отравление парацетамолом?
 

Необходим совет - в отделении реанимации молодой человек 22 лет , заболевший ОРЗ в середине февраля. Высокую лихорадку лечил парацетамолом (3,6 г за сутки, однократно). На третий день желтуха до 600 мкг (прямой блрб). Обследован в хир. отд (данных за мех. желтуху нет, в инф. отд.(вирусная этиология исключена). Заподозрен аутоиммунный гепатит (ЦИК - 150, без гипериммуноглобулинемии) Получал 2 недели по 360 мг преднизолона в/венно без эффекта. Переведен к нам. МРТ печени- желчные ходы не расширены. При осмотре - костный панариций на кисти, высеян золотистый стафилло-кокк. Посевы крови - отр. Преднизолон отменен, назначались: оксациллин, тиенам, ванкомицин, роцефин, сделаны 2 сеанса плазмообмена, сеанс карбоперфузии. стала нарастать лихорадка , развилась септическая 2-х ст. пневмония, Ивл, РЕЕР +10, 2 сеанса ультрафильтрации, 2 сеанса гемодиафильтрации по 15 литров. Эффекта нет. Общий билирубин 400, непрямой -120, холестерин 1,2, АСТ, АЛТ. , увеличены в 4-5 раз, 2-й день анурия.

В принципе, токсическая доза для взрослого - 150мг/кг однократно. Ваш пациент вроде бы меньше принял. Но может, принял больше, да забыл.
На какие сутки он поступил? N-acetylcysteine было поздно давать?

А зачем так много???

Это мало для развития печеночной недостаточности, даже если предположить предшествующее употребление алкоголя. Шерлок, кажется, пишет, что не менее 7.5 г...
Как без биопсии ставили такой диагноз, к тому же и без гипергаммаглобулинемии? Что за необычная схема лечения? Какие данные были за печеночную недостаточность (протромбиновое время, МНО, энцефалопатия, гипогликемия etc.)?
Что лечили? Стафиллококовый токсический шок?
Похоже на сепсис с полиорганной недостаточностью... Грибы?

Одобрялки кончились... И впрямь, похоже на сепсис. А помимо билирубина-то, АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, холинэстераза? А МРТ печени - это круто. Можно было и УЗИ обойтись.

А лептоспироз исключали?

Если почечная недостаточность уже развилась и есть возможность проводить ГДФ, то предпочтительней ежедневные высокообъемные процедуры.

Проводим ежедневно ГДФ диализатором HDF High Flux 100. Сегодня - 6 часов, 20 литров сабституата. По ходу процедуры отменены кардиотоники, пациент пришел в сознание. Анурия сохраняется.Уровень блрб прежний, ГГТ - 104.0 Холинэстераза - 2.2. Мочевина 12.0-22.0, Креатинин 230-350 Ацидоза нет.
Антибиотики меняли в связи с неэффективностью, Т- 37.3-38.0 сохр-ся
Лептоспироз не исключали, спасибо. ЦМГВ - положит.

Поступил в отделение реанимации с развернутой клиникой печеночной недостаточности через месяц с лишним после парацетамола. АГ диагностирован не нами, ответить не могу. Антибиотики назначались в связи с прогрессированием пневмонии. Печеночная недостаточность при отравлении парацетамолом может быть обусловлена дефицитом глутатиона, доза 3,6 г вполне достаточна. Не характерно течение - слишком долго.

А кровь сеяли? Ну и наивно поинтересуюсь, а вирусный гепатит исключен?

Где это написано?

Токсическая доза парацетамола для взрослого 7 г. в сутки. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Что именно указывало на печеночную недостаточность при поступлении к Вам (желтуха, энцефалопатия, коагулопатия - МНО или ПВ)? Насколько я пока понял, к Вам поступил пациент после месяца кортикостероидов с пневмонией, тяжелым сепсисом и в дальнейшем с развитием полиорганной недостаточности (повышение билирубина вполне в это укладывается). Дефицит глутатиона образуется именно в связи с действием метаболита парацетамола, а чтобы он был исходно - не слышал. Глянул в медлайне - что-то нет ничего по этому поводу. Есть врожденный дефицит N-ацетилтрансферазы, но это способствует токсичности изониазида... :rolleyes: Впрочем, это действительно не важно - через месяц после приема парацетамола можно забыть о нем как о причине фульминантной печеночной недостаточности.
Может системный кандидоз...?
Это цитомегаловирус? Что именно "положит."?
Если диагноз фульминантной печеночной недостаточности действительно актуален (в чем я пока не убедился), то как причина фульминантного гепатита у молодых может быть и болезнь Вильсона, хотя клинически не похоже. Но колечко Кайзера-Флейшера можно глянуть...

Кровь, мокроту (бронхиальный аспират при ФБС), мочу сеяли многократно - роста, за исключением 1 посева мокроты (Candida) и отделяемого из раны на пальце (St/ aureus). Проведен курс в/в Форкан 200 мг /сут

Сегодня в связи с развитием напряженного пневмоторакса справа (на ИВЛ) дренирована правая плевральная полось. Воздухотечение при пассивном дренировании значительное, сатурация 93-94%, FiO2-70%. Одновременно развилась массивная подкожная эмфизема. Т.о. стафилококковая пневмония носит деструктивный характер. Сегодня проведен сеанс непрерывного плазмообмена. Биохимич. показатели прежние. В сознании. Анурия.