ХГС, прокомментируйте иммунный статус

[WiNNER]

Кратко:
Мне самому 31, гепатиту C лет 15-30. Генотип 1b.
С июня 2003 по сентябрь 2004 проходил курс противовирусной терапии,
Биохимия на начало терапии:
T-BIL - 46.3 (0 - 18.8 )
D-BIL - 14.4 (0.1 - 5.1)
ALT - 80 (0 - 41)
AST - 38.5 (0 - 42)
GGT - 41 (11 - 49)
Fe - 27.1 (8.1 - 28.6)
Вир. нагрузка 4+ (1:1000)
Первые 6 месяцев лечился реафероном по 5млн.МЕ еж. + рибамидил 1000мг.
Через 2,5 месяца от начала терапии ПЦР 1+ (1:1)
T-BIL - 21.1
D-BIL - 7.7
ALT - 38
AST - 37.1
GGT - 25

К 6-му месяцу ПЦР 3+ (1:100)
TP - 70.9
ALB - 44
ALB/G - 1.6
T-BIL - 32.2
D-BIL - 11.8
ALT - 76
AST - 42.6
ALP - 136.6
GGT - 18

Попытались увеличить дозу Реаферона до 10 млн. МЕ в день (5млн. через каждые 12 часов), через 2 недели:
TP - 70.2
ALT - 54
AST - 33.8
ALP - 131
GGT - 16

Затем решили попробовать пегинтрон, 80мкг. на 64 кг веса.
через 2 недели:
ALT - 45
AST - 34

ещё через 2 недели:
ALT - 54
AST - 36
ПЦР 3+ (1:100)

Возвращаюсь к 10 млн.МЕ реаферона:
Через месяц:
TP - 71.6
ALB - 44
ALB/G - 1.6
T-BIL - 24.2
D-BIL - 9.4
ALT - 20
AST - 24
ALP - 192
GGT - 17
FE - 18.1
ПЦР (1+) 1:1

В такой дозе продолжали ещё 3 месяца:
ПЦР 2+ (1:10)
ALT - 33
AST - 36
Пробуем ронколейкин 500 тыс.МЕ подкожно, 2 раза в неделю, совместно с реафероном по 5 млн.МЕ еж. + рибамидил.

Результаты иммунного статуса после 12 недель комбинирования ИФН терапии с ронколейкином:
Клеточный иммунитет:
Лейкоциты - 4,5 (4-9)
Нейтрофилы (%) - 75 (48-72)
Лимфоциты (%) - 22 (22-32)
Т-лимфоциты (CD3) (кл/мкл) - 821 (573-1127)
Т-лимфоциты (%) - 83 (54-64)
Т-хелперы (CD4) (%) - 52 (33-45)
Т-хелперы (кл/мкл) - 514 (364-746)
Т-цитотоксические лимфоциты (CD8) (%) - 40 (19-28 )
Т-цитотоксические лимфоциты (кл/мкл) - 396 (269-443)
NK-клетки (CD16) (%) - 25 (10-20)
NK-клетки (кл/мкл) - 247 (120-318)
В-лимфоциты (CD20) (кл/мкл) - 148 (91-217)
В-лимфоциты (%) - 15 (10-16)
Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 - 1,2 (1,5-2,2)

Фагоцитоз:
Латекс-тест (%) - 61 (40-50)
Спонтанный HCT-тест (%) - 18 (5-15)
Индуцированный HCT-тест (%) - 33 (20-40)
Коэфффициент активации - 1,8 (2-4)

Иммуноголобулины:
Ig A (г/л) - 1,64 (1,8-2,5)
Ig M (г/л) - 1,32 (1,1-2,1)
Ig G (г/л) - 8,63 (10-14)

Циркулирующие иммунные комплексы:
Большие - 19 (20-35)
Средние - 46 (36-55)
Малые - 59 (56-140)
Сумма - 124 (112-230)

Через месяц терапия была остановлена в связи с увеличившейся вирусной нагрузкой до 5+ (1:10000).

