инфаркт + тахикардия + сердечная нед-ть

plexus456 · #1 28.01.2009, 21:03

Глубокоуважаемые коллеги, не так уж редко бывают пациенты с острым инфарктом миокарда, осложненным развитием систолической миокардиальной дисфункции (недостаточности) + имеющих тахикардию.
Очень интересует Ваша тактика в отношении к тахикардии.
1. Лечители ли её?
2. Если да, то к какой целевой ЧСС Вы стремитесь?
3. Если да, то когда конкретно будите лечить, а когда нет?
4. Как будет изменяться Ваша тактика лечения при появлении симптомов прогрессирования сердечной недостаточности на вашей терапии?
5. Какие препараты используете?
Все вопросы в контексте трех групп пациентов:
Пациенты с ОИМ + тахи +
а) "Какой-то застой по малому кругу" (может тахипное, может небольшенькая десатурация, может пограничное/низкое pO2, может жесткое дыхание, может поздние инспираторные хрипы - а быть может всего по чуть-чуть)
б) Пациент с гипотензией (САД<90 или на 30 mmHg меньше от "рабочего")
в) а+б

dmblok · #2 28.01.2009, 21:55

Уважаемый plexus.
Ваши вопросы, как всегда, поражают масштабностью.

Если коротко, контроль сердечного ритма, подразумевает выбор ЧСС на которой гемодинамические показатели и прежде всего СВ будет максимально адекватным, для конкретного больного.
Что касается частностей, то будет здорово если Вы приведете конкретный пример из Вашей практики.

PS Не все Ваши вопросы мне удалось понять.

plexus456 · #3 28.01.2009, 22:45

Ок)
К примеру, самый последний пациент.
Диагноз при поступлении: О. повторный к/очаговый ИМ ЛЖ. ОЛЖН.
Поступил в субботу с болевым и в хорошем отеке. Полечили, все Ок. В воскресение снова вышел на небольшой отек. Купировали.
Ну, а в понедельник я с ним и познакомился. Жалобы на слабость, дышать стало значительно легче. Аускультативно дыхание жесткое, небольшое количество поздних инспираторных хрипов, ЧД = 18-22, SpO 94% (на 100% О2 через носовые канюли), АД 125/85, ЧСС 116. На ЭхоКГ ФВ=40%.
Получал в выходные: морфин, нитраты, гепарин, аспирин, фуросемид.
Я добавил немножко каптоприла.
Что делать с тахи? Как лечить, чем лечить, какого ