Правовые аспекты отказа от вскрытия

[alexa_smith]

Сообщение от Aminazinka

В понятие "лишние движения" я вкладываю обильное словоблудие вместо следования правовым актам, которые коллега Andrey9 процитировал. Там, кажется, никаких двусмысленностей нет?

Двусмысленности как раз есть.

3.1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре;

Стопроцентно безошибочное установление заключительного диагноза вряд ли возможно в большинстве случаев. Сомнения остаются почти всегда. Здесь много субъективного и зависит от личности специалиста, степени его неуверенности. Критерии очень размыты. Я уже говорила, что у одного даже в сложных случаях заключение пишется само собой - строка к строке, другой сомневается до последнего, подозревая редкий случай, неизвестную науке болезнь. Это, конечно, крайние варианты.
Я думаю дело лечащих врачей определять самостоятельно есть ли настоятельные показания к вскрытию, несмотря на протесты родственников умершего.

[Aminazinka]

Думать не вредно никогда. Но последним всегда думает судья. Об этом не надо забывать.

[alexdr]

Уважаемая Ирина Геннадьевна, еще раз спрошу, потому как по тупости своей ничего не понял. Безотносительно к обсуждаемому конкретному случаю. Начала темы, из которой выделилось это обсуждение, я так и не читал. Меня интересует принцип. Итак, существует закон, где черным по белому прописано право отказываться от аутопсии при отсутствии подозрения на насильственную смерть. С другой стороны имеется ведомственный приказ, где его авторы чихать хотели на закон и переформулируют это право, (разрешите п. 3.1 не цитировать в стописятпятый раз). По-моему, коллизия налицо. Мне действительно интересуют правовые комментарии этой коллизии (без приложения к данному конкретному обсуждаемому в теме случаю).

[Adonin]

Коллеги, ИМХО:

Есть понятие презумпции невиновности. Потому неэтично обосновывать вскрытие фантастическими измышлениями типа «родственники убили, а теперь следы заметают». Таким образом вы автоматически делаете близких умершему людей подозреваемыми, что недопустимо ни с точки зрения морали, ни законодательно.

Во-вторых. Ни всесторонняя токсикологическая экспертиза, ни даже примитивный анализ крови на сахар не являются частью патологоанатомического вскрытия (поправьте, если не так). Потому, если даже, обсмотревшись триллеров, представить, что кто-то уколол вашему пациенту банальный инсулин или «лошадиную» дозу адреналина, я уже не говорю о экзотических ядах – это все в 100 % случаев сойдет убийце с рук. Диагнозом самого профессионального вскрытия будет внезапная коронарная смерть или инфаркт миокарда. Или у нас сейчас патологоанатомы с лупой в руках обследуют кожу и слизистые на предмет инъекционных следов? И как в таком случае они отличают инъекции, сделанные в санпропускнике, от «криминальных»?

И последнее. Право на свободу вероисповедания гарантировано конституциями как России, так и Украины. Правоверный мусульманин, например, должен быть предан земле в день смерти до захода солнца ( я 4 года отработал в исламской стране – немножко вопрос знаю). То есть, отказывая родственникам отдать без вскрытия тело в случае неясного диагноза, вы ставите министерский приказ выше основного закона страны. Можете себе представить, чем это для вас обернется, если родственники действительно «по-взрослому» обидятся и поднимут шум с подключением правозащитных организаций?

[Aminazinka]

Сообщение от Adonin

Коллеги, ИМХО:

Есть понятие презумпции невиновности. Потому неэтично обосновывать вскрытие фантастическими измышлениями типа «родственники убили, а теперь следы заметают». Таким образом вы автоматически делаете близких умершему людей подозреваемыми, что недопустимо ни с точки зрения морали, ни законодательно.

Презумпция чего-либо не означает неприкосновенности. В частности, презумпция невиновности в уголовном праве означает лишь то, что сторона обвинения должна доказать вину. В гражданском праве РФ существует обратная ситуация - ответчик должен доказать свою невиновность. Но это не значит, что процесса вообще не должно быть.
Презумпция естественной смерти в этом случае означает, что пока не доказан ее неестественный характер, она считается естественной, но не отказ от расследования в принципе. В праве какой страны на сегодня существует такая презумпция, не подскажете?

Во-вторых. Ни всесторонняя токсикологическая экспертиза, ни даже примитивный анализ крови на сахар не являются частью патологоанатомического вскрытия (поправьте, если не так). Потому, если даже, обсмотревшись триллеров, представить, что кто-то уколол вашему пациенту банальный инсулин или «лошадиную» дозу адреналина, я уже не говорю о экзотических ядах – это все в 100 % случаев сойдет убийце с рук. Диагнозом самого профессионального вскрытия будет внезапная коронарная смерть или инфаркт миокарда. Или у нас сейчас патологоанатомы с лупой в руках обследуют кожу и слизистые на предмет инъекционных следов? И как в таком случае они отличают инъекции, сделанные в санпропускнике, от «криминальных»?

То есть патанатомы по-Вашему тупые болваны и неспособны отличить давность повреждения сердечной мышцы, след инъекции в приемнике от более старого следа (они, кстати, историю болезни получают вместе с пациентом, если Вы забыли). И вообще вся эта врачебная братия должна и обязана уважать только живых родственников. Покойного пациента и его право на справедливость (снова это повторяю), и себя (защита себя тоже аспект вскрытия) - по боку.

И последнее. Право на свободу вероисповедания гарантировано конституциями как России, так и Украины. Правоверный мусульманин, например, должен быть предан земле в день смерти до захода солнца ( я 4 года отработал в исламской стране – немножко вопрос знаю). То есть, отказывая родственникам отдать без вскрытия тело в случае неясного диагноза, вы ставите министерский приказ выше основного закона страны. Можете себе представить, чем это для вас обернется, если родственники действительно «по-взрослому» обидятся и поднимут шум с подключением правозащитных организаций?

Виновата, Вы утверждаете, что служба СМЭ в мусульманских странах отсутствует? Или они весь материал исследуют и забирают до захода солнца в день убийства? То есть в этих странах правосудие по убийствам в принципе отсутствует? Не знала. Спасибо за новости.
Тогда сделайте мне еще одно одолжение. Найдите хоть 10 человек, которые, будучи живыми, здоровыми и в здравом уме, позаботились о наличии трех документов одновременно: завещание (1), распоряжение о доверенном лице, которому следует передавать сведения, составляющие врачебную тайну, в случае болезни с потерей сознания, а так же принимать решения в отношении лечения (2), и распоряжения о том, как следует поступать с телом после смерти - вскрывать или не вскрывать, хоронить ли по какому-то из религиозных обычаев, кремировать или утопить (3). Все это - неотъемлемые права гражданина. Не родственников, а самого гражданина. Когда закончите с этим исследованием - сделайте мне одолжение, ответьте: почему я как лечащий врач пациента, который априори ставит его интересы выше интересов третьих лиц, в таком важном вопросе как отношение к его телу должна слушать этих самых третьих лиц, а не действовать сообразно интересам самого пациента? Вы не допускаете мысли, что покойный мог быть единственным членом семьи, который не следовал мусульманским обычаям и не желает быть похороненым в соответствии с ними (хотя бы)?

[Adonin]

Для меня презумпция - это то, что, если у меня нет данных за отравление, я отравление не ищу. Если я не вижу на теле ребенка синяков РАЗНОЙ давности и на снимках – переломов на разных этапах консолидации, я не подозреваю child abuse. Если пользоваться вашей логикой – мне надо было бы о каждом травмированном ребенке сообщать в social services – а вдруг это родители его побили.
Для проведения расследования должны быть достаточные основания – входное отверстие, например , или запах гербицидов изо рта. Неуверенность в диагнозе таковым основанием не является.
Так понимаю презумпцию я, чем и руководствуюсь в своей работе. Думаю, так точно понимает ее и российское законодательство, но уверенным быть не могу – Вам виднее

Патологоанатомы – не болваны, но отличить инфаркт, вызванный передозом кокаина или инъекцией адреналина, от какого-нибудь другого, не сможет никто. Заподозрить - изредка можно - например у молодого больного с перфорацией носовой перегородки, но не более того. То же самое – про инъекцию. Да, никто через 24-48 часов не отличит инъекцию, сделанную за пол-часа до поступления в стационар, от инъекционного следа из санкпропускника. Что там через 24 часа – и через 10 мин не отличит.

Не уверен про СМЭ, а патологоанатомические вскрытия в мусульманских отсутствуют ( или практически отсутствуют – все таки про ВСЕ страны мне говорить тяжело – я еще не во всех из них работал : ) ). По крайней мере, за 4 года я не слышал ни об одном вскрытии, хотя больные у меня умирали ( 2 раза – прямо на столе)

[alexa_smith]

Сообщение от Aminazinka

Презумпция естественной смерти в этом случае означает, что пока не доказан ее неестественный характер, она считается естественной, но не отказ от расследования в принципе. В праве какой страны на сегодня существует такая презумпция, не подскажете?

Расследование инициируется лечащими врачами стационара, наверное только они могут определить, стоит ли овчинка выделки. Как уже обсуждалось, очевидность диагноза, понятие очень неконкретное.

Сообщение от Aminazinka

Виновата, Вы утверждаете, что служба СМЭ в мусульманских странах отсутствует? Или они весь материал исследуют и забирают до захода солнца в день убийства? То есть в этих странах правосудие по убийствам в принципе отсутствует? Не знала. Спасибо за новости.

Видимо предполагается, что для отхождения от религиозных норм требуются более веские основания, кроме академического интереса поточнее узнать, что у человека там внутри находится.