Иммунный статус спустя 6 месяцев после окончания терапии:

Лейкоциты - 4,6 (4-9)
Нейтрофилы (%) - 65 (48-72)
Лимфоциты (%) - 32 (22-32)
Т-лимфоциты (CD3) (кл/мкл) - 902 (573-1127)
Т-лимфоциты (%) - 61 (54-64)
Т-хелперы (CD4) (%) - 28 (33-45)
Т-хелперы (кл/мкл) - 414 (364-746)
Т-цитотоксические лимфоциты (CD8) (%) - 35 (19-28 )
Т-цитотоксические лимфоциты (кл/мкл) - 518 (269-443)
NK-клетки (CD16) (%) - 13 (10-20)
NK-клетки (кл/мкл) - 192 (120-318)
В-лимфоциты (CD20) (кл/мкл) - 133 (91-217)
В-лимфоциты (%) - 9 (10-16)
Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 - 0,7 (1,5-2,2)

Планируется второй курс терапии.
Как поднять индекс CD4/CD8 ? Повлияет ли это на ответ?

[WiNNER]

Ну что, иммунологов на форуме нет

[YuriTop]

Уважаемый Winner вы написали мне, что читали мой посты про гепатит. В таком случае вы (надеюсь) меня поймете.
Я внимательно изучил Ваш пост и данные лабораторного контроля поэтому начну с комментариев.
Во первых в лечении вирусного гепатита С существуют четкие стандарты и рекомендации, которых придерживаются специалисты во всем мире. Т.е. Консенсус- именно он определяет как долго и чем лечить и когда прекращать терапию.
Итак начав со стартовых показателей АСТ, АЛТ и ГГТП Вам начали терапию комбинацией интерферона и рибавирина. (Кстати, вы ничего не написали про биопсию печени, а при таком сроке заболевания она очень нужна для прогноза лечения)
Через 6 мес контроль и неплохие результаты, уменьшение вир. нагрузки и нормализация биохимических показателей. Затем небольшой скачок трансаминаз и вир. нагрузки. И что? Далее все (на мой взгляд) пошло вразрез с принятыми нормами терапии.
Ну и продолжали бы далее ту же дозу, ничего бы не случилось. (Вирусная нагрузка в ходе терапии меняется по синусоиде, есть даже термин такой "циолитический криз", когда временно результаты терапии ухудшаются.)
И далее начинается свистопляска (по иному я сказать не могу). Где это видано менять каждые две недели препарат. Не насморк же доктор лечит. Вообще при терапии циокинами особое значение имеет фактор времени, а не доза. Т.е. интерфероны при гепатите С нельзя менять через каждые две недели.

Насчет иммунограммы. Ронколейкин, как цитокин отвечающий за усиление пролиферации Т-лимфоцитов и преимущественно Тн-1 тип ответа естественно увеличил пул цитотоксических клеток, а на этом фоне, конечно изменился иммунорегуляторный индекс. Это следствие терапии Ронколейкином. Так что ничего делать не надо.

Через месяц терапия была остановлена в связи с увеличившейся вирусной нагрузкой до 5+ (1:10000).

Тут есть нюанс. Вам перестимулировали Т-клеточное звено иммунитета и естественно цитотоксичность лимфоцитов, а на этом фоне из разрушенных клеток появились РНК гепатита С.

Как мне не горько это писать, но терапия гепатита С проведена не профессионально. Вобщем пробовали все что знали.

[WiNNER]

Спасибо за информацию!
Терапия продолжалась 16 месяцев, доза альфа-интерферона была тоже значительно выше общепринятых стандартов. Биопсию я делал через год от начала лечения. Индекс по кноделю 3-1-3-1. Несмотря на относительно хорошие результаты биопсии билирубин упорно не входит в норму (повышены обе фракции, хотя они снизились почти в 2 раза по сравнению с первоначальным уровнем), общий белок гуляет около нижней границы нормы, что собственно выглядит достаточно подозрительно
Как я понимаю 6 месяцев это вполне нормальный перерыв для того, чтобы начать второй курс.
Я бы с удовольствием подъехал к Вам на очную консультацию, но нахожусь в Москве
Не могу утверждать, что у нас нет грамотных специалистов, но кроме импортных интерферонов с рибавиринами мне ничего не предлагали. Ронколейкин я себе назначил сам
Как раз после него трансаминазы перестали сильно вырываться за границы нормы. После отмены интерферона АЛТ держится в районе 45-50.
Что Вы можете порекомендовать в моем случае помимо базовых препаратов интерферона и рибавирина? Имеет ли смысл перед терапией ещё поколоть ронколейкин или другие модуляторы? Есть ли смысл начинать терапию с высоких доз интерферона с постепенным снижением? Увеличивает ли вероятность ответа амантадин в качестве третьего компонента?

