Применение гипертонического раствора "Гемостабил".

[Vlad34]

Уважаемые коллеги, автор темы провизор, термин "гемостатическая" использован по ошибке. Название исправлено, чтобы не вызывать дискуссий на пустом месте. Естественно к гемостатической терапии предмет обсуждения отношения не имеет.

Сообщение от Dr.Vad

Весь вопрос в том: есть гиповолемия - как ее компенсировать? на сегодняшний день прегоспитальное введение изотонического раствора или лактат-рингера являются наиболее безопасно-эффективными и приемлемыми по цене.

Извините за глупый вопрос, а причем здесь прегоспитальное введение ? Гиповолемия случается только у пациентов на догоспитальном этапе ? Очевидно, эти инсенуации по поводу "безопасно-эффективно", расчитаны на то, что на догоспитальном этапе помошь часто оказывают парамедики, т.е. люди мало знакомые с физиологией, в условиях ограниченного мониторинга и ограниченной доступности ресурсов. В такой ситуации, таки да - кристаллоиды являются самыми эффективными и безопасными растворами. Более того, на догоспитальном этапе, до окончательной остановки кровотечения вообше безопасней воодить как можно меньше жидкости, а доказанной безопасной практикой является пермиссивная гипотензия (кроме больных с ЧМТ). Широко распространненная в крупных травма-центрах концепция "гемостатической реанимации" сводится к тому, чтобы как можно ранее начинать введение препаратов крови (эритроциты,плазма, тромбоциты, криопреципитат) у больных с массивной кровопотерей и как можно меньше использовать и коллоиды и кристаллоиды. Поинтересуйтесь сушествуюшей практикой в крупных травма-центрах на госпитальном этапе у своих коллег в США и в других цивилизованных странах. Я кстати на эту тему спорил некоторое время назад с другим коллегой, только отстаивал противоположную точку зрения: http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=551

Сообщение от Dr.Vad

Нет, не согласен с удержанием жидкости в сосудистом русле, согласен с ее замещением в случае потери...

У человека в норме сушествует определенное соотношение между жидкостными компартментами и при кровопотере и возмешении эти соотношения могут меняться. Страдает и умирает человек при кровопотере в первую очередь от потери внутрисосудистой жидкости, а не от внутриклеточной, интерстициальной итп. Потеря даже 40% объема крови может приводить к развитию гиповолемического шока - жизнеугрожаемого состояния. Теперь постотрите на картинке, куда уходят вводимые внутривенно растворы:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

The effects of selected colloid and crystalloid fluids on the plasma volume and interstitial fluid volume. The volume of each fluid infused is shown in parentheses. (From Imm A, Carlson RW. Fluid resuscitation in circulatory shock. Crit Care Clin 1993;9:313.)

Я тоже не являюсь горячим сторонником коллоидов, скорее наоборот, но посмотрите, никто их снимать с произодства не собирается - они используются во всех (без преувиличения) госпиталях США и мира и имеют свою (ограниченную) нишу. В условиях, когда быстро надо возместить именно внтрисосудистый объем в условиях гиповолемии, а препараты крови могут быть по тем или иным причинам немедленно доступны, могут использоваться и используются коллоиды. Другая ниша, например, 3H-терапия при церебральном ангиоспазме, связанном с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием - попробуй добейся тех же целей кристаллоидами. В медицине критических состояний вообше, по приблизительным оценкам только процентов 15 из методов вмешательств, используюшихся в рутинной практике, имеют высокии категории доказательности. Все остальное на уровне устоявшихся и одобренных медицинским сообшеством стандартов практики. На эту тему сушествует большое количество шуток, например кто-то изучал с точки зрения доказательной медицины, использование парашюта во время прыжков с большой высоты. К сожалению, контролируемых рандомизированных исследований на эту тему не проводилось, поэтому метод имеет всего лишь категорию доказательности D - "мнение экспертов".

Сообщение от Dr.Vad

Еще слегка оффтопом - введение гипертоников после травмы: прекрасно оттягивает жидкость из интерстиция, улучшает всякие там функции, снижает отек мозга, и даже повышает выживаемость у кроликов/мышей/крыс, НО в реалии на людях не работает: трайл РОК - полно публикаций по группам и подгруппам, напр.:

Слегка оффтопом, это далеко не единственное исследование и не самое серьезное исследование по гипертоническим кристаллоидам. Делать глобальные выводы об эффективности вмешательства на основании только одного исследования, выглядит выдернутым из контекста. Интересуетесь, можете посмотреть например сушествуюшие гайдлайнс по лечению тяжелой ЧМТ от Brain Trauma Foundation для взрослых или для детей, там гипертонической дегидратации посвяшены целые главы и подробно разбирается сушествуюший эвиденс. Опять таки, поинтересуйтесб сушествуюшей практикой в центрах, где занимаются ведением больных с тяжелой интракраниальной патологией.

