Розацея.Терапия

[nasha83]

Уважаемые коллеги.Поделитесь опытом,какие системные препараты в лечение розацеи вы используете в зависимости от стадии заболевания.Антибиотики какой группы предпочитаете при папуло-пустулезной,на какие сроки?Имеет ли смысл назначение метронидозола перорально при эритематозной стадии,и вообще в каких случаях и на кокой срок,в монотерапии или сочетании с антибиотиками?Сосудистые препараты?прочитав Европейские рекомендации и гайдлайны не нашла о них ничего.Нам же давали в схему лечения и венотоники(детралекс) и капиляропротекторы(аскорутин,доксиум).
Здесь упоминается метронидозол системно

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.S.Знаю,что это тема неоднократно звучала,но меня интересует именно вопрос о применении сосудистых препаратов

[Dr.Anisimova]

-здравствуйте

Сосудистые препараты?прочитав Европейские рекомендации и гайдлайны не нашла о них ничего.Нам же давали в схему лечения и венотоники(детралекс) и капиляропротекторы(аскорутин,доксиум).

- да, конечно Вы и не найдете, потому как с точки зрения доказательной медицины(сейчас для дерматологии в мире приемлема только такая позиция, все основные современные руководства начинаются с введения именно главой по Evidence Based Dermatology) эти средства не могут использоваться как эффективные и безопасные для пациентов с розацеа, просто потому, что нет исследований(качественных и масштабных), подтверждающих эффективность и безопасность для пациентов с розацеа
- лично врачи форума(я в том числе) стараемся использовать лечение, соответствующее мировым стандартам, каждый раз кстати убеждаясь в удобстве и реальности такого подхода-инструмента как доказательная медицина(проще разобраться, что назначать, что-нет), хорошую информацию по этому вопросу можно найти в последнем издании Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine 2008 с. 704 -есть удачная схема, что и на какой стадии применять ( ccылки с рапиды попробую скинуть в личку), но в принципе рекомендации перекликаются с предыдущими изданиями Фицпатрика, Хэбифа, Европейскими рекомендациями, в eMedicine(больше препаратов в статье, но не все являются средствами выбора)
- если вести речь о терапии с учетом стадии, то в эритематозной стадии эффективны для персистирующей эритемы только системно антибиотики, для телеангиэктазий, понятно-только лазер, метронидазол для эритемы эффекта высокого не имеет-на первой стадии, если речь вести; вторая стадия- антибиотики местно/системно, телеангиэктазии-лазер, папулы/пустулы- метронидазол(наружно), антибиотики, ретиноиды, отек-антибиотики, ретиноиды; третья-там обосновано применение и сочетание основных групп( метронидазол(наружно/системно), антибиотики, ретиноиды(системно), лазер
- глюкокортикостероиды при розацеа противопоказаны, единственным показанием по умотрению врача может являться фульминантная или сливная формы(очень осторожно и коротким курсом) или другие ситуации, где необходимо их кратковременное применение
- с антибиотиками просто(уже схема давно на форуме, значительных отклонение до сих пор в современном лечении не произошло)
- препарат выбора по прежнему- тетрациклин, миноциклин(меньше фототоксический эффект, чем тетрациклин), доксициклин(юнидокс солютаб- предпочитаю для назначения с 200мг в сутки, возможен прием по 100мг 2-4недели минимум, конечно по большей частью это месяцы применения 2-4 месяца), также как альтернатива эритромицин, допустимо применение орально метронидазола
http://forums.rusmedserv.com/showthr...E7%E0%F6%E5%E0
- при розацеа особо поля для "творчества" нет, все предельно ясно-метронидазол(наружно), антибиотики системно/наружно(наружно при наличии уже пустул, просто при эритематозной стадии смысла нет), ретиноиды, лазер(телеангиэктазии); остальные средства имеют меньшее значение(не являются препаратами выбора, либо не доступны нашим согражданам, типа серно-аммнийбитуминосульфонатная паста, которая используется на всех стадиях по Европейским рекомендациям; также наружно можно помимо метронидазола средства с сульфацетамидом+мера; мупироцин также при наличии гнойничков и др.-азелаиновая кислота...)
- метронидазол в таблетках для применения возможен на любой стадии, но побочные эффекты не всегда позволяют его использовать длительно, поэтому предпочитают сочетание его наружной формы+антибиотик системно уже для более продолжительного применения
- понятно, что в области применения именно этих препаратов возможны те, или иные вариации(пресловутый индивидуальный подход), но применение "сосудистых препаратов", типа перечисленных Вами, пока никак необоснованно(обоснуют научно-будем применять)

