Вирусная пневмония и ИВЛ

[Gilarov]

Мы, похоже, рано обрадовались. У пациента с пятницы вновь t 39,6, похоже на вентилятор-ассоциированную пневмонию, назначены меронем+зивокс, трахеостома. К сегодняшнему дню сохраняется лихорадка свыше 38. ):

[Tasha_08_75]

Сообщение от Vlad34

А фраза "Consider chest wall compliance when assessing plateau pressure", это расчет комплайнса:
Cst = VT/(Pplat – PEEP)

Отнюдь... Это формула расчёта "общего" комплайанса, а комплайанс грудной клетки расчитывается Ccw=Vt/change Ppl. Для измерения плеврального давления используется пищеводный баллон (честно говоря, лично ни разу не видела), что далеко не везде доступно. Есть так же данные, что изменения центрального венозного давления тоже могут хорошо коррелировать с изменениями плеврального давления. В общем, у большинства пациентов комплайанс грудной клетки никакого особого влияния не оказывает, но у некоторых пациентов это влияние может быть весьма выраженным и пациентам может быть необходимо давление в дыхательных путях гораздо выше того, что считается "безопасным", при этом не будет риска перерастяжения альвеол. Короче, всё это достаточно complicated.

"The chest wall in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome"
Dean R. Hess and Luca M. Bigatello
Current Opinion in Critical Care 2008, 14:94-102

[deep03]

Сообщение от deep03

Краткая хронология (месяц).
Мужчина, в расцвете сил (37 лет). Атлетического сложения без отягощённого анамнеза.
05.10. сего года, перенёс ОРВИ (ГРИПП?), с ознобом и гипертермией до 40С.
Был госпитализирован в ЦРБ (орит) с диагнозом ОДН на фоне двухсторонней пневмонии.
В 1-е сутки ( на фоне нарастающей ДН) переведён на ИВЛ. В течении 3-х суток получал Цафазолин по 1гр/3р/сут. Ванкомицин 1гр/2р/сут.
Все дни нахождения в ЦРБ наблюдалась отрицательная динамика, усугублялась ДН, лейкоцитоз, фебрильная лихорадка.
В выписном эпикризе информации -0. ( ОАК за 2 дня и всё, ни одной КЩС, ни одного описания снимков).
09.10. доставлен в наше отделение. DS Тотальная пневмония неясного генеза.
Проведена реинтубация. Переведён на ИВЛ в режиме IPPV. pO2/FiO2 70.
Взяты материалы для исследований (кровь, бал, мазки). На R- множественные сливные инфильтрации, с обеих сторон. PCT – в норме (как количественный, так и качественный). Лейкоцитоз 20.
DS Тотальная пневмония обоих легких , гнойный трахеобронхит, геморрагический плеврит слева, экссудативный перикардит, ОДН.
Учитывая неэффективность предыдущей терапии карбопенемами и ванкомицином, начато лечение: Меронем по 1гр 3р/сут, Дифлюкан 400мг, Зивокс 600мг 2 /р, Тамифлю 75мг/2р/сут.
По результатам исследований (Гамалеи), вирусная этиология не подтверждена. В материале БАЛ – acibau 4*10в 5. В крови из катетера - acibau.
Проведена коррекция антибактериальной терапии.
Меронем 1гр/3р/сут, Зивокс 600мг/2р/сут, Таваник 500мг/2р/сут, Кансидас 50мг, Колистин – ингаляции (80мг). + кортикостероиды.
pO2/FiO2 350.
На R- появились очаги уплотнений (в прекорневых отделах), выпот в плевр. полостях.
Далее уменьшились проявления ДН (кислородный статус), экстубация, вспомогательная ВЛ на маске CPAP с постепенным снижением FiO2 до 0,3.
Микробиологи дают результаты: acinnetobacter с увеличением титра до 5*10 в 8 (в лаваже ТБД) панрезистентный вариант. В крови высокий титр Micoplasma hominis.
На R- появились полости с обеих сторон (с четкими контурами и плотными стенками).
Лечение: Меронем 1гр/3р/сут, Ципрофлоксоцин 400мг/3р/сут. Сульперазон 4гр/2р/сут. Нетромицин 400мг1р/сут. Кансидас 50мг. Колистин – ингаляции (80мг) 3р/сут. Кортикостероиды .
Клиренс креатинина – N.
КТ – множественные очаги деструкции, увеличение полостей с обеих сторон.
Исследования на TBC – отр. ВИЧ –отр. PCT –отр. Лейкоцитоз 24 (агранулоцитопения).
Снижена белково-синтетическая функция печени, транзиторное увеличение трансаминаз. Потребовалась катехоламиновая поддержка (добутрекс ) в течении суток.
Дышит спонтанно на CPAP-ной маске с FiO2 0,4 PEEP+7. Psup.+12.
pO2/FiO2 450.
Снова в результатах бак. A. Baumanii в большом титре, мультрезист. Чувствительна к Колистину и тетрациклинам.
Лечение: Кансидас 50мг , Валганцикловир 450 /2р/сут. Колистин 2млн/3р/сут, Доксициклин 200мг/3р/сут.
На КТ и R – деструктивные изменения нарастают. ИВЛ – маска CPAP pO2/FiO2 380.
Дренирована плевралная полость слева, гнойно – геморрагический экссудат.
Осмотр ЧЛ хирурга. Слизистая носовых ходов покрыта геморрагическими корками. Взята биопсия (исключали гранулематоз Вегенера). В легких похожие изменения (распад с образованием множества полостей) для гранулематоза. При снижении суточной дозировки кортикостероидов – заметное ухудшение (соматика).
Очередные посевы: A. Baumanii (БАЛ).
Micoplasma hominis.( антиген, ИФА).
Лечение: Колистин 2мл/3р/сут, Авелокс 400мг/1р/сут. (остальные антибиотики отм.).
Консультирован ревматологами. Учитывая положительную динамику после введения глюкокортикоидов, картину распада легочной ткани, поражение почек с сохранением функции (макрогематурия) обсуждался диагноз ситемного васкулита неясной этиологии, (гранулематоз Вегенера, АНЦА негативный?).
Рекомендовано (и проведено) пульс – терапия деперзолоном (1000-1200-1500мг), иммуноглобин 0,4г/кг в течении 5 дней (около 3х литров пентаглобина). Т.К. улучшения не последовало, циклофосфан не вводили.
В настоящее время. Отрицательная динамика по данным R И КТ – сохраняется, ув. абсцессов, плеврит, перикардит.
Бак. Анализы: MDR P.aureginosa, K. pneumonia ESBL-продуцент (оба в больших кол- вах. 1х10*8), выделяется MR-CNS, высокий титр антител к IgG вируса Эпштейн-Барр. Методом НРИФ –выявлена репродукция вируса в клетках крови и мочи (острая ВЭБ инфекция).
Лечение:
Дорипрекс 1г/3раза/сут, Колистин 2мл/3р/сут, Авелокс 400мг/1р/сут, Валган 480мг/2р/сут.
проводили (так и не понятно зачем) гемосорбцию .