[Dr.Vad]

Уважаемый Александр Сергеевич,

Вообще-то, речь преимущественно веду о замещении жидкости в случае кровопотери, применение гипертоников и коллоидов в отдельных клинических ситуациях не рассматриваю. Честно говоря, меня также не интересует текущая практика в госпиталях, ибо она зачастую идет вразрез с имеющимся эвиденсом:

Crit Care. 2010 Nov 9;14(6):1006.
Rational or rationalized choices in fluid resuscitation?
Han J, Martin GS.
Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care, Emory University School of Medicine, Grady Memorial Hospital, 615 Michael Street, Suite 205, Atlanta, GA 30322 USA.

ABSTRACT: The war between colloids and crystalloids wages on. In a large multinational survey of fluid prescribing practices in critically ill patients, we have a new and intriguing snapshot of global fluid resuscitation practices. Colloids are more often used for impaired perfusion or low cardiac output, and the choice of colloid or crystalloid varies enormously between countries. Why are some ICUs prescribing colloids more often than crystalloids when there is little convincing evidence that colloids are superior for fluid resuscitation? Are colloids advantageous in certain diseases, or in specific regional patient populations that have not yet been elucidated? Perhaps we should look inwards: the answer may not be more randomized clinical trials, but better adherence to current guidelines and treatment recommendations.

Можно конечно ставить под сомнение результаты РОК трайла, но этот трайл дополняет данные другого, а также предыдущую кокрэйновскую базу: нет клинических преимуществ у гипертоников перед изотониками в данных клинич. ситуациях:

A recent Cochrane review concluded that there is no evidence that hypertonic crystalloids are better than isotonic or near-isotonic crystalloids for fluid resuscitation in trauma patients. Two recent trials that were adequately powered to investigate a mortality endpoint were halted for futility.
---
Am J Health Syst Pharm. 2010 Nov 15;67(22):1920-8.
Use of hypertonic saline injection in trauma.

И никакие картинки меня в обратном не убедят...

Ограниченное использование коллоидов в определенных клин. ситуациях (поле боя, отсутствие эффекта от изотоников) я и не отрицал: см. мои сообщения выше...

[Dr.Vad]

ЗЫ. Про раннее введение СМП и компонентов плазмы при политравме даже можете мне не рассказывать - уже второй год работаю в таком травма-центре в Хьюстоне и в общем-то наш шеф и стоял у истоков назначения такой терапии во второй половине 2000-х, а теперь она прописана с 2010 в гайдах Европы и Сев. Америки... Причем введение такого подхода в реальную практику действительно снижает смертность, а не базируется на физиоконцепциях по удержанию чего-то там где-то там...

И эта публикация-гайд из нашего центра (в полном тексте о приоритетном месте кристаллоидов, если нужно восполнение после кровопотери - несмотря на то, что написана ДЛЯ парамедиков с "мало знакомыми с физиологией", авторы - врачи):

J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402.
Guidelines for prehospital fluid resuscitation in the injured patient.

Cotton BA, Jerome R, Collier BR, Khetarpal S, Holevar M, Tucker B, Kurek S, Mowery NT, Shah K, Bromberg W, Gunter OL, Riordan WP Jr; Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Parameter Workgroup for Prehospital Fluid Resuscitation.

Department of Surgery, University of Texas Health Science Center, Houston, Texas 77030, USA.

Although the need and benefit of prehospital interventions has been controversial for quite some time, an increasing amount of evidence has stirred both sides into more frequent debate. Proponents of the traditional "scoop-and-run" technique argue that this approach allows a more timely transfer to definitive care facilities and limits unnecessary (and potentially harmful) procedures. However, advocates of the "stay-and-play" method point to improvement in survival to reach the hospital and better neurologic outcomes after brain injury. Given the lack of consensus, the Eastern Association for the Surgery of Trauma convened a Practice Management Guideline committee to answer the following questions regarding prehospital resuscitation: (1) should injured patients have vascular access attempted in the prehospital setting? (2) if so, what location is preferred for access? (3) if access is achieved, should intravenous fluids be administered? (4) if fluids are to be administered, which solution is preferred? and (5) if fluids are to be administered, what volume and rate should be infused?

