|
#1
28.10.2011, 14:41
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, Уважаемый Доктор! Хотела в очередной раз попросить у Вас совета. Если вкратце, ситуация выглядит таким образом. Наши местные врачи настаивали на терапии Сандиммуном, поскольку они полагают, что 2 эпизода увеита – это есть хронический увеит. Последний раз мы были у окулиста 08.10.2011 года. Доктор сказала, что если бы она нашу историю не знала, то написала бы – ребенок здоров. Однако ревматолог считает, что если увеит есть – то он есть навсегда. Просто нет обострения. Нам также предложили обследоваться в клинике Сеченова. Москва.
Мы съездили на консультацию. Там сказали, что мы классический случай «девочки с глазами», что колено у нас очевидно уже массивнее «здорового». Очень удивились странным результатам по глазу, как я поняла, вызывает изумление, что после перенесенного увеита, офтальмолог полагает, что глаз здоров. Для ревматологического увеита, видимо, это не характерная картина? Короче, нам настоятельно рекомендовали начать базисную терапию. С момента последнего укола кеналога прошло почти 3 месяца (он был 08.08.), колено, на мой взгляд и по результатам УЗИ в норме, за исключением незначительного инфрапаталлярного бурсита. В общем в Москве нам предложили схему – метотрексат по 8,5 мг 9 вес ребенка 18800, рост 115 см), вольтарен 12,5 – 2 раза в день, Лосек мапс – по 1 т. 1 раз в день на 3 недели (это для нормализации кислотности в желудке) + фолиевая по 1 мг, кроме дня приема метотрексата. Метотрексат рекомендовали под контролем ОАК первые 2 недели, потом 1 раз в месяц, посокльку раньше при приеме таблеток у нас была странная реакция. Сказали также, что если показатели Эритроцитов, Тромбоцитов или лейкоцитов резко упадут – метотрексат не принимать, это говорит о непереносимости и надо думать о другой схеме. К большому сожалению, мы не можем показать ребенка Вам, а остальные врачи, которые на него смотрят очно, настаивают на идущем процессе, т.к. колено более теплое, чем здоровое и более объемное на их взгляд и в этом они единодушны. При этом показатели крови у нас абсолютно в норме были, включая показатели имунограммы. Однако врачи настаивают, что это не существенное обстоятельство и что процесс воспаления очевиден для всех, кроме меня. В общем мы решили все-таки начать базисную терапию метотрексатом, только не таблетками, а уколами – Методжект. Поставили уже 2 укола, ребенок их перенес хорошо, никаких проявлений типа тошноты-рвоты, температуры, и т.д. пока не было. Однако показатели крови конечно изменились. В частности сильно упали – лимфоциты. Нашла информацию, что при падении уровня лимфоцитов ниже 1,5 терапию метотрексатом нужно срочно прекращать., но это было в контексте противоопухолевого применения. А как обстоят дела с применением при ревматологических заболеваниях? Какие показатели крови – будут основанием для отмены терапии? ОАК по состоянию на текущую дату выглядит так: эритроциты 4.15 (3.6-5.7) 10е12\л Гемоглобин 111 г\л (102-142) гематокрит 33,6 л\л (31-40) средний объем эритроцита 81 фл. (73-101) * ср.сод.\гемоглобина 26.7 (27-31) ср.концентрация гемоглобина 329 г\л(260-340) индекс анизоцитоза эритроцитов 14.9% (9-15) тромбоциты 373.0 10 е9\л (150-420) ср. объем тромбоцита 8.47 фл (8-12) индекс распред. тромбоцитов 16.5 % (8-20) тромбокрит 0.316 10е12\л (0.15-0.40) лейкоциты 9,5 10е9\л (5-14.5) *нейтрофилы 67,6 % (30-50) нейтрофилы абс. 6,42 10е9\л (1.15-8.5) лимфоциты 19.9% (19-60) лимфоциты абс. 1,89 10е9\л (4-10.5) * моноциты 7.03% (2-7) *моноциты абс 0.667 1ое9\л (0.08-0.4) *эозинофилы 4,56% (0.5-5.0) эозинофилы абс. 0.443 10е9\л (0.04-0.54) *базофилы 0,887% (0-2) базофилы 0.084 10е9\л (0.001-0.065) Сегментоядерные нейтрофилы 53% (32-58) Палочкоядерные нейтрофилы 5% (0-3) Лимфоциты 22% (19-60) Моноциты 16% (2-7) Эозинофилы 4% (0,5-5) АЛТ 15Е/л (0-31) АСИ 24 Е/л (0-32) Я знаю Вашу позицию о том, что нам , возможно, не стоит начинать базисную терапию, и очень ценю Вашу помощь. Меня настораживает, что врачи при очном осмотре сходятся во мнении. В общем, подскажите теперь, при каких показателях крови нам стоит бить тревогу?? Потому что я перезвонила относительно уровня лимфоцитов, но мне сказали, что если уровень лейкоцитов в целом не упал до «критического», то значит все нормально (а критический уровень лимфоцитов, это сколько?). Но вот то предостережение что лимфоциты ниже 1,5 –основание для отмены меня несколько напрягает. Тоже касается и относительно показателей АЛС, АСТ. С момента начала приема, они уже выросли в 1,5 раз. (16.10 были 8 и 17 соответственно, а 23.10 -15 и 24). Пожалуйста, уважаемый доктор!!! Я знаю, что комментировать назначения с которыми вы не согласны – это наверное не правильно, но ситуация по прежнему такова, что Вашему мнению мы доверяем, а здесь как то очень уж легко врачи относятся к таким тяжелым препаратам. С уважением и надеждой на ответ. 
|
|
#2
29.10.2011, 09:51
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Мониторинг безопасности метотрексата, предложенный Вам выглядит адекватно, если вместе с общими анализами крови должны исследоваться и печеночные трансаминазы. Цитата:
Трансаминазы могут колебаться внутри нормальных интервалов, это не страшно. При превышении верхней границы нормы более чем в 3 раза следует немедленно прекратить прием метотрексата. Как правило, не требуется немедленное прекращение приема, если превышение менее выражено, но в случаях стойко повышенных (т.е. выше верхней границы нормы) трансаминаз следует оценить риск фиброза печени и выполнить соответствующее обследование.
|
Комбинированный вид