С уважением, Виктор

[WiNNER]

А вот результаты после полиоксидония 6мг х 10:

Лейкоциты - 5,25 (4-9)
Нейтрофилы (%) - 67 (48-72)
Лимфоциты (%) - 31 (22-32)
Т-лимфоциты (CD3) (кл/мкл) - 1008 (573-1127)
Т-лимфоциты (%) - 62 (54-64)
Т-хелперы (CD4) (%) - 42 (33-45)
Т-хелперы (кл/мкл) - 683 (364-746)
Т-цитотоксические лимфоциты (CD8) (%) - 20 (19-28 )
Т-цитотоксические лимфоциты (кл/мкл) - 325 (269-443)
NK-клетки (CD16) (%) - 12 (10-20)
NK-клетки (кл/мкл) - 195 (120-318)
В-лимфоциты (CD20) (кл/мкл) - 130 (91-217)
В-лимфоциты (%) - 8 (10-16)
Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 - 2,1 (1,5-2,2)

[YuriTop]

Для купирования холестаза и гипербилирубинемии я своим пациентам рекомендую Урсосан длительным курсом.
В литературе есть данные об эффекте амантадина в терапиии HCV. Как правило это третий препарат в схеме РБВ+ИФН. Но следует заметить, что при приеме амантадина отмечаются вырваженные побочные эффекты (например диспепсические симптомы). Есть отечественные работы по использованию препарата (ПК-МЕрц т.е. амантадин в терапии HCV).
В Вашем случае по результатам биопсии можно дать хороший прогноз.

[WiNNER]

Спустя 2 месяца после полиоксидония получилась такая картина:

Лейкоциты - 4,0 (4-9)
Нейтрофилы (%) - 53 (48-72)
Лимфоциты (%) - 47 (22-32)
Лимфоциты (кл/мкл) - 1880 (1200-3000)
Т-лимфоциты (CD3) (кл/мкл) - 1165 (573-1127)
Т-лимфоциты (%) - 62 (54-64)
Т-хелперы (CD4) (%) - 21 (33-45)
Т-хелперы (кл/мкл) - 394 (364-746)
Т-цитотоксические лимфоциты (CD8) (%) - 52 (19-28 )
Т-цитотоксические лимфоциты (кл/мкл) - 977 (269-443)
NK-клетки (CD16) (%) - 23 (10-20)
NK-клетки (кл/мкл) - 432 (120-318)
В-лимфоциты (CD20) (кл/мкл) - 244 (91-217)
В-лимфоциты (%) - 13 (10-16)
Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 - 0,4 (1,5-2,2)

Хотел начать второй курс ИФН-терапии, но смущает ИРИ.
Что посоветуете в данной ситуации?

С уважением, Виктор.

[WiNNER]

Да, при этом:
ALT- 53
AST - 35
T-BIL - 34 (0-18.8)
D-BIL - 10 (0-5.1)
ЩФ и ГГТП в середине нормы.
Титры вируса 1:10 000 (15-30 млн. копий)

[YuriTop]

Здесь в иммунограмме индекс иммунной регуляции естествнно изменен за счет увеличенного содержания клеток с экспрессией CD8. Не недо на этом акцентрировать внимание.
Трансаминазы у Вас нормальные.
А вот прямой билирубин высоковат и уровень вирусной нагрузки.
Вам назначал Ваш врач препараты типа Урсосана?

[WiNNER]

Единственно чем удается снижать билирубин - это гептрал или комбинацией гептрал + урсосан. От одного урсосана эффекта я не заметил. Также он снижался на фоне ИФН-терапии не смотря на рибавириновый гемолиз.
Препараты, содержащие фосфолипиды, типа эссенциале, фосфоглив, а также хофитол повышают общий белок (он у меня колеблется в районе 60-70), но при этом взлетает билирубин.