Сообщение от Dr.Vad

Вообще-то, речь преимущественно веду о замещении жидкости в случае кровопотери, применение гипертоников и коллоидов в отдельных клинических ситуациях не рассматриваю.

Я понимаю, что признак "дурного тона" на русмедсервере приводить в качестве аргументов клинический опыт и принятые стандарты практики в противовес статьям из "пабмеда", но все таки хотелось бы спросить у Вас, как часто Вам приходилось оказывать помошь больным с массивной кровопотерей ? Данные сравнительного клинического исследования в большой популяции и у пациентов с различной патологией дают среднюю температуру по больнице. В то же время, помошь приходится оказывать пациентам именно в "отдельных клинических ситуациях". Пример такой ситуации, в которой я, в частности, использовал коллоид не так давно - больной с интрапаренхиматозно-субарахноидальным кровоизлиянием из артерио-венозной мальформации теменной доли в остром периоде, с церебральным ангиоспазмом, которому проводили открытое удаление АВМ в связи с повторным кровоизлиянием и нарастанием обшемозговой симптоматики (эмболизация технически невозможна). В течение 6 часов операции приблизительная кровопотеря 12 литров (вес пациента 55 кг). На определенном этапе операции, когда на высоте кровопотери давление снизилось до 30/0 мм рт и препараты крови не были немедленно доступны, а поддерживать волемию и нормальное перфузионное давление надо было любой ценой - дал коллоид (литр крахмала) и выиграл время. Пациент в конечном счете выжил и был выписан с хорошим неврологическим исходом.

Сообщение от Dr.Vad

И никакие картинки меня в обратном не убедят...

Ну, в обшем-то такой задачи у меня и не было. Я просто поделился обшими впечатлениями о конкретном аспекте клинической практики (использование коллоидов), которые вижу в одной из клиник Израиля и то, что неоднократно слышал от коллег, работаюших анестезиологами и интенсивистами во вполне цивилизованных странах Европы и Америки. Кому-то может быть будет интересно. Жирную точку в использовании коллоидных растворов цитированное Вами и другие исследование (то же VICEF) не ставит. И вовсе не потому, что интенсивисты и анестезиологи не читают актуальных статей и не умеют пользоваться PubMed. Просто знание актуального эвиденса и гайдлайнс по проблеме не заменяет необходимости глубокого изучения физиологии и прочих фундаментальных дисциплин в рамках своей специальности и наоборот. Эти картинки, кстати, из известного и вполне актуального американского учебника по специальности, по которому готовятся резиденты.

Сообщение от Dr.Vad

Можно конечно ставить под сомнение результаты РОК трайла, но этот трайл дополняет данные другого, а также предыдущую кокрэйновскую базу: нет клинических преимуществ у гипертоников перед изотониками в данных клинич. ситуациях:

Сообщение от Dr.Vad

, НО в реалии на людях не работает: трайл РОК - полно публикаций по группам и подгруппам, напр.:

Согласитесь, что "не работает" и "не имеет преимушеств по сравнению с кристаллоидами" - это не совсем одно и то же. Не имеет преимушеств, это значит, все таки работает и, по меньшей мере, не хуже чем изотонические кристаллоиды в этой ситуации (при этом не превосходя их в сотоимости), а в некоторых клинических ситуациях, вероятно даже лучше (см. данные других исследований по сабжу и заключения экспертов, разрабатывавших гайдлайнс. честно говоря, лень ссылки искать). Пример такой ситуации - больной с прогрессируюшей внутричерепной гипертензией, у которого нужно выиграть время и сохранить церебральную перфузию на приемлемом уровне до хирургического вмешательства. Гипертонический кристаллоид в такой ситуации имеет явные преимушества перед изотоническим раствором, потому что позволяет наглядно снизить внутричерепное давление и это очевидно любому специалисту, который вел таких больных с датчиком ВЧД. Поэтому использование гипертонических кристаллоидов является широко распространенным стандартом практики, в значительной части центров, занимаюшихся ведением больных с тяжелой нейрохирургической патологией, даже не смотря на слабую доказательную базу.

