#1
|
|||
|
|||
Фибрилляция-трепетание предсердий
Уважаемые кардиологи,
помогите, пожалуйста определиться с дальнейшей тактикой. Обещала помочь с получением профессиональных мнений Женщина 63 года, медсестра, с 2005 года пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизмы купировались приемом аллапинина. В конце марта 2011 года в связи с жалобами на выраженную слабость выполнено ЭКГ, где зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ). Пробовали купировать кордароном в/в № 3 без эффекта. Был назначен конкор 5 мг, варфарин. На фоне приема варфарина макрогематурия. В стационаре по описанию ЭКГ - субтотальная преходящая АВ-блокада.Консультирована кардиохирургом, рекомендована постановка ЭКС. ЭКГ от 28.04 (амбулаторно) :[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ЭХО-КГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В наст. время диагноз звучит следующим образом: ИБС.Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ 2 ст, риск ССО 3 Фибрилляция предсердий, постоянная форма.Субтотальная АВ-блокада (возможно медикаментозного генеза) ПРинимает:Зилт 75 мг, Лориста 0, Тенокс 5, Эгилок 25 мг, Липримар 10 мг, кардиомагнил. Вопросы следующие: стоит ли пробовать восстановить ритм и насколько необходима постановка ЭКС? Есть еще результаты мониторинга ЭКГ( если они нужны, то выложу) Заранее спасибо. И извините за большое количество букв С уважением, Александра. |
#2
|
|||
|
|||
Для ответа на вопрос, нужен ли ЭКС, данные холтеровского мониторирования будут принципиальными. Плюс информация о наличии (пред)обморочных состояний или других симптомов, которые могут указывать на преходящую недостаточность мозгового кровообращения.
|
#3
|
|||
|
|||
Спасибо, Антон Владимирович, за ответ
Результаты мониторирования ЭКГ: 1) от 22.04.2011 ( в стационаре) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2) от 3.05.2011 ( на фоне отмены бета-блокаторов) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Обморочных состояний точно не отмечает, про предобморочные вроде тоже не упоминает, но я прицельно не спрашивала (спрошу). Отмечает очень сильную слабость, что и заставило обратиться к врачу. Еще раз спасибо. |
#4
|
||||
|
||||
этот страшный зверь "ИБС. АКС"
странно, при диагнозе субтотальной блокады ей назначили эгилок???? |
#5
|
||||
|
||||
Возможно скажу глупость.
На приведенных ЭКГ волны f достаточно крупные, можно было бы попробывать исключить ТП чреспищеводным датчиком. Тогда рассмотретьвопрос об инвазивном лечении. Конечно это не восстановит функции АВ-узла, но избавит пациента от тахисистолии, а таже, вероятно, от необходимости приема антикоагулянтов. Но можно пойти простым путем контроля ЧСС, под прикрытием VVI. |
#6
|
|||
|
|||
С бета-блокерами макс. пауза 2,5 с (что тоже не критично), без бета-блокеров - 2,2 с. Частота соответствует нынешним критериям "нестрогого урежения". Обмороков нет. Показаний к установке ЭКС не просматривается.
|
#7
|
|||
|
|||
Цитата:
Антон Владимирович, спасибо за ответ. То есть , вероятнее всего, стоит оставлять постоянную форму с контролем частоты? Вопрос о восстановлении уже не актуален? А насколько я понимаю прием антикоагулянтов тоже должен быть постоянным? |
|
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
Надо ли учитывать суточный характер аритмии и пытаться регулировать дозу на препаратах относительно короткого действия (Эгилок)? |
#9
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Метопролола тартрат (т.е. эгилок) опять же формально говоря вообще малоизученная молекула, которая не является полным аналогом сукцината (т.е. беталока), который фигурирует во всех исследованиях. Цитата:
|
#10
|
|||
|
|||
Прошу прощения, пропустил одно Ваше сообщение
Цитата:
Цитата:
|
#11
|
||||
|
||||
Уважаемая Sandra25, несколько вопросов, если позволите.
-Были ли обследования направленные на выявление причины AF, в частности внесердечной? -Какие интервалы были между пароксизмами мерцания с 2005 г. вплоть до последнего эпизода? -Что такое "купировать кордароном в/в № 3"? -Что такое "субтотальная АВ блокада"? Преходящий Фредерик? Уточните пожалуйста. |
#12
|
|||
|
|||
позволю себе кратко резюмировать то что имеем:
женщина с ЛП 4,3 см, пароксизмальной формой ФП, с максимальными паузами до 2,5 сек, без обмороков и документированных блокад высоких градаций. я бы исключил всякие иные причины (ТТГ). выяснил на каком МНО была гематурия. подумал бы о том что бы разочек восстановить ритм, и при дальнейшем его срыве перешел бы на контроль ритма. по имеющимся данным за ИВР думать не стал бы. upd: все выше сказанное не значит, что я бы не стал подбирать антиаритмическую терапию направленную на удержание ритма, при условии его благополучного восстановления. |
#13
|
|||
|
|||
Антон Владимирович, спасибо за ответ.
Уважаемый dmblock, спасибо за внимание к теме. -Патология щит. железы и другие эндокринные проблемы исключены. -Пароксизмы были не частые, в среднем 3-4 раза в год. Купировала самостоятельно приемом аллапинина. В течение последнего года частота пароксизмов значительно возрасла (частоту четко отметить не может). И если предыдущием пароксизмы клинически проявлялись ощущением неритмичного сердцебиения, то последний пароксизм без клин. проявлений (только слабость). - После регестрации пароксизма в течение 3 дней в/в введение кордарона 300мг. -По поводу субтотальной блокады дополнительной информации предоставить не могу. Впервые этот диагноз звучит в выписке из стационара, ЭКГ не прилагаются. ЭКГ которые выполнялись до стац.лечения и после прилагаются в первом сообщении. Спасибо. |
#14
|
||||
|
||||
я бы придерживалась тактики rate control. если бы решался вопрос о восстановлении ритма - то только после чп эхокг (учитывая, что антикоагулянты пациекнтка не принимает - риск нормализационной тромбоэмболии).
показаний к постановке экс, мне кажется нет, паузы, как тут было замечено, не критичны и в частности все ночью. |
#15
|
|||
|
|||
Уважаемые кардиологи, спасибо большое за ваши мнения!
|