P.S.Знаю,что это тема неоднократно звучала,но меня интересует именно вопрос о применении сосудистых препаратов

- повторюсь, но пока доказательств эффективности нет, что позволило бы стать наряду с препаратами выбора
- такие отличия от медицины развитых стран и нашей, сами понимаете, обусловлены невысоким качеством образования именно в вопросе "что хорошо, что плохо", когда врач должен соблюдать клинические рекомендации(высокого уровня и что это), а когда может "отступить" во благо пациента
- что такое EBM, уровни, типы доказательности, т.е. по сути право препарата называться эффективным,-пока это малодоступно для наших специалистов

[nasha83]

Спасибо Вам большое!!!И самое огромное за то сокровище,ссылку на которое вы мне дали(почему-то не могу отправить личное сообщение на этом сайте-потому благодарю публично).Про ЕВМ узнала недавно(вот ведь странно нас действительно обучают)-просто открытие для меня.про "сосудистые препараты " спросила т к нам на эту тему и эти рекомендации давала очень известная профессор,которая ну очень часто участвует в международных конференциях, печатается в журналах и про ЕВМ уверенна знает очень хорошо.Дело в том,что нам говорили - в патогенезе важная роль венозного застоя сосудов лица,отсюда нарушение капилярного кровообращения,лимфостаз, отек...Надо почитать о патогенезе в Фицпатрике....Интересно а проводились ли исследования такого рода?Если проводились то каковы результаты а если не проводились то почему?ведь в любом случае несмотря на многокомпонентный и до конца не высненный патогенез нарушения микроциркуляции однозначно имеются.Антибиотики пока не как "рука не понимается" назначить на месяц и более...хотя понимаю весь мир это делает-да и с пациентами надо такую беседу провести(большинством)-у нас же знаете как к антибиотикам-кто сам себе назначает,а кто боиться как огня.А какой механизм действия у тетрациклинов в эритематозной стадии(я знаю об их именно противовоспалительном действии,не только антибактериальном)-неужели и правда проходят отек и эритема?

[Dr.Anisimova]

ссылку на которое вы мне дали(почему-то не могу отправить личное сообщение на этом сайте-потому благодарю публично).

- эта функция будет обязательно доступна после числа сообщений более 10
- на форуме есть раздел мед. ссылок, где тоже немало хороших ресурсов:
http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=105
- наш с Вами раздел:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=14040
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=14103
- здесь можно хорошие книги после регистрации скачать:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(на этом форуме регистрация+спасибо говорить в сообщениях), чтобы ссылки были доступны)