[Dr.Vad]

Я не спасал людей с массивной кровопотерей, и вряд ли буду делать это в ближайшее время... В случае обсуждения конкретной клин. ситуации даже не собираюсь влазить со своим мнением, полученным на основании публикаций в Пабмеде. Считаю, что введение абстрактному пациенту с кровопотерей при политравме следует начинать с кристаллоидов... мед наука не стоит на месте и тогда как в гайде 2004 СМП рекомендовалось вводить при коагулопатии (при отклонениях в коаг. тестах), то в гайдах 2010 уже говорится о как можно раннем введении. Мне не нужен стаж работы в отечественной или зарубежной клинике, чтоб высказать общее мнение/рекомендации по определенной проблеме (но не по конкретной клин. ситуации!). Рекомендовать широкое применение коллоидов при их побочках как средство первой линии вместо кристаллоидов, базируясь на исходе вчерашней операции, не считаю соответствующей духу доказательной медицины.

[Dr.Vad]

Сообщение от zubarew

Согласитесь, что "не работает" и "не имеет преимушеств по сравнению с кристаллоидами" - это не совсем одно и то же. Не имеет преимушеств, это значит, все таки работает и, по меньшей мере, не хуже чем изотонические кристаллоиды в этой ситуации (при этом не превосходя их в сотоимости), а в некоторых клинических ситуациях, вероятно даже лучше (см. данные других исследований по сабжу и заключения экспертов, разрабатывавших гайдлайнс. честно говоря, лень ссылки искать). Пример такой ситуации...

Речь шла в контексте "не работает" - значит нет преимуществ перед кристаллоидами, так как в эксперименте и на животных коллоиды показали себя с лучшей стороны: зачем заправлять запорожец более дорогим АИ-93, если он и на А-76 едет также? Зачем пациентам с острой коагулопатией после травмы назначать коллоид, который сам провоцирует коагулопатию? И все же хотелось увидеть и ссылки, как бы не было лень в новогоднюю ночь, пока же приходится верить на слово опираясь на неопубликованные кейс-репорты, доказательность которых имеет наименьшую ценность в ДМ.

Сообщение от Dr.Vad

Считаю, что введение абстрактному пациенту с кровопотерей при политравме следует начинать с кристаллоидов...

Совершенно с этим не спорю и я тоже так считаю. Я просто написал, что в практике использования коллоидов точка еше не поставлена, как это пытаются показать отдельные авторы. в некоторых статьях.

Сообщение от Dr.Vad

Рекомендовать широкое применение коллоидов при их побочках как средство первой линии вместо кристаллоидов, базируясь на исходе вчерашней операции.

Нет, нет !! Господь с Вами, никто этого и не писал. У коллоидов осталась своя ограниченная ниша в клинической практике, хотя они и были сильно потеснены в последнее время "доказательной медициной". Врачи анестезиологи и интенсивисты и особенно эксперты тоже читают пабмед и в курсе сушествуюшего эвиденса, как и всех возможных осложнений, связанных с использованием коллоидов. Тем более это относится к сфере их непосредственной компетенции.

Сообщение от Dr.Vad

Речь шла в контексте "не работает" - значит нет преимуществ перед кристаллоидами, так как в эксперименте и на животных коллоиды показали себя с лучшей стороны: зачем заправлять запорожец более дорогим АИ-93, если он и на А-76 едет также?

Эээ .. подождите, когда вы писали "не работает" речь шла о сравнении гипертонических кристаллоидов vs изотонических кристаллоидов в контексте лечения тяжелой внутричерепной гипертензии, - то, что у вас было помечено "немного оффтопом". Я не думаю, что стоимость 200 мл 7,5% NaCl драматически отличается по стоимости от 1000 мл 0,9% NaCl.

Пожалуйста, вот например ссылки на текушие самые известные гайдлайнс по сабжу на вскидку от Brain Trauma Foundation: https://www.braintrauma.org/coma-guidelines/
Откройте по ссылке Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 3rd edition и Guidelines for the Pre-hospital Management of Severe Traumatic Brain Injury, Second Edition откройте в обоих документах разделы по fluid resuscitation и hypertonic dehydratation, в обоих гайдлайнс hypertonic saline упоминается в качестве возможной терапевтической опции, которая "работает по меньшей мере не хуже маннитола" в терапии внутричерепной гипертензии. В рутинной практике же, гипертонические кристаллоиды почти полностью вытеснили маннитол из использования для этих целей.

