CE (эндартеректомия сонных артерий)

[thorn]

И все-таки... Каждый ли асимптоматический стеноз более 60% оперировать?

Spence JD, Tamayo A, Lownie SP, Ng WP, Ferguson GG. Absence of microemboli on transcranial Doppler identifies low-risk patients with asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 2005 Nov;36(11):2373-8.

Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, University of Western Ontario, London, Canada. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

BACKGROUND AND PURPOSE: Carotid endarterectomy clearly benefits patients with symptomatic severe stenosis (SCS), but the risk of stroke is so low for asymptomatic patients (ACS) that the number needed to treat is very high. We studied transcranial Doppler (TCD) embolus detection as a method for identifying patients at higher risk who would have a lower number needed to treat. METHODS: Patients with carotid stenosis of > or =60% by Doppler ultrasound who had never been symptomatic (81%) or had been asymptomatic for at least 18 months (19%) were studied with TCD embolus detection for up to 1 hour on 2 occasions a week apart; patients were followed for 2 years. RESULTS: 319 patients were studied, age (standard deviation) 69.68 (9.12) years; 32 (10%) had microemboli at baseline (TCD+). Events were more likely to occur in the first year. Patients with microemboli were much more likely to have microemboli 1 year later (34.4 versus 1.4%; P<0.0001) and were more likely to have a stroke during the first year of follow-up (15.6%, 95% CI, 4.1 to 79; versus 1%, 95% CI, 1.01 to 1.36; P<0.0001). CONCLUSIONS: Our findings indicate that TCD- ACS will not benefit from endarterectomy or stenting unless it can be done with a risk <1%; TCD+ may benefit as much as SCS if their surgical risk is not higher. These findings suggest that ACS should be managed medically with delay of surgery or stenting until the occurrence of symptoms or emboli.

[Gilarov]

Уважаемый Борис!
На самом деле операций на сонных артериях у нас делают очень немного (стентирований тоже). Но для меня лично (для нашей клиники) стентирование доступней.

[Surgeon]

Сообщение от thorn

И все-таки... Каждый ли асимптоматический стеноз более 60% оперировать?

Нет, конечно. По данным ACAS, только при стенозе более 80% польза доказана безапеляционно. Для группы со стенозом 60-79% разница в частоте инсультов была лишь 6% (между теми кого оперировали и кого нет).

[Surgeon]

Сообщение от Gilarov

На самом деле операций на сонных артериях у нас делают очень немного (стентирований тоже). Но для меня лично (для нашей клиники) стентирование доступней.

Вопрос как немного. В принципе, даже в условиях обычных городских больниц сосудистые хирурги могли бы это делать - гепарин есть. Не всем больным нужны заплаты и шунты на артерию. Здесь - это самая распространённая операция на периферических сосудах.

Термин "доступнее" как-то не вяжется здесь. Даже в "centers of excellence" частота инсультов после стентирования - около 7% против 1-2% после СЕ. Чтобы Вы сами себе выбрали? Хотя, конечно, если статистика закрыта и у больных нет этой информации, тогда понятно.
Здесь я обязан предложить больным все варианты лечения и объяснить цифры, включая консервативное лечение.

Какую статистику осложнений у вас дают врачам?
Стеноз <50% - 50-79% - 80-99% ?
C симптомами - без симптомов?
Если вообще ничего не делать?

[Gilarov]

Делать могли бы, но не делают. Статистики осложнений наши центры не дают никакой. Что касается лично меня, тоя бы выбрал стентирование, именно потому, что я знаю статистику осложнений у этих людей, ибо они больных после стентирования переводят к нам в кардиореанимацию. А других я не знаю. В тоже время мне как-то попалась статья с жесткой полемикой между любителями стентирования и апологетами СЕ.

[Surgeon]

Сообщение от Gilarov

Статистики осложнений наши центры не дают никакой. Что касается лично меня, тоя бы выбрал стентирование,

Может быть в этом случае стент и лучше, потому что без опыта СЕ приведёт к ещё более худшим результатам.

[Nevrolog]

Сообщение от элия

Уважаемые коллеги - очень интересная дискуссия получается.
Самое удручающее, что некоторые врачи в поликлинике не знают, что у таких больных должна проводиться аускультация сонных артерий

Уважаемая, Элия!
Несколько лет назад юыло проведено достаточно крупное исследование в котором было показано отсутствие корреляции между шумом на шеи и наличием стеноза каротиды (очень часто имеют место проводные шумы!). К тому же шум на шее мы не услышим при окклюзии и субтотальном стенозе сонной артерии!!!

[Nevrolog]

Сообщение от Surgeon

Может быть в этом случае стент и лучше, потому что без опыта СЕ приведёт к ещё более худшим результатам.

Согласно доступной мне литературе, несмотря на все преимущества стентирования в настоящее время не показано существенных различий в эффективности этого метода лечения в сравнении с эндартерэктомией. Могу отметить, что в нашей клинике стентирование сонных артерий проводится и результаты неплохие.
Кстати, в России зачастую используют стенты без защиты, да и плавикс забывают назначить послеоперационном периоде.

[Nevrolog]

Сообщение от thorn

И все-таки... Каждый ли асимптоматический стеноз более 60% оперировать?