…

Бронхо-плевральные свищи не подвергались оперативному лечению (стояли дренажи с активной аспирацией).
70-е сутки. Пациент выписан ( приобрёл концентратор кислорода и коробку виагры)...

[Gilarov]

А наш-то поздоровел. Трахеостому убрали, антибиотики отменили. Даст Бог, в понедельник выпишем.

[legionella]

Как, уважаемые коллеги, вы вообще относитесь к антибиотикам при лечении вирусной (подтвержденной пневмонии) с характерной рентгенологической картиной и формирующимся ОРДСВ?

Не многовато ли с учетом рекомендаций свыше и би-комбинантная схема аб терапии, и двойные противовирусные дозы + льем, жаропонижаем, седатируем...

[Tim Hunter]

У нас молодой больной с двухсторонней пневмонией (тотальной справа, нижнедолевой слева) на фоне H1N1 провел на аппарате 22 дня. Использовалась вентиляция по давлению, в первые дни только высокий PEEP (20-25), рекрутинг-маневры и перевороты (prone positioning) позволяли устранить тяжелую гипоксемию. В результате имеем выраженный пневмофиброз, пока больной еще зависим от кислорода (1-1,5 л/мин через носовую канюлю). Преморбидный фон -- только ожирение. Интересно, что на фоне положительной клинической динамики, рентгенологически все становилось только хуже.

[thorn]

2011 год похоже будет не лучше по гриппу H1N1/Ca... За последнюю неделю двое больных с ОРДС после 3 - 5 дневного эпизода "ОРВИ". Первый мужчина 72 лет, при поступлении pO2 34. Не толстый. Интубирован. ИВЛ. На 3 сутки подтвержден H1N1 Ca. На снимке так вот
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сейчас 5 сутки, вторая волна лихорадки уже с лейкоцитозом. Похоже присоединилась ВАП. Пока без полиорганной недостаточности.