Про ЕВМ узнала недавно(вот ведь странно нас действительно обучают)-

- да, за годы обучения свои тоже услышала всего раз на клин. фарме и то, благо преподавать хороший попался, так что это для нашего брата "нормально"
- основой моего самообразования стал конечно наш форум(островок единомышленников)
- да, я знаю, что у нас ну оочень от нищеты и нежелания учиться, желания придать особый ореол своим регалиям любят теоретизировать, только заходят ну оочень далеко, сразу теоретически обнаруживается связь "дисбактериоза" и всей дерматологии(атопический дерматит, бедные детки), и сразу жизнь без линекса, хилака форте, мезима, бактериофагов и т.д. и консультации гастроэнтеролога становится ну просто невозможной-заметим, такой подход выгоден прежде всего впаривающим фармкомпаниям, но не пациенту;
- полипрагмазия-это, к сожалению, норма нашей медицины
- теоретически даже если "обосновать" сосудистые препараты, хотя это трудно сделать объективно, все-равно должны проводится по каждому препарату исследования при каждом конкретном заболевании, чтобы обосновать его целесообразность, смысл применения, а также важный момент(почему-то в нашей стране мало учитывается)-кошелек пациента(ведь так можно много чего назначить, теоретически предположив пользу,-так гомеопаты, БАДовтюхиватели и всяких чудес-творцы собственно и делают, в последнее время и врачи таким способом теоретических измышлений лечат-очень удобно, и думать не надо)
- ведь никто не догадался провести масштабные исследования и сравнить эффективность стандартного лечения при розацеа(стандартным считается антибиотикотерапия) и "сосудистые препараты", в мире и не догадаются, теоретических предпосылок собственно и нет, трудно их "придумать" для аскорутина
- на самом деле для врача все просто, не нужно практикующему доктору "думать"(в смысле теоретизировать), это работа ученого-медика, который "думает", а потом обосновывает траты на исследования и проводит их; врач-практик в основном применяет уже результаты исследований(для этого мониторинг-т.е. просто отслеживает публикации того самого ученого-исследователя, групп исследователей и т.д.), созданные для него клинические рекомендации и стандарты, поэтому и важно разбираться, что стоит внимания, а что нет, для этого и есть такой удобный инструмент-методология для врача в мире - EBM, чтобы не "трясти бородой", у кого она древнее и длиннее, что и любят у нас,
а действительно обоснованно применять в своей практике
- когда работаешь с пjмощью EBM, жить проще и знаешь больше, начинаешь разбираться лучше, голова не забита кучей мусора

- с патогенезом и этиологией все предельно ясно, что ничего неясно,

The etiology of rosacea is unknown.

However, several factors such vasculature, climatic exposures, matrix degeneration, chemicals and ingested agents, pilosebaceous unit abnormalities, and microbial organisms likely(вероятно играют роль) play a role in its development. Furthermore, the distinct subtype of rosacea is likely determined by a patient's unique sensitivity to these triggers.

поэтому собственно обосновывать по применению сосудистых препаратов -то и нечего, да некоторые механизмы известны, но что касается патогенеза, то на первом месте пока только теории, так толком никто ничего и не знает, что первостепенно(даже наша монография Потекаева Н.Н. тому пример), т.е. более-менее изучена патоморфология(стадии, морфологические изменения), понятно-клиника течения и все...

- основные ресурсы для поиска статей начных:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- самые авторитетные обзоры(кокрановские")
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- весь список:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(см. в конце Cochrane Sexually Transmitted Diseases Group и Cochrane Skin Group)
-- хороший ресурс коллеги(венерология)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
и др.(постепенно еще выложим)

[dr.Agapov]

Небольшая коллекция статей по теме (English,free)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[nasha83]

Спасибо большое за информацию.но вот например в этой статье?ссылку на которую мне дал уважаемый Сергей Анатольевич.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Erythematotelangiectatic Rosacea
The erythematotelangiectatic subtype of rosacea is the most difficult to treat. There is little evidence that topical or oral antibiotics have any role in the treatment of erythema, telangiectasias and flushing-blushing reactions. Isotretinoin may improve erythema resulting from inflammation, but this effect may be transient. Drugs that antagonize flushing may be helpful in some patients. Vascular laser and light therapy is the most effective modality in this subtype.