Уважаемый, Константин!
Буквально на днях я защитил диссертацию "Асимптомные стенозы и окклюзии внутренних сонных артерий: ультразвуковые и гемодинамические аспекты".
Так вот, основываясь на собственных данных и данных литературы я считаю, что при асимптомных стенозах именно процент стеноза не должен быть критерием отбора на операцию. Я бы выделил несколько критериев отбора больных с высоким риском инсульта, которым проведение активной первичной профилактики инсульта будет наиболее оправдано:
«нестабильные» «мягкие» бляшки 1 и 2 типов
окклюзия ВСА (или сочетание стеноза и окклюзии)
нарушение церебральной гемодинамики
наличие микроэмболических сигналов при ТКД-мониторинге
изменения интракраниальных отделов ВСА и артерий основания мозга
наличие «немых» инфарктов в головном мозге
нарастание степени стеноза при проведении дуплекса в динамике

[Nevrolog]

Сообщение от Mikhail

Направляю в НИИ СП. Пока все проопреированные были довольны, но число их не слишком велико.
Выявляемость стенозов на первичном уровне крайне низкая. Терапевты и неврологи шею не аускультируют, направляют на слепой допплер всех подряд (в родной больнице вот пытаюсь отучить врачей от РЭГа - и то не очень успешно ). Соответсвенно выявляются только большие стенозы, и то, если датчиком врач попадет в точку...

Насчет стентирования - была вроде группа в Склифе, но, говорят в полном составе свинтила в США.

Уважаемый Михаил!
А что же ты про нас забыл упоминая о клиниках, где проводят стентирование...

P.s. Кстати, тут зашел вопрос о цене стента с защитой, насколько мне известно, цена начинается от 80 тыс. рублей...

[Nevrolog]

Кстати, а еще ведь забыли о операции ЭИКМА при тандемных стенозах и закупорках каротид. Тут тоже много вопросов возникает.

[alex_md]

В настоящий момент стентирование не может быть рекомендовано в качестве интервенции выбора для пациентов с приемлемым периоперативным риском 1-3%.
Как правильно заметил уважаемый Surgeon, риск инсульта инфаркта и смерти примерно 8% в течение 30 дней и это в руках экспертов. В относительно недавнем (но еще не опубликованном) исследовании ARCHeR использовался девайс Guidant ACCULINK™ Carotid Stent System с, или без системы сбора тромбов ACCUNET™ Embolic Protection System. При этом результаты были сравнимы с результатами эндартеректомии.

Что касается определения риска, то тут достаточно данных для весьма достоверной оценки.

Грубо "rule of thumb"
1. инсульт и гемодинамически значимый стеноз - риск 30%, с эндартеректомией 10%
2. нет инсульта и гемодинамически значимый стеноз - риск 10% с операцией 5%.

Оставшиеся серые зоны
1. инсульта нет, стеноз 50-69%
2. показания для операции есть, но высок кардиоваскулярный риск (например, пациент идет только 3 минуты на Брюсе).

В обоих случаях я если и рекомендую операцию, то только в большом центральном госпитале (MGH, Mayo, CC, MMC).

Что касается стентирования, то при наличии диабета я бы его не рекомендовал вообще, ни в сердце, ни в каротидах. Диабетики просто не очень хорошо идут на любых видах стентов (исходя из подгрупного анализа стентовых трайлов).

"Магия статинов" не очень хорошо действует на инсульты. По результатам метанализа статиновых трайлов не более, чем на 10%.

[Surgeon]

Сообщение от Nevrolog

окклюзия ВСА (или сочетание стеноза и окклюзии)

Уважаемый Невролог,

Всё остальное, вполне приемлимо, но я не слышал ни об одном хирурге здесь, кто оперировал бы окклюзии ВСА. Это бессмысленно, т.к. организованный тромб распространяется как минимум до первой бифуркации ВСА (т.к. ВСА не имеет внечерепных ветвей, то это уже очень высоко), до глазничной артерии, а иногда и до средней мозговой. Туда забираться я бы уж точно не рекомендовал. (см. любой учебник по сосудистой хирургии).

Но дело даже не в этом. Если при окклюзии нет симптомов, это говорит о коррегированном состоянии (снабжение из 3 остальных магистралей достаточно), то зачем, вообще, подвергать больного риску?

[Surgeon]

Сообщение от Nevrolog

Кстати, а еще ведь забыли о операции ЭИКМА при тандемных стенозах и закупорках каротид.

Что это за операция?

[Surgeon]

Сообщение от Nevrolog

Согласно доступной мне литературе, несмотря на все преимущества стентирования в настоящее время не показано существенных различий в эффективности этого метода лечения в сравнении с эндартерэктомией.

Уважаемый Невролог,

Вы меня неправильно поняли. Я говорил лишь о том, что несмотря на преимущества СЕ перед стентированием, они реализуются только в случае, если операция выполняется хирургом, который знает как её делать. В противном случае, пусть уж лучше стентируют.

Последние данные (2004):
- Инсульты в течение 30 дней после операции (1) - 3.4%, после стентпрования (2) - 16%

- Развитие рестеноза в зоне операции: (1) - 0%, (2) - 24%

- Отсутствие инсультов 6 месяцев - 1 год - 2 года - 3 года:
(1) 97% - 97% - 94% - 82%
(2) 79% - 79% - 79% - 79%

Думайте сами, решайте сами...