#1
|
||||
|
||||
Ïîìîãèòå ïî ïàöèåíòó.
Ïàöèåíò, 25 ëåò, íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â íàðêîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ïî ïîâîäó íàðê. çàâèñèìîñòè.
ß - âðà÷-êîíñóëüòàíò. Ïîñòîÿííî ïðîæèâàåò â ÑØÀ ñ 3-õ ëåò, ðóññêèé, íå ðàáîòàåò. Äëèòåëüíîå âîðåìÿ óïîòðåáëÿåò íàðêîòèêè ðàçíûõ ãðóïï. Îêîëî 3-4 ëåò ËÑÄ, â ïîñëåäíåå âðåìÿ ãåðîèí â/â. Ïîñëåäíèé ïðèåì íàðêîòèêîâ 19 ìàÿ. Àíàìíåç äîñòîâåðíî è ïîäðîáíî ñîáðàòü ñëîæíî, ïàöèåíò íåîõîòíî îòâå÷àåò íà âîïðîñû, íà ïîëîâèíó âîïðîñîâ îòâåàò "íå ïîìíþ" è ò.ï. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: îñåíüþ 2010 ã âíåçàïíî (ñî ñëîâ) çàáîëåëà ñïèíà â ãðóäíîé ÷àñòè, íè ñ ÷åì ýòî íå ñâÿçûâàåò.  ÑÙÀ ïðîõîäèë îáñëåäîâàíèå, ðåçóëüòàòû è äèàãíîçû íå ïîìíèò, ïðèíèìàë ïî ðåïòàì vicodin è percocet. Ñî ñëîâ èíîãäà ñïèíà áîëåëà ñèëüíî, ÷òî íå ìîã õîäèòü, ïîòîì ïåðåñòàâàëà áîëåòü, ñòàöèîíàðíî íå ëå÷èëñÿ, ëåæàë äîìà. 10 ìàÿ â Ìîñêâå ïî ñîáñòâåííîé èííèöèàòèâå ïðîøëè ÌÐÒ ãîëîâû è ïîçâîíî÷íèêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â êëèíèêå ïîëó÷àåò ðèñïîëåïò, ëèðèêó, íåóëåïòèë, àìèòðèïòèëèí. ÌÎé îñìîòð ñîîòâåòñòâåííî íà ôîíå ýòîé òåðàïèè. ÍÀ ìîìåíò îñìîòðà æàëîáû íà áîëè â ñïèíå íå ïðåäúÿâëÿåò.  ñîçíàíèè, ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò. Çðåíèå, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Ãëàçíûå ùåëè Ä=Ñ. Çðà÷êè ðàâíûå, ôîòîðåàêöèÿ ñîõðàíåíà. Äâèæåíèÿ ãë. ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå, ñëàáîñòü êîíâåðãåíöèè. ×óâñâèòåëüíîñòü íà ëèöå íå èçìåíåíà. Ëèöî ñèììåòðè÷íî. Ñëàáàÿ äåâèàöèÿ ÿçûêà âïðàâî. Áóëüáàðíûõ íàðóøåíèé íåò. Ïàðåçîâ íåò. Ìûøåò÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê æèâûå, ñèììåòðè÷íûå, êîëåííûå, àõèëëîâû, ïîäîøâåííûå æèâûå ñèììåòðè÷íûå. Áðþøíûå ðåôëåêñû âÿëûå. Ïðè èññëåäîâàíèè ÷óâñâòèòåëüíîñòè íàðóøåíèé ïî ãåìèòèïó è ïåðèôèåðè÷åñêîìó íåò, ñî ñëîâ âðîäå êàê åñòü ãèïåñòåçèÿ ïî êîðåøêîâîìó òèïó íà óðîâíå Ò5-Ò7. Íî ÿ â ýòîì íå óâåðåíà. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ íåò.  