Сообщение от Aminazinka

Тогда сделайте мне еще одно одолжение. Найдите хоть 10 человек, которые, будучи живыми, здоровыми и в здравом уме, позаботились о наличии трех документов одновременно: завещание (1), распоряжение о доверенном лице, которому следует передавать сведения, составляющие врачебную тайну, в случае болезни с потерей сознания, а так же принимать решения в отношении лечения (2), и распоряжения о том, как следует поступать с телом после смерти - вскрывать или не вскрывать, хоронить ли по какому-то из религиозных обычаев, кремировать или утопить (3). Все это - неотъемлемые права гражданина. Не родственников, а самого гражданина. Когда закончите с этим исследованием - сделайте мне одолжение, ответьте: почему я как лечащий врач пациента, который априори ставит его интересы выше интересов третьих лиц, в таком важном вопросе как отношение к его телу должна слушать этих самых третьих лиц, а не действовать сообразно интересам самого пациента? Вы не допускаете мысли, что покойный мог быть единственным членом семьи, который не следовал мусульманским обычаям и не желает быть похороненым в соответствии с ними (хотя бы)?

Если провести прозрачную аналогию, то под подобные суждения могут попасть и вопросы наследования. Если исходить из Вашей логики, то при отсуствии завещания все имущество покойного должно быть распределено по неизвестному принципу. Всегда существует вероятность, что умерший хотел, что бы все его деньги были отданы в детский дом. Правда письменное распоряжение об этом факте благополучно забыл оставить.

Интересно узнать мнение коллег из других стран

[Aminazinka]

Чтобы не увлекаться полетами в абстрактные сферы, позволю себе напомнить, что речь в топике, с которого начался этот разговор, идет о пациенте, который самотеком пришел в приемный покой больницы и скончался менее, чем через 2 часа, несмотря на достаточно квалифицированные усилия. Ясности с тем, что произошло с пациентом, достаточной, чтобы спокойно закрыть случай, врачи не имеют.
Рассуждения на уровне "не уверен, но мне кажется" - это не для случаев, которые могут быть интересны прокурору. Повод ли рассуждения на уровне "а вот я слышал/не слышал" для того, чтобы делать обоснованные выводы - не знаю. Мне это достаточным поводом не кажется.

Если провести прозрачную аналогию, то под подобные суждения могут попасть и вопросы наследования. Если исходить из Вашей логики, то при отсуствии завещания все имущество покойного должно быть распределено по неизвестному принципу. Всегда существует вероятность, что умерший хотел, что бы все его деньги были отданы в детский дом. Правда письменное распоряжение об этом факте благополучно забыл оставить

Пример очень удачный. Кстати, чего-то никому не приходит в голову пускаться в философию в отсутствие завещания - просто читают закон и следуют ему (там написано, кто в какой последовательности претендует). А в случае отсутствия распоряжения о том, как следует поступить с телом, почему-то начинается странная игра с выслушиванием третьих лиц.

[Adonin]

1 В начале топика нет ссылок на предыдущее обсуждение, потому пропустившим его невозможно не "увлекаться полетами в абстрактные сферы"

Цитата из минздравовского приказа, приведенная в посте 10, а именно выделенный пункт 3.1, позволяет двоякое толкование. Есть большая разница между «и» и «или» в этом пункте. Можно прекрасно исходить из того, что [достоверно установленной непосредственной причиной смерти ( для того, чтоб выявить причину смерти, совсе не обязательно быть уверенным в диагнозе. не так ли? ) явилась , скажем, острая сердечно-сосудистая недостаточность, или отек легких. В таком случае, если обратить внимание на союз "или" - нет оснований для отказа родственникам во вскрытии.

[Aminazinka]

Уважаемый Сергей Витальевич, если бы все было так просто, не было бы топика такой длины. Но, к моему глубокому сожалению, у нас пока рассуждения о правах это такой способ сделать себе приятно, а противную сторону оставить в дураках. Если бы действительно кого-то волновало право...

[Dr.]

Неужели правовой аспект можно обсуждать так долго? Вроде бы он должен быть довольно конкретным.

P.S. Уважаемый dmblock, нисколько не хотел обидеть Ваших колег - заметьте, про своих я даже написал, что у нас это было так часто, что нам даже запретили говорить о возможности отказа - если человек хочет отказаться, он и так откажется, а если сомневается - нечего и говорить. Слово "склонять" в данном случае я употребил не в таком отрицательном смысле, как в словосочетаниях "склонять к сожительству, измене родине, утере полкового знамени" Просто сам по себе разговор в духе "ну что, сердечник он у вас известный, надо ли все это?" уже можно отнести к таковому и в этом вряд ли можно найти что-то сильно плохое.

[Adonin]

Спасибо Ирине, почитал изначальный топик про больного. По моему дилетанскому мнению, пункт 3.1. обсуждаемого выше приказа к данному случаю неприменим, так как непосредственная причина смерти кристально ясна - острая сердечно-сосудистая недостаточность ( точнее, acute on chronic HF), а потому нет оснований препятствовать волеизъявлению родствеников.

[Aminazinka]

Будем надеяться, что родственники умершего будут придерживаться того же мнения и далее.

[Adonin]

Запоздало пришел в голову вопрос - а что, при хорошо написанной истории болезни желание родственников будет достаточным поводом для эксгумации?

[Annabella]

Желание родственников - достаточный повод для обращения в прокуратуру. Если по результатам доследственной проверки (в том числе и экспертизы истории болезни) будут сомнения, то прокуратура обращается в суд, и суд дает разрешение (или не дает).
Дело Рекунова все помнят? Там - дошло.
В моем случае - не дошло.