[Dr.Vad]

Но ведь коллоиды не ангелы - и в отличие от кристаллоидов обладают весьма выраженными хорошо задокументириванными побочками. Если взять армейскую медицины крит. состояний, то напр. в тех же штатах Гекстенд просто используется ВМЕСТО кристаллоидов без всяких на то трайлов, по вполне обьяснимым причинам: “The U.S. Army has deployed Hextend (6% Hetastarch in Lactated Electrolyte Injection) for initial resuscitation of battlefield casualties because less Hextend is required compared to commonly used saline solution to achieve the same plasma volume expansion effect. This offers a major logistic advantage for a combat medic who has to carry all his supplies in his backpack...” но у них в армии свои ограничения и на мирную медицину они не распространяются...

[Dr.Vad]

Сообщение от zubarew

Эээ .. подождите, когда вы писали "не работает" речь шла о сравнении гипертонических кристаллоидов vs изотонических кристаллоидов в контексте лечения тяжелой внутричерепной гипертензии, - то, что у вас было помечено "немного оффтопом". Я не думаю, что стоимость 200 мл 7,5% NaCl драматически отличается по стоимости от 1000 мл 0,9% NaCl.

... в обоих гайдлайнс hypertonic saline упоминается в качестве возможной терапевтической опции, которая "работает по меньшей мере не хуже маннитола" в терапии внутричерепной гипертензии. В рутинной практике же, гипертонические кристаллоиды почти полностью вытеснили маннитол из использования для этих целей.

Гипертоники тож не ангелы:

A few small randomized controlled studies found that hypertonic saline was more effective than mannitol as a hyperosmolar agent for ICP reduction. Recent guidelines from the American Burn Association have suggested that hypertonic saline may be used for burn shock resuscitation by experienced providers with close monitoring to avoid excessive hypernatremia. One of the main concerns with the use of hypertonic saline is its potential to cause central pontine myelinolysis due to a rapid increase in serum sodium levels. (Am J Health Syst Pharm. 2010 Nov 15;67(22):1920-8.)

Сообщение от Dr.Vad

Но ведь коллоиды не ангелы - и в отличие от кристаллоидов обладают весьма выраженными хорошо задокументириванными побочками.

Конечно не ангелы ! И коагулопатию вызывают, что у продолжаюшего кровить пациента совсем не будет способствовать его выздоровлению. НО ! Бывают отдельные клинические ситуации, когда из двух зол надо выбирать наименьшее. Например, тот пример, который я привел выше, пациент с заведомо сниженной церебральной перфузией в гиповолемическом шоке, который надо компенсировать, по возможности, наиболее быстрым способом. Препараты крови, по тем или иным причинам не могут быть немедленно доступны - делать нечего, даешь коллоид. Лучше разбираться с коагулопатией потом, чем потерять пациента (мозг пациента) прямо сейчас.

Сообщение от Dr.Vad

One of the main concerns with the use of hypertonic saline is its potential to cause central pontine myelinolysis due to a rapid increase in serum sodium levels. (Am J Health Syst Pharm. 2010 Nov 15;67(22):1920-8.)

Да, понтинный миелинолиз - это известное и описанное осложнение при использовании гипертонических кристаллоидов. Поэтому при использовании гипертонических кристаллоидов рутинно контролируют несколько раз в день уровень натрия плазмы и осмолярность (по возможности, прямым измерением) и не допускают повышения концентрации натрия в сыворотке более чем на 1 ммоль/час или на 12 ммоль за 24 часа.

При этом, надо отметить, что клинически значимый понтинный миелинолиз при использовании гипертонических кристаллоидов - это экстремально редкое явление. Мне например за пару лет работы в нейрохрургии и практически ежедневного использования гипертонических кристаллоидов у своих пациентов не "посчастливилось" увидеть. Он описан преимушественно у больных с хронической гипонатриемией, которым пытались быстро компенсировать уровень натрия с помошью концентрированных растворов. По этой причине в настояшее время использование гипертонических кристаллоидов у больных с хронической гипонатриемией не рекомендуется, за исключением тех, у которых гипонатриемия сопровождается развитием судорог.

[Dr.Vad]

Так для того и коллоиды, несмотря на их ограничения, все еще и имеются в наличии наряду с кристаллоидами, что б не было как в той родной поговорке "и для каждой болезни у нас имеется по одному лекарству" - всегда желательны альтернативы, не все адекватно реагируют на лечение первой линии...