àíàëèçàõ ïèøó òîëüêî îòêëîíåíèÿ: Ãåìîãëîáèí 106, ýðèòðîöèòû 3,96. Ëåéêîöèòû íîðìà. ÑÎÝ íå áðàëè, áóäåò! Ìî÷à - íîðìà. Áèîõèìèÿ: îáùèé áåëîê, ÀËÒ, ÀÑÒ, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí - íîðìà. ÐÂ, ÂÈ×, ãåïàòèò - îòðèöàòåëüíî. Ïóíêöèþ íå äåëàëè. Áîëüøå íè÷åãî íå áðàëè. ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. ÌÐÒ ïîçâîíî÷íèêà (íà òîìîãðàôå 1 òåñëà) ñïîíäèëîäèñöèò íà óðîâíå Ò5-Ò7. ÑÍèìêè âûêëàäûâàþ. Çàðàíåå ïðîøó ïðîùåíèÿ çà êà÷åñòâî... íà àçäíåì ôîíå ìîãóò áûòü âñÿêèå àðòåôàêòû Åñëè îíè ìåøàþò, òî ÿ ïåðåôîòîãðàôèðóþ. ×òîáû ìàêñèìàëüíî óâåëè÷èòü ðèñóíîê íóæíî íà íåãî íàæàòü, ïîää íèì áóäåò íàäïèñòü "ïîëíûé ðàçìåð". Æàòü òóäà. Ñîáñòâåííî âîïðîñ î äàëüíåéøåé òàêòèêå: â ïîíåäåëüíèê ïîåäóò íà êîíñóëüòàöèþ ê íåéðîõèðóðãó. Ññûëêà íà àëüáîì: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Çàðàíåå ñïàñèáî! |
#2
|
||||
|
||||
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#3
|
|||
|
|||
Òàêòèêà äèàãíîñòèêè - óòî÷íèòü ýòèîëîãèþ ñïîíäèëèòà (ïðèíöèïèàëüíî - íåñïåöèôè÷åñêèé èëè òóáåðêóë¸çíûé) ñ ïðèâëå÷åíèåì, ò.î., ôòèçèîîñòåîëîãà.
ËÏ ïðè íàãíîèòåëüíûõ ïðîöåññàõ â ïîçâîíî÷íèêå â îáëàñòè ïóíêöèè ïðîòèâîïîêàçàíà, íî â äàííîì ñëó÷àå ïîðàæ¸í ãðóäíîé îòäåë - äóìàþ, ÷òî ËÏ âîçìîæíà (ñ ïîñåâîì íà ôëîðó). |
#4
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Íå ìîæåò ëè òóò áûòü îïóõîëåâîé ýòèîëîãèè? Íàäî ëè íà÷èíàòü àíòèáèîòèêîòåðàïèþ? åñëè íàäî - ÷åì, êàê äëèòåëüíî è êàê îöåíèâàòü ýôôåêòèâíîñòü? Òî÷íî ëè ËÏ ïîêàæåò âîçáóäèòåëÿ... |
#5
|
||||
|
||||
- Ïîõîæå íà äèñöèò òóáåðêóë¸çíîé åòèîëîãèè - ñóäÿ ïî ïàðàâåðòåáðàëüíîìó âîñïàëèòåëüíîìó óòîëøåíèþ.
- Ëó÷øå áàêàíàëèç êðîâè, ÷åì ËÏ; íàèáîëåå èíôîðìàòèâíà ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ ïóíêöèÿ ñ öèòîëîãèåé, ïîñåâîì, ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ. - Ñäåëàëè ëè ñíèìîê ãð. êëåòêè? |
#6
|
|||
|
|||
Ìîæíî ôòèçèàòðà ëþáîãî, íî ëó÷øå - ñïåöèàëèçèðóþùåãîñÿ íà êîñòíîì/âíåë¸ãî÷íîì òóáåðêóë¸çå.
Íåïîíÿòíî, ïî÷åìó áàêàíàëèç êðîâè ëó÷øå, ÷åì àíàëèç ËÏ. Äðóãîå äåëî, ÷òî ìîæíî îáñóæäàòü ðàçëè÷íûå âèäû ýòèõ "àíàëèçîâ". |
#7
|
||||
|
||||
Î÷åíü ïîõîæå íà òóáåðêóëåçíûé ñïîíäèëèò, íî âûëîæèòå ðåíòãåíîãðàììû, è ïî âîçìîæíîñòè - äèñê ñ ÌÐÒ.
