Клинический случай. Бактериально-септический шок.

[sam58]

Бабушка 75 лет,жалобы на боли в животе, резкую слабость, сухость во рту, тошноту, многократную рвоту пищей.
Заболела остро в 10.00 19.04.09, боли в животе, тошнота, рвота, гипотензия (АД 120/70, при привычном 170-180/90-100 на фоне комбинированной гипотензивной терапии), поступает 19.04.09 в 12.30, в х/о с Дз: Хр.панкреатит, обострение.
Объективно при поступлении: состояние средней тяжести, кожа обычной окраски, периферических отеков нет, грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в дыхании, перкуторно звук легочный, аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах пневмосклеротические хрипы с обеих сторон, ЧД 19 в мин, соr-тоны приглушены, ритм правильный, 3-4 экстрасистолы в мин, АД 120/70 мм рт.ст.
Живот симметричный, немного поддут, участвует в дыхании, перкуторно -тимпанит, кишечная перистальтика выслушивается, при пальпации белезненный во всех отделах, больше в подреберьях, эпигастрии, максимально в проекции левой почки, симптомов раздражения брюшины нет, язык сухой, обложен у корня белым налетом. С-м поколачивания по поясничной области положительный слева. Т-38,7гр.С

Обследование.
ОАК:Hb 134г/л, эр4.0, л 5.6 , тромбоц 160, СОЭ 6 мм/ч
Б\Х- мочевина 8.1, креатинин - 120, АЛТ, АСТ,КФК, общий белок,билирубин, амилаза, глюкоза -норма,
На ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 98 в мин, отклонение ЭОС влево, диффузные нарушения реполяризации ЛЖ, частая наджелудочковая экстрасистолия.
УЗИ.З-ние: блок левой почки, гидронефротическая деформация ЧЛС слева, признаки хронического холецистита, панкреатита.
После очистительной клизмы боли преимущественно в области проекции левой почки.
Моча получена катетером, 50 мл - ОАМ: УВ 1025, л10-15, эр15-25, белок 3г/л.

19.04.09 21.00 снижение АД до 90/50 мм рт. ст., подключен допамин, мочи нет. Ночью на допамине АД 130-120/80-70 мм рт. ст.
ОАК от 19.04.09 20.00: Hb 130г/л, эр4.0, л 5.9 , тромбоц 60, СОЭ 8 мм/ч

20.04.09 Состояние тяжелое, кожа бледная, в сознании, одутловатость лица, в легких дыхание жесткое, в нижних отделах пневмосклеротические хрипы, ЧД 24 в мин, тоны сердца глухие, пароксизм МА в 11.00, купирован в 17.00, ЧСС 84 в мин, АД на допамине 130/80 мм рт.ст., живот немного поддут, в дыхании участвут, мягкий, болезненный в эпигастрии, подреберьях, больше в проекции лев.почки, с-мы раздражения сомнительны, перистальтика выслушивается. Язык сухой, обложен у корня. С-м поколачивания по поясничной обл. резко положит слева, слабо положит.справа. Т-37.6
ОАК: Hb 125г/л, эр3.8, л 34.6, тромбоц 64, СОЭ 25 мм/ч
Б\Х- мочевина 10.5, креатинин - 138.3,амилаза-137 (при N 30-100), АЛТ, АСТ,КФК, общий белок,билирубин, глюкоза -норма.
Мочи нет.
На УЗИ без существенной динамики.
На обзорной R-гр брюшной полости камня нет.
Вызван уролог по санавиации, взята на стол, на левой почке 2 кабункула, киста. Нефроэктомия 20.04.09 в 21.30., за ночь мочи получено 10мл, в/в с момента поступления 3500мл, АД на допамине 120/80.
21.04.09 в 10.30 согласовали перевод в реанимацию обл. больницы, транпортировали, там начинался отек легких, мочи не было.
22.04.09 14.00-16.00 гемодиализ, в 19.20 бабушка умерла.

Что бы вы назначили по лечению такой больной, какова должна быть тактика ведения на ваш взгляд.
До момента операции стоял вопрос о камне в левом мочеточнике. На фуросемид ответа не было.