Т е эритематозная форма сложно поддается лечению и антибиотики не так уж эффективны.Действительо,с папуло-пустулезной стадией как раз проблем особо нет,но вот когда все переходит в застойную эритему....Вот там же сообщения о работах по поводу различных вазоконстрикторов(они правда в корне отличаются от "сосудистых препаратов " назначаемых у нас)Не является ли отсутствие доказательств по этим препаратам просто тем,что финансово проводить исследования дорого(но видимо не совсем уж они не целесообразны,раз их упоминают в уважаемой публикации)Ведь не смотря на большие расходы и В штатах и в Европе они не так уж безграничны и есть заболевания посреьезнее чем розацея...можно ли воспринимать several case repot как руководство к действию в случае недостаточного эффекта от схемы ЕВМ.Случалось ли у вас,что терапия не шла не смотря на лечение по стандарту?что вы делали в этом случае?Спасибо большое

[Dr.Anisimova]

- конечно никто не говорит о "тупом" исполнении стандартов, в такой форме клинические рекомендации и не строятся, они носят рекомендательный характер, а врач на то и не машина, что принимает решение, при этом стандарты обычно оговаривают минимальные требования по проблеме(например, диагностические мероприятия), клинические рекомендации обычно более масштабны, также регулярно можно отслеживать новые результаты исследований, оценивать их -это нормально
- т.е. классически используют все-равно альтернативные методы опять из тех же исследований и рекомендаций(например, один антибиотик не показал ожидаемой эффективности, замена на другой, добавить, например, ретиноиды, наружное лечение, метронидазол, лазер-т.е. все теж сочетания), ну уж если эти варианты не дают успеха, логично, что "сосудистые препараты" маловероятно, что устранят ситуацию эффективнее-это бы давно было замечено, так как тот же детралекс принимает масса пациентов(он показал эффективность при венозной недостаточности, даже трофическая язва-сочетание с компрессией и т.д.)
- в принципе в реальность редко когда эффективность какого-либо препарата бывает ну очень высокой, важно, чтобы было отличие по эффективности от плацебо и чем больше, тем это значимее

Случалось ли у вас,что терапия не шла не смотря на лечение по стандарту?что вы делали в этом случае?

- не без этого, но тем не менее все-равно можно подобрать комбинацию препаратов, добавить ретиноиды, откорректировать дозировки и продолжительность уже принимаемых(например, антибиотиков), сменить препарат- хоть с места сдвинуть, но можно; абсолютная неэффективность-это конечно редкость, и конечно чаще ситуации, когда не оправдывается ожидаемый результат от лечения-тогда поиск причин возможных+ диагноз, а верен ли?нет ли сопутствующей кожной проблемы?выяснение-что же делает пациент помимо лечения?+коррекция лечения+настрой пациента+обучение пациента(чего избегать, чего нет-был пациент-упорно хотел эффекта, но упорно не желал расставаться с алкоголем хотя бы на период лечения; была ситуация, когда пациентка не посчитала важным упомянуть регулярные посещения косметолога и пилинги-то срединные, то поверхностные-тоже оказалось камнем преткновения)
- речь ведь не идет, о том, что врач как робот, не может отступить от каких-либо рекомендаций, может, но должен взять ответственность особенно в случае неэффективности или небезопасности, предупредить(что метод, например малоизучен или экспериментален, или мало качественных исследований), т.е. даже если метод имеет несколько исследований (уровень С, например)-то допустимо использование,
- речь о препаратах выбора-с чего начать в большинстве случаев, что не надо с первого посещения заваливать пациента лекарствами, о комплаентности-когда из-за кожной проблемы(в основном косметический дефект) пациент "лопает" горстями(аскорутины, витамины, аутогемотерапия и др. дырявящие способы)-психологически пациент может быть просто не готов
- самое непростительное, когда такими методами(либо с низкой эффективностью, либо с недоказанной, либо вообще немедицинскими) заменяется официальные клинические рекомендации, а пациент впустую тратит время и деньги-бродит по врачам, ругает нас в том числе
- если обратите внимание на повествования пациентов(опусы целые), когда на бедную хламидию-до 20препаратов(при первом выявлении)-антиботики-штуки3, метронидазол, потом от печени, от почек, от дисбактериоза и т.д.+иммуномодуляторы-жутко дорогущие и без ожидаемого эффекта, а когда ВПЧ таблетками лечат???, а когда дозы превышаются многократно(и откуда потом устойчивость берется)
- кстати, есть наши официальные клинические рекомендации Общества дерматовенерологов РФ(можно посмотреть -часто в мед. книжных увидеть можно), правда пока нет там розацеа(скоро будет как обещают), но уже по многим нозологиям все как положено-без лишнего, все с указанием уровня доказательности и т.д., так что это не только западная прихоть
- есть сайты и наши уже:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- жалко, что за этим на самом деле стоят огромные деньги, наша российская врачебная "дремучесть" дорогого стоит, когда обучение специалистов сводится к посещению консультантами от фармкомпаний и рекламками