Òàêæå íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ áðóöåëëåçîì (ìåíåå âåðîÿòíî). |
|
#8
|
||||
|
||||
Ê ñîæàëåíèþ ðåíòãåí íèêàêîé íå äåëàëè.
ÌÐÒ ñ äèñêîì òîæå íåò Çàâòðà ïîñòàðàþñü äîíåñòè âñå ðåêîìåíäàöèè äî çàâ. îòäåëåíèÿ. Ïîêà íåÿñíî, ÷òî óäàñòñÿ ñäåëàòü, ó÷èòûâàÿ íàñòðîé ïàöèåíòà è íåîáõîäèìîñòü ïîåçäîê â Ìîñêâó íà êîíñóëüòàöèè èç áëèæíåãî ïîäìîñêîâüÿ |
#9
|
||||
|
||||
"Íåïîíÿòíî, ïî÷åìó áàêàíàëèç êðîâè ëó÷øå, ÷åì àíàëèç ËÏ."
ËÏ ïðè äàííîé ïàòîëîãèè íå ïðîâîäèòñÿ (íå ïðîâîäèëàñü, ïðîâîäèòüñÿ íå áóäåò!!!). |
#10
|
|||
|
|||
Ó ìåíÿ áûëà ïàöèåíòêà ñ òóáåðêóëåçíûì äèñöèòîì (òîæå ñîâåòîâàëñÿ íà ôîðóìå).
ß å¸ íàïðàâèë â ÍÈÈ Òóáåðêóëåçà, â îòäåëåíèå êîñòíîãî òóáåðêóëåçà, îíè òàì çàíèìàþòñÿ ýòèì âîïðîñîì. |
#11
|
|||
|
|||
Íåéðîõèðóðãè÷åñêèé âçãëÿä íà ïðîáëåìó:
Ìîëîäîé ïàöèåíò, äëèòåëüíîå âðåìÿ óïîòðåáëÿâøèé íàðêîòèêè â/â, ñ íåèçâåñòíûì àíàìíåçîì ïî êîíòàêòó ñ tbc, èñïûòûâàþùèé â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 9-11 ìåñÿöåâ ñèëüíûå áîëè â â ñïèíå, ñ äåñòðóêòèâíûì ïîðàæåíèåì 5-7 ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ è äèñêîâ ìåæäó íèìè, îòñóòñòâèåì ñèñòåìíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè è ãðóáîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Íåñïåöèôè÷åñêèé îñòåîìèåëèò (ñïîíäèëîäèñöèò) 5-7 ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ. Çà: â/â íàðêîòèêè, âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ, ïîðàæåíèå âåðõíåãðóäíûõ ïîçâîíêîâ (à íå ãðóäî-ïîÿñíè÷íîãî ïåðåõîäà), íåáîëüøîé ðàçìåð íàòå÷íèêà, îòñóòâèå ãðóáîãî êèôîçà, åäèíè÷íûé î÷àã, îòñóòñòâèå â àíàìíåçå ëåãî÷íîãî tbc.  ïëàíå äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ: ÐÎÃÊ (ïðè íåîáõîäèìîñòè äîïîëíåíà ÊÒ ãðóäíîé êëåòêè), ðåàêöèÿ Ìàíòó èëè Ïèðêå, ÊÒ 5-7 ïîçâîíêîâ, ïðè âîçìîæíîñòè ñ ÊÒ-êîíòðîëèðóìîé áèîïñèåé î÷àãà, ïîñåâîì è ìèêðîñêîïèåé, ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ â à/á. Ïîñëå èäåíòèôèêàöèè âîçáóäèòåëÿ (÷àùå âñåãî çîë.ñòô.) - äëèòåëüíàÿ à/á òåðàïèÿ 4-6 íåäåëü â/â + 4-6 íåäåëü ð/î. Êîíòðîëü ëå÷åíèÿ - ÌÐÒ ÷åðåç 3 ìåñÿöà. Ïðè âûÿâëåíèè tbc. – ñïåöèôè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Ïðè ïîÿâëåíèè íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ( â îáîèõ ñëó÷àÿõ)– îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. |
#12
|
||||
|
||||
Âçãëÿä ôòèçèàòðà - êîëëåãè, íó äàâàéòå íå áóäåì óïîäîáëÿòüñÿ è ïîëüçîâàòüñÿ ñëîâîì èç òðåõ áóêâ. Äèàãíîç âñå-òàêè íå èç òðåõ áóêâ, à òóáåðêóëåç ñ ëîêàëèçàöèåé.
