#1
|
|||
|
|||
глюкоза, с инсулином или без?
Уважаемые коллеги, очень нужна ваша помощь. Меня попросили проанализировать правильность ведения пациентки врачами-реаниматологами. В связи с дефицитом знаний в теме реанимации судить не берусь и очень хочу услышать компетентное мнение (если можно, то, по некоторым пунктам с источниками литературы, потому как придется все это на КИЛИ разбирать). Саму пациентку я не видела, только историю болезни (посмертно).
Женщина 75 лет поступила в отделение хирургии с клиникой перитонита. Из анамнеза беспокоили боли в животе более недели, направлена на госпитализацию с приема хирурга поликлиники (анамнез жизни, перенесенные заболевания, принимаемые препараты не указаны). При поступлении глюкоза 8,2 Экстренно прооперирована, обнаружена опухоль кишечника, перитонит не подтвержден. Послеоперационно и на следующий день глюкоза крови не контролировалась. Гликемия натощак на 3-ий день после операции 10,5 Пациентка после операции находилась в реанимации с ухудшением состояния (пневмония справа и гидроторакс слева). Далее, на 4-ый день гликемия натощак 11,8. Все дни пациентка получала парентерально по 800 мл и более 5% глюкозы (без инсулина!). 5 день- гликемия натощак 18,2, начали введение инсулина! проконтролировали гликемию следующий раз через 8! часов -20,0 ( введение инсулина п\к 6, 10 ед, и применение глюкозо-инсулиновой смеси). Пациентка умерла. Вскрытие не проводилось. В связи с этим случаем возник ряд вопросов: 1) Реаниматологи того славного учреждения пациентам без сахарного диабета в анамнезе не добавляют инсулин при парентеральном введении глюкозы. Я, раньше, никогда не задумывалась об этом, наивно полагая, что глюкоза в подобных количествах всегда используется с инсулином. Есть ли какие-либо критерии (объем, %, граммы) какое кол-во глюкозы можно вводить пациенту без СД без инсулина, а с какого кол-ва уже необходимо добавление? К сожалению, видимо как-то криво задаю поиск и ничего не могу найти, везде рекомендации "желательно". 2) Есть ли у кого алгоритмы, адаптированные к нашей действительности, по ведению пациентов с СД в реанимации. (тема о "жестком" контроле гликемии изучена, есть таблицы по введению инсулина (ед\час) с почасовым контролем сахара крови (увы, длительно это не возможно, обычный график контроля гликемии 8-12-17-21 час, глюкометра в реанимации нет, экстренные измерения возможны, но редко и со скрипом, "алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД" так же признаны слишком сложными (т.к. очень частый контроль гликемии). Кому-нибудь удалось и волков накормить и овец сохранить? Или все-таки настаивать на жестком выполнении рекомендаций из "алгоритмов"? |
#2
|
|||
|
|||
Ну вот что есть в The ICU Book Paul L. Marino раздел "парентеральное питание", хотя имеем в виду, что 5% глюкоза это не ПП.
Цитата:
Цитата:
|
#3
|
|||
|
|||
Спасибо за ответ. Ясности правда пока не прибавилось.
Это на 5 литров 5% глюкозы 6 Ед инсулина получается (на 7.2 ммоль\л)? Или где-то лишний нолик? Из этого исходя, врачи не добавляющие инсулин при инфузии любых количеств глюкозы (ну не видела я 5 литров, внутривенно!) правы? И как определяется это если "если инсулин необходимо добавить..." |
#4
|
|||
|
|||
Мне безумно стыдно за публикацию непроверенных данных. Очепятка, это несомненно, в электронном варианте переводного Марино. "На 25 гр глюкозы", конечно. При этом проверил исходники, ни во 2-м, ни в 3-м издании вообще нет подобной таблицы.