[Dr.Anisimova]

- Кокрановский обзор по розацеа:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Authors' conclusions
The quality of studies evaluating rosacea treatments was generally poor. There is evidence that topical metronidazole and azelaic acid are effective. There is some evidence that oral metronidazole and tetracycline are effective.

There is insufficient evidence concerning the effectiveness of other treatments. Good RCTs looking at these treatments are urgently needed.
Plain language summary

Interventions for Rosacea
Rosacea is a common skin condition causing flushing, redness, papules (red pimples) and pustules on the face. It often causes inflammation of the eyes or eyelids, or both. It is not the same as acne. Treatments for rosacea include azelaic cream, several antibiotics, and isotretinoin (trade name Roaccutane). Our review found that topical metronidazole (an antibiotic) and azelaic cream appear to be effective. More evidence is needed on other treatments that are widely used, including tetracyclines and isotretinoin. The role of sunscreens and dietary changes in the treatment of rosacea requires further study as does the treatment of ocular rosacea.

[nastassia]

вчера была на галдермовой презентации розекса.
при всей моей любви к их препаратам, сделала несколько выводов
1. позабавило, что метронидазол на ней позиционировали, как ноу-хау.
2. в инструкции к розексу, написано, что по назначению дерматолога можно применять во время беременности и лактации, если состояние пациентки того требует. на вопрос о противопоказании метронидазола во время беременности вменяемого ответа не дали
3. их исследования показали, что 0,75 крем эффективнее, чем 1%, но не аргументировали. по их исследованиям также показано, что эффективность 0,75 +-равна эффективности геля, так вот, я так и не поняла, за что платить больше?)))

[nastassia]

очепяталась.. не во время беременности, а во время лактации бывает))

[nasha83]

Уважаемая Мария Юрьевна,в ссылке что вы давали в октябре прошлого года [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ,(кохрановский обзор) в лечение розации написано eradication of demodex mites.Ну вот и как это понимать.Они же говорят о не ясной роли этого злосчастного клеща а теперь....если уж эрадикация то не метронидозолом же...он вроде на клещей(любых) не действует

[Dr.Anisimova]

- я привела в сообщении №8 полное заключение авторов, а в принципе это основное в обзоре-такой информации там нет
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009 (Status in this issue: Unchanged)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Authors' conclusions
The quality of studies evaluating rosacea treatments was generally poor. There is evidence that topical metronidazole and azelaic acid are effective. There is some evidence that oral metronidazole and tetracycline are effective.

There is insufficient evidence concerning the effectiveness of other treatments. Good RCTs looking at these treatments are urgently needed.
Plain language summary

Interventions for Rosacea
Rosacea is a common skin condition causing flushing, redness, papules (red pimples) and pustules on the face. It often causes inflammation of the eyes or eyelids, or both. It is not the same as acne. Treatments for rosacea include azelaic cream, several antibiotics, and isotretinoin (trade name Roaccutane). Our review found that topical metronidazole (an antibiotic) and azelaic cream appear to be effective. More evidence is needed on other treatments that are widely used, including tetracyclines and isotretinoin. The role of sunscreens and dietary changes in the treatment of rosacea requires further study as does the treatment of ocular rosacea.