Вторая больная с ожирением (ИМТ 46). 54 лет. Снимок с которым приехала
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
pO2 42. Интубирована. ИВЛ. Завтра- послезавтра должен быть результат на H1N1 Ca.
Респираторов FFP2 (N95) в больничках нет. У нас остались с прошлого года. Зато всех наряжают в шапочки и маски в личной жизни...

[infect]

Сообщение от legionella

Как, уважаемые коллеги, вы вообще относитесь к антибиотикам при лечении вирусной (подтвержденной пневмонии) с характерной рентгенологической картиной и формирующимся ОРДСВ?

Не многовато ли с учетом рекомендаций свыше и би-комбинантная схема аб терапии, и двойные противовирусные дозы + льем, жаропонижаем, седатируем...

применяли левофлоксацин (а именно таваник) с цефтриаксоном, тамифлю в обычной дозе, далее при выборе антибиотика руководствовались высевами из мокроты. инфузии свели к минимуму. по большому счету ничего экстраординароного не проводилось, режимы вентиляции как при РДС, хорошо зарекомендовала себя вентиляция по объему с ограничением по давлению в SIMV. лихорадка сохранялась до двух недель.

[DmitryTro]

Сообщение от infect

...хорошо зарекомендовала себя вентиляция по объему с ограничением по давлению в SIMV...

...SIMV??? ...неужели при вирусной пневмонии редко дышат

[Tasha_08_75]

А при чём здесь частота дыхания? Разве SIMV используют только при низкой частоте дыхания????

[DmitryTro]

Сообщение от Tasha_08_75

А при чём здесь частота дыхания? Разве SIMV используют только при низкой частоте дыхания????

...это призыв к пониманию сути режимов вентиляции. К сожалению, слишком часто данный режим на наших просторах объявляется универсальным с задиранием принудительных дыханий свыше 20-30. Технически это никто не мешает сделать, превратив его в CMV, главное, чтобы понимали, что это будет уже не "вспомогательная вентиляция".
Фраза "вентиляция по объему с ограничением по давлению в SIMV" свидетельствует именно об этом - частота заданных аппаратных дыханий куда больше спонтанных, превратив вентиляцию с возможной поддержкой давлением в вентиляцию по объему.

[Tasha_08_75]

Всё равно совершенно не понятно: зачем "задирать" частоту принудительных (синхронизированных) дыханий так высоко? Пусть пациент дышит со своей частотой: часть самостоятельных вдохов будет синхронизирована с обязательным вдохом, проведённым вентилятором, а часть - просто получит какую-то поддержку давлением, а не полноценный вдох. Или это вызывает какие-то проблемы? У нас это если не универсальный, то достаточно распространённый режим в хирургической реанимации (ограниченный по объёму, по давлению - в зависимости от клинической ситуации).

[DmitryTro]

Сообщение от Tasha_08_75

....достаточно распространённый режим в хирургической реанимации

...вот это ключевой момент - именно для хирургической реанимации, с возможной брадипноэ из-за наркотического обезболивания и т.д. - для пациентов без тахипноэ, которое будет превалировать в паттерне дыхания гриппозной пневмонии.
Именно название "вентиляция по объему" SIMV и позволяет мне утверждать, что аппаратных ЧДД не пожалели. Так что, это проблема не SIMV, а чтения учебников.

[Vlad34]

Тут еще такой момент. Кроме того, о чем говорит Дмитрий, то есть нет опасности выключения респираторного драйва пациента, соответственно и нет необходимости поддержки штанов заданными вдохами, при "качественном" ОРДС вызывает сомнение та часть цикла, в которой работает PS. Дело в том, что переключение на выдох происходит при определенном снижении потока, обычно 25%. В условиях ригидных легких это снижение достигается очень быстро, в результате объем вдоха минимален. В отличие от PC CMV, где устанавливается время вдоха при установленном давлении. Итого, либо ОРДС "несерьезен", и достаточно CPAP+PS, либо CMV, в виде PC или VC, как нравится.

[Tasha_08_75]

Хирургическая реанимация - это не послеоперационная палата, по крайней мере, у нас. Это реанимация для всех пациентов, находящихся в хирургии: да, некототрые из них просто послеоперационные пациенты (после больших или осложнённых вмешательств), но большинство из них - пациенты с "реанимационными" проблемами, в том числе и различные шоки, и ARDS, и пр., и пр., и пр.... В прошлом году и пациенты с гриппом были. Так что не надо делать выводы (совершенно ложные) только на основании одного слова в названии реанимации - хирургическая.
И совсем не понятно, почему Вы всё-таки сделали вывод, что автор поста и его коллеги "не пожалели" аппаратных ЧД? На основании чего? То, что вы привели в объяснении, никоим образом, на мой взгляд этого не утверждает.