Íåò ñåé÷àñ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ òóáåðêóëåçà ïîçâîíî÷íèêà. Òîëüêî õèðóðãè÷åñêîå. Ïðîáà Ìàíòó èëè Ïèðêå (ïî÷åìó ÈËÈ? ýòî ñîâåðøåííî ðàçíûå ïðîáû, è êòî ñåé÷àñ Ïèðêå ñòàâèò âçðîñëûì?) - ÷òî îíà äàñò? Íó èíôèöèðîâàí, íó äàëüøå ÷òî, ìû âñå èíôèöèðîâàíû. Ìèõàèë Âëàäèìèðîâè÷ âûøå äàë ðàçóìíóþ ðåêîìåíäàöèþ - íàïðàâèòü ïàöèåíòà â ÍÈÈ òóáåðêóëåçà, ãäå åñòü ôòèçèîîñòåîëîã, êîíñóëüòàöèÿ êîòîðîãî áîëüíîìó áåçóñëîâíî ïîêàçàíà. |
#13
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Bakhsh A. Medical management of spinal tuberculosis. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jul 15;35(16):E787-91. Conclusion. Uncomplicated spinal tuberculosis is a medical problem. The study shows that surgical intervention is not always necessary.  ýòîì æå æóðíàëå åùå îêîëî 10 ñòàòåé 2001-2009 ãã. ñ àíàëîãè÷íûìè âûâîäàìè. Jain AK. Tuberculosis of the spine: a fresh look at an old disease. J Bone Joint Surg Br. 2010 Jul;92(7):905-13. "Òuberculosis of the spine is a medical disease which is not primarily treated surgically, but operation is required to prevent and treat the complications. Panvertebral lesions, therapeutically refractory disease, severe kyphosis, a developing neurological deficit, lack of improvement or deterioration are indications for surgery. " Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ÿ çíàþ ãîðäîñòü îòå÷åñòâåííûõ ôòèçèàòðîâ è èõ áîðüáó çà êàæäûé ÏÎËÍÎÑÒÜÞ èçëå÷åííûé ñëó÷àé òóáåðêóëåçà, íàïðèìåð, ðåçåêöèÿ äîëè ëåãêîãî ñ ìåòàòóáåðêóëåçíûìè èçìåíåíèÿìè. Öèòàòà:
. Öèòàòà:
|
#14
|
||||
|
||||
Çàâåðøåíèå èñòîðèè:
Ïî ïàöèåíòó: ÑÎÝ 11 ìì/÷, íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøåí Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê. ÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè áåç ïàòîëîãèè. Áàê àí. êðîâè íèêîãî íå âûñåÿë. Àíòèòåëà ê òóáåðêóëåçó (ïî-ìîåìó ìåòîäîì ÏÖÐ) îòðèöàòåëüíî. Ê ñîæàëåíèþ ÊÒ ñíèìêè ïîçâîíî÷íèêà âûëîæèòü íåò âîçìîæíîñòè. Îò íàñ ïàöèåíò óøåë. |
#15
|
|||
|
|||
Íå áóäó ñïîðèòü, âûÿñíèòü ïðè÷èíó äèñöèòà íåîáõîäèìî, à òî÷íåå èñêëþ÷èòü èíôåêöèîííóþ ýòèîëîãèþ.  ìîåé ïðàêòèêå ÷àñòî âñòðå÷àëèñü íàðêîìàíû ñ òðàíçèòîðíûìè áîëåâûìè ñèíäðîìàìè ñàìîé ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, âîçìîæíî ýòî îáóñëîâëåíî íàðóøåíèåì àíòèíîöèöåïòèâíîé ñèñòåìû?
|