Буду очень благодарна, если ответите.

Принципиальный момент - хирургическое устранение проблемы. Т.е. либо устранение окклюзии, либо нефрэктомия ("если поздно пить Боржом"). Прогноз определяло в данном случае только своевременное вмешательство.

Кроме того, нужно отметить, что начало антибактериальной терапии без своевременного устранения окклюзии мочевыводящих путей не решает проблемы, а напротив сопособствует уходу пациента в септический шок.

[Vlad34]

Как то не складывается картинка. Здоровая бабушко за двое суток отправляется на небеса при явлениях сепсиса и ОПН. Наличие блока почки показание к срочному вмешательству и устранению окклюзии. (Повтор ). Чего сутки ждали с вызовом уролога? Допамин при ОПН в-общем никак [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Dopamine did not prevent mortality, (relative risk, 0.90 [0.44-1.83]; p =.92), onset of acute renal failure (relative risk, 0.81 [0.55-1.19]; p =.34), or need for dialysis, (relative risk, 0.83 [0.55-1.24]; p =.42). There was sufficient statistical power to exclude any large (>50%) effect of dopamine on the risk of acute renal failure or need for dialysis. CONCLUSIONS: The use of low-dose dopamine for the treatment or prevention of acute renal failure cannot be justified on the basis of available evidence and should be eliminated from routine clinical use.

Маленько про сепсис [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[sam58]

[quote=Vlad34;724295]Как то не складывается картинка. Здоровая бабушко за двое суток отправляется на небеса при явлениях сепсиса и ОПН. Наличие блока почки показание к срочному вмешательству и устранению окклюзии. Чего сутки ждали с вызовом уролога? Допамин при ОПН в-общем никак

Бабушка была злостный гипертоник, четырех, пяти компонентная терапия, и АД 160-180мм рт.ст., ниже только с клофелином, плюс, пить горсть таблеток каждый день из года в год не особенно приятно, поэтому, подозреваю, иногда пила один-два препарата, т.е. жила с АД 190-200 мм рт.ст.-это про здоровье.
На блок почки у 75-летней бабушки со стабильной гемодинамикой, с теми анализами при поступлении, который указаны, санавиация не поедет. К тому же на операции лоханка была не напряжена, мочеточник не расширен, камня не было, т.е. был ли там этот блок - это большой вопрос. Была неуверенность в данных УЗИ (о чем свидетельствует и соседняя тема, когда он увидел разрыв селезенки при ее отсутствии).
С урологами пытались связаться в 14.00 (до этого времени хирург не опередился с Дз, кого вызывать -полостных или уролога), все были на конференции, спустя 40 минут удалось поговорить, записали вызов, машины не оказалось, пока вызвали водителя с ночной смены, пока тот нашел адрес уролога (водитель новенький оказался), пока доехали к нам, время было около 20.00. Вот и время.

Не совсем понятно, почему допамин при ОПН никак.(Простите, но ссылкой воспользоваться не могу, с английским проблема)
Инфузия низких доз <2-3 мкг/кг.мин способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез, насколько мне известно.
И тогда еще возникает вопрос, ОПН, шок, чем держим давление?
Да, еще хотелось бы услышать тактику по поводу диуретиков и объема инфузии с теми данными, какие были изначально.

[Vlad34]

Применение допамина при ОПН: метаанализ.
Kellum JA, M Decker J.
Цель: Определить, снижает ли инфузия малых доз допамина частоту или тяжесть ОПН, необходимость диализа, или смертность у больных в критическом состоянии. ИСТОЧНИКИ И ВЫБОР ИССЛЕДОВАНИЙ: Осуществлялся поиск в MEDLINE данных, опубликованных с 1966 по 2000 годы, в которых исследовалось применение допамина в предотвращении и/или лечении ОПН. ВЫБОР ДАННЫХ: (короче тут о том, что делали с данными исследований ). СИНТЕЗ ДАННЫХ: Мы определили всего 58 исследований (n = 2149). Из них данные об исходе сообщались в 24 исследованиях (n = 1019) и 17 из них были РКИ (n = 854). Допамин не предотвращал смертность, (относительный риск, 0.90 [0.44-1.83]; p =.92), возникновение ОПН (ОР, 0.81 [0.55-1.19]; p =.34), или необходимость диализа, (ОР, 0.83 [0.55-1.24]; p =.42). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Использование малых доз допамина для предотвращения или лечения ОПН не оправдано на основании доступных доказательств и должно быть исключено из клинической практики.