- пока что последнее небольшое исследование говорит, что максимум необходимо обращать внимание при розацеа, периоральных дерматит-подобных упорно протекающих и неотвечающих стадартному лечению, но там рекомендоавано обнаруживать клещ при биопсии! а не так как у нас
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

если уж эрадикация то не метронидозолом же...он вроде на клещей(любых) не действует

- никакая эрадикация рутинно при розацеа не проводится каждому пациенту, у которого клещ даже обнаружен-всегда изначально назначается стандартное лечение
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- пока Кокрановский обзор не мог тадть таких рекомендаций по эрадикации каждому с обнаружением по простой причине- мало исследований, подтверждающих необходимость

The quality of studies evaluating rosacea treatments was generally poor.

[Dr.Anisimova]

Demodicosis: a clinicopathological study.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- заметим, клещ обнаружен при БИОПСИИ, а не поверхностным соскобом кожи как у большинства находят клеща у нас

(2) excessive Demodex mites in follicular infundibula; and (3) infundibular pustules containing mites or mites in perifollicular inflammatory infiltrate.

- сами авторы отмечают, что исследование небольшое
В итоге можно сделать вывод, что самостоятельного дерматологического заболевания демодекоз, имеющего собственную клинику, этиологию, патогенез, нет. При упорно-протекающих розацеа-, гранулематозное розацеа-, периоральный дерматит-подобных заболеваниях обнаружение клеща при стандартизированной биопсии поверхности кожи/биопсии кожи стоит учитывать в лечении

же...он вроде на клещей(любых) не действует

- вроде действует, да и любые клещи нам не нужны:
- лечение пациентам проводилось:

The skin lesions resolved after treatment including systemic metronidazole, topical metronidazole, crotamiton, or gamma benzene hexachloride.

- так что по лечению в любом случае при розцеа/периоральном дерматите метронидазол-препарат выбора, для этого клеща искать необязательно

[nasha83]

Про эрадикацию это в посте номер 3 от 17.10.08 в теме Новости и обзоры [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] но может это уж старый......,вот это я и хочу спросить!!!я знаю прекрасно про стандарты,но опять же в вашем последнем посте crotamiton, or gamma benzene hexachloride!!!ведь с ними все ясно-акарицидные средства,они точно действуют на клеща,а метрогил каким образом? Почему же их использовали,если роль demodex считают незначительной?делать биопсию на лице при явной клинической розации с целью обнаружения демодекса-не гуманно как-то?Так вот,про стандарты знаю....Лично кто-то использовал акарицидные средства и другие кроме прописанных в стандартах, при отсутствии эффекта от терапии по протоколу.Я не призываю и не отстаиваю этот метод и уж тем более не говорю о том чтоб использовать как терапию первой линии,хотелось бы узнать о личном опыте?Я вообщем-то верю в безобидность этого клеща,но когда в тех же зарубежных и серьезных изданиях встречаются фразы типа- eradication of demodex mites, и кротамитон в лечении наводят на мысли....
А что касается эритромицина при переоральном дерматите-к сожалению у нас он только в форме мази(жирной причем очень)ни геля ни крема.Клиндамицин тоже остался только вагинальный(очень редко можно найти для кожи).А при периоральном все же настоятельно не рекомендуется использование тяжелых мазевых основ

[Dr.Anisimova]

- механизм действия большинства этих средств не объяснен, эффективность средств лечения ПД доказанна даже при отсутствии и не обнаружении демодекса, т.е. у пациента без демодекса тот же метронидазол эффективен-это показывают и исследования, и личный опыт, поэтому в мире науки и нет однозначных данных по механизму действия препаратов и роли демодекса
- да и чего циклиться на фразе "эрадикация клеща", если сути это не меняет, лечение остается стандартным, а "специальное противопаразитарное" пока что не доказало необходимости применения в каждом случае- личный опыт показывает, что после чудесного обнаружения клеща у пациентов с розацеа/ПД или подобными заболеваниями, и назначения только средств против клеща не приводят к разрешению симптомов этих кожных проблем(бензилбензоат, спрегаль особенно и т.д. творчество нашего врача границ не знает в борьбе с клещом)-только встречаются не только неэффективность, но и ухудшение, поэтому экспериментировать на основании предположений я бы не спешила, в большинстве случаев имеющихся рекомендаций достаточно и тврочество ни к чему