Но тем не менее, чтобы гликемия 18.2 была связана с инфузией 40 гр. глюкозы в течении суток - неправдоподобно. Это та гипергликемия, которая возникает в критическом состоянии в связи с адреналовой стимуляцией и сопутствующими водно-электролитными и перфузионными нарушениями, затрудняющими утилизацию глюкозы. Она и относится к неблагоприятным прогностическим признакам. Добавление инсулина в инфузионную среду, даже в дозах, приведенных в таблице ничего не решит. Разбирать тактику инсулинотерапии в данной ситуации в отрыве от остального комплекса интенсивной терапии, ИТТ(объем/состав), респираторной поддержки, коррекции КОС - малоперспективно. Контроль через 8 часов при гликемии 20 - конечно некомильфо. Продолжение инфузии глюкозы при этом также непонятно, как и показания к ее изначальному применению. 800мл 5% в день - это не ПП, а других показаний не видно, рутинное применение - неоправдано. Из натурального P.Marino: Цитата:
Цитата:
|
#5
|
||||
|
||||
Юлия Валерьевна , эти ситуации подробно разобраны Е Г Старостиной с книге "Неотложная эндокринология" ( у нас жуткий дождь и вообще я собралась все- таки уходить, но в компе у меня эти таблицы где то зарыты ) Вкратце - пациентку вели неадекватно
__________________
Г.А. Мельниченко |
#6
|
|||
|
|||
Цитата:
... Т.е. ссылки на актуальные гайды, конечно, дать совсем не зазорно, но представьте, Вам придется давать заключение об адекватности инфузионной терапии, о позициях "интенсивного" и "традиционного" контроля гликемии в ОРИТ, о принципах нутритивной поддержки в ОРИТи протчая, т.е. в общем-то об узких специальных вопросах ведения пациентов с критическими состояниями ... или Вы хотите ограничить свое заключение только коментариями о том, "нужно или нет добавлять инсулин на 5% глюкозу" и "как часто контролировать гликемию у больных с критическими состояниями" ? |
#7
|
|||
|
|||
В общем, я тоже ни в коем случае не являюсь экспертом в этой области, но попробую резюмировать некоторые основные позиции по обсуждаемому вопросу.
Во первых, 5% раствор глюкозы не самый удачный вариант для рутиного возмещения дефицита жидкости у пациентов ОРИТ: Цитата:
Текст рекомендаций Интенсивный контроль гликемии (4,5 - 6,0 ммоль/л) у пациентов с тяжелым сепсисом рекомендует также гайд Survivng Sepsis Campaign и в тех же рамках рекомендуют контролировать гликемию у всех пациентов с критическими состояниями гайды Американской Ассоциации Диабета и Американской ассоциации Эндокринологов Однако существует также позиция "традиционного контроля гликемии", т.е. контроля в рамках менее 10 ммоль/л. В свете недавнего крупного международного РКИ (NICE-SUGAR), эта позиция выглядит более привлекательной, т.к. была ассоциироована с меньшим уровнем летальности, по сравнению с интенсивным контролем гликемии у пациентов ОРИТ. Обе позиции предполагают контроль гликемии у пациентов ОРИТ с путем внутривенного введения инсулина с помощью шприца-дозатора. Во время подбора скорости введения инсулина рекомендуется определять уровень глюкозы крови каждые 1 - 2 часа. После стабилизации уровня глюкозы и подбора постоянной поддерживающей дозы, уровень гликемии обычно контролируют каждые 2 - 4 часа. Ничего принципиально криминального в том, чтобы не добавлять инсулин на 5% раствор глюкозы нет. Это будет зависеть от того, с какой целью использовался раствор глюкозы. В некоторых ситуациях и 40% глюкозу вводят без разведения Вопрос о том, нужна ли она была здесь, в принципе (см выше). ЗЫ. Ну и наконец .. я думаю, в данном случае не стоит в смерти пациентки винить исключительно неадекватный контроль гликемии. У бабушки 75 лет в легких с одной стороны имелась пневмония, а с другой гидроторакс (откуда ?!), а также некий не совсем понятный процесс в животе .. т.е. в общем-то из без того "железнодорожная катастрофа" |
|
#8
|
|||
|
|||
Я не бралась в целом оценивать адекватность ведения пациентки, упаси меня Б-г, брать на себя подобное. От меня требуется только оценка гликемического ведения (если можно так выразиться, хотя некрасиво получилось) и внесение предложения, как впредь не допустить подобных промахов (опять же не с точки зрения реаниматологов, а с точки зрения эндокринологов). Больше всего меня интересовало есть ли кол-во глюкозы, которое можно вводить без инсулина у пациентов без СД (теперь поняла что оно ничем не ограничено). И удобоваримый для наших условий алгоритм действий для врачей не ориентирующихся в эндокринологии (поверьте, наши доктора-реаниматологи увидев сахар крови 6.5 у пациента с СД 1 типа отменяют вечерний протафан!, о чем я тоже буду поднимать вопрос, потому что разговор с доктором тет-а-тет не принес никаких результатов ситуация повторялась из вечера в вечер. Я там приходящий консультант, 2 раза в неделю погоды в целом сделать не могут)
Галина Афанасьевна, спасибо, на таблицы от Старостиной (приложение № 6 "Стандартный алгоритм внутривенной инфузии инсулина и глюкозы у больных орит и в периоперационном периоде" ) и хотелось ориентировать докторов, но контроль сахаров 1 раз в час не будет соблюдаться, а значит не будет никакого смысла от моих действий. |
#9
|
||||
|
||||
И тем не менее- я сейчас в очень длинной переписке ( уж полгода как ) с мужем 75 -летней женщины ( жалоба через МЗ и пр ) умершей от тромбоэмболии с прескверным контролем диабета - и муж пишет мне большие фрагменты из моего жу учебника , требуя изничтожения эндокринолога , поелику сахар не смотрел
Надо говорить о том, как сделать лучше - а хуже само получится ..
__________________
Г.А. Мельниченко |
#10
|
|||
|
|||
Цитата:
ЗЫ: Я там совсем мало еще работаю, а в чужой монастырь с наскоку не лезут, надо было разобраться в основных моментах и их причинах. |
#11
|
||||
|
||||
Юлия Валерьевна, давайте посмотрим что в наших "талмудах", то есть на основании чего и спрос. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Практическое руководство Под редакцией члена-корреспондента РАМН профессора Б.Р. Гельфанда Москва Издательство «Литтерра» 2006 Раствор глюкозы с инсулином звучит в разделе "Коррекция гиперкалиемии" Цитата:
Цитата:
Зато раздел "Коррекция гипергликемии в послеоперационном периоде" выглядит так Цитата:
Цитата:
По сравнению протоколов коррекции гликемии есть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] И про NICE-SUGAR [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] То есть получается: под вопросом показания к применению изотонической глюкозы в указанном объеме, но уж если лили, то добавлять инсулин были не обязаны. Связывать гипергликемию с инфузией вряд ли стоит. А вот контроль гликемии и порядок коррекции как то совсем не гуд. То есть хотя бы на глюкометр в реанимацию "верхам" стОит разориться. |
#12
|
|||
|
|||
Цитата:
Кроме того, с использованием растворов глюкозы связано еще много проблем. Глюкоза утилизируется и образуется большое количество свободной воды. Это может привести к снижению осмолярности плазмы и гипонатриемии. |
#13
|
|||
|
|||
Посмотрите пожалуйста здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Для усвоения в нормальных условиях 3-5 гр сухого вещества глюкозы необходима 1 единица инсулина. А при инфузии 5% глюкозы при достаточно низкой скорости необходимость добавлении инсулина сомнительная. Тем более такая доза глюкозы не должна бы так повлиять на гликемию. Правда если забор крови для глюкотеста не производился непосредственно во время инфузии глюкозы. |
#14
|
|||
|
|||
Уважаемый доктора. А в принципе введение 5% глюкозы должно ли вызывать гипергликемию? Ведь 5% раствор глюкозы изотоничен с кровью.
И если не вызывает зачем тогда инсулин? Извините за глупый вопрос. |
#15
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
|