Как то так Это касаемо ОПН. При сепсисе/септическом шоке много инфы, уже переведенной по "ранней целенаправленной терапии". Там допамин конечно да, держать перфузию, после инфузии (о как!). По инфузии ничего не скажу, 3500 за какое время? Исчо бы ЦВД знать (коллеги, тапками не кидайтесь ) А про диуретики, ну после появления уверенности что с волемией и перфузией все более-менее...
ЗЫ про уролога - "абсурд и коррупция..."
ЗЗЫ А "не складывается" - скорость развития септических проявлений.
ЗЗЗЫ А при "четырех-пяти компонентной" антигипертензивной терапии АД сист. 180 - ИМХО не терапия, а бардак. Хотя скорее всего не по вине врачей

[sam58]

Сообщение от Vlad34

По инфузии ничего не скажу, 3500 за какое время? Исчо бы ЦВД знать (коллеги, тапками не кидайтесь ) А про диуретики, ну после появления уверенности что с волемией и перфузией все более-менее...
ЗЫ про уролога - "абсурд и коррупция..."
ЗЗЫ А "не складывается" - скорость развития септических проявлений.
ЗЗЗЫ А при "четырех-пяти компонентной" антигипертензивной терапии АД сист. 180 - ИМХО не терапия, а бардак. Хотя скорее всего не по вине врачей

3500 мл -это от момента поступления, до момента отправки.
ЦВД не скажу, сижу дома, реаниматолог хоть и не спит, но занимается той тетенькой, так что пока занят-недоступен.
Со слов родственников, когда забирали из морга, кто-то что-то слышал про ГЛПС относительно второй почки... Самое интересное, что мочи-то не было изначально, и АД изначально было низкое, когда и лейкоциты были в норме, молниеносно карбункулы не могли возникнуть и дать такой шок... до анурии... или могли?
Про гипотензивные... что было доступно в стационаре: иАПФ(моноприл 20мг/сут, блокаторы(корвитол 100 мг/сут) , антикальцевые (кордипин XL 80мг/сут), диуретики(гипотиазид 25мг), на этих дозах в отделении АД минимум до 160/90 мм рт.ст., а так, конечно, областными назначались новейшие и дорогие, на которые и всей пенсии не хватит. Про приверженность к лечению уже говорила.

[Vlad34]

Сообщение от sam58

Самое интересное, что мочи-то не было изначально, и АД изначально было низкое, когда и лейкоциты были в норме, молниеносно карбункулы не могли возникнуть и дать такой шок... до анурии... или могли?

Вот это то и не складывается у бабушки "остро заболевшей в 10:00 19.04.2009 Дальше теория...

Я думаю, на своем уровне Вы сделали все, что смогли. Поверьте, бабушки с септическим шоком умирают даже в самых современных септических центрах. оснащенных по последнему слову медицинской науки. На Вашем уровне что-то добавить или отнять, без обладания определенными техническими возможностями для лечения и мониторинга витальных функций, сложно.

Это однозначно реанимационная больная, которая нуждалась в деликатном волемическом возмещении (я бы, скорее всего, задумался о необходимости мониторинга сердечного выброса), скорее всего, нуждалась в заместительной почечной терапии, нуждалась в адекватной респираторной поддержке (что кроется за случившемся с ней "отеком легких" не совсем понятно, может быть и респираторный дистресс) - здесь в любом случае не обойтись без хорошего вентилятора с режимами вентиляции по давлению .. ну и, опять же, просто в своевременно выполненной операции.