[WiNNER]

В середине июля начал вторую терапию.
ПЦР до начала терапии 5+ (1:10 000) 15-30 млн. копий.
ALT - 55.
Реаферон + веро-рибавирин 1200 мг.
1-я неделя по 5 млн.МЕ 2 раза в сутки.
2-я неделя по 3 млн.МЕ 2 раза в сутки.
Трансаминазы нормализовались через 2 недели.
3,4 недели по 5 млн. МЕ 1 раз в сутки.

ПЦР через 4 недели - отрицательный.

Второй месяц - Реаферон 5 млн.МЕ через день.

8- недельный ПЦР 2+ (1:10) 15-30 тыс. копий).

Третий месяц:
1-я неделя по 5 млн.МЕ 2 раза в сутки, следующие 3 - по 5млн.МЕ в сутки.

12-недельный ПЦР 1+ (1:1) Слабоположительный.

Иммунные статусы:
За 2 недели до начала ИФН терапии:
CD20 - 244 (91-217)
CD3 - 1165 (573-1127)
CD4 - 394 (364-746)
CD8 - 977 (269-443)
CD16 - 432 (120-318)
CD4/CD8 - 0,4 (1,5-2,2)

Через 2 недели от начала терапии:
CD20 - 82 (91-217)
CD3 - 1115 (573-1127)
CD4 - 508 (364-746)
CD8 - 688 (269-443)
CD16 - 213 (120-318)
CD4/CD8 - 0,7 (1,5-2,2)

Через 6 недель от начала терапии:
CD20 - 117 (91-217)
CD3 - 1073 (573-1127)
CD4 - 455 (364-746)
CD8 - 617 (269-443)
CD16 - 73 (120-318)
CD4/CD8 - 0,7 (1,5-2,2)

Увеличился коэффициент ALB/G с 1,7 до 2,1, снизился общий белок (с 71 до 66).
Параллельно пью гептрал по 800мг и урсосан по 750мг для снижения билирубина.
Несмотря на высокие дозы интероферона ответ снова начинает ускользать. Прошу консультации по иммунокоррекции на фоне интерферонотерапии.

[Irinka]

WiNNER
что ж ты себя так мучаешь?
после стольких терапий, твой организм похоже на интерферон уже не реагирует.

[WiNNER]

Irinka
У Вас есть альтернативные предложения приструнить 1-й генотип

[YuriTop]

Судя по приведенным сообщениям ответ на терапию есть:
ПЦР до начала терапии 5+ (1:10 000) 15-30 млн. копий.
ПЦР через 4 недели - отрицательный.

8- недельный ПЦР 2+ (1:10) 15-30 тыс. копий).

12-недельный ПЦР 1+ (1:1) Слабоположительный.

Отчетливая положительная динамика. Кстати я уже писал в одном из постов, что при гепатите С эффект скорее зависит от времени терапии чем от дозы (есть этому и зарубежные подтверждения) так что в вашем случае, на мой взгляд луше 3 млн. но минимум год.
О том что ответ ускользает говорить после 12 недель рано.

Кстати еще вопрос, вы живете я понял в Москве, а где делаете количественный ПЦР? Объясню почему. один плюс, два плюса и.т.д это очень приблизительный метод оценки вирусной нагрузки.
Сейчас стандарт диагностики это Реал-тайм ПЦР с выдачей результата в конкретных единицах- МЕ/ml или копий/ml.
Самое, на мой взляд, автортетное в этом учреждение это ЦНИИ Эпидемиологии.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[WiNNER]

Спасибо!
Ничего не имею против количественного анализа, но как говорится 100$ то не лишние
Полуколичественный анализ про прейскуранту того же ЦНИИ Эпидемиологии в 7 раз дешевле.
Я конечно понимаю, что этот анализ очень приблизительный, но всё же динамика видна, и к тому же на эффективность терапии абсолютно не влияет.
Насколько я вижу из собственоного опыта высокие дозы интерферона в начале терапии дают хороший результат, но при длительном применении угнетают иммунную систему.
Вы рекомендуете остановиться на дозе 3 млн.МЕ ежедневно?
Имеет ли смысл параллельно колоть иммуномодуляторы, например препараты тимуса?