет было.

а какова причина смерти родителей?
не связана ли она с онкопатологией или иными хроническими заболеваниями?

Правильно ли я поняла, что, кроме клюквы, другие лекарственные травы можно не пить? Толокнянку там или почечный сбор. А то их советуют все, включая врача.

доказанный эффект, подтвержденный качественными международными исследованиями - есть только у клюквы

вечнолюбимые урологами канефроны, почечные сборы №№** и прочие улучшайзеры - или не изучались, или изучались и признаны бесполезными

О противоречиях в рекомендациях специалистов ДК РМС и большинства специалистов российских больниц - почитайте тут: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=32012

[RenataK]

Сообщение от SergDoc

а какова причина смерти родителей?
не связана ли она с онкопатологией или иными хроническими заболеваниями?

Отец умер скоропостижно от осложнений хронического панкреатита (в свидетельстве о смерти в графе причина написано "Вторичный сахарный диабет. Жировой гепатоз"). Мама ничем особенным не болела, умерла не от болезней.
По ссылке сходила, стало более-менее понятно. Хочется еще раз поблагодарить Вас за внимательное отношение . Все отсканирую и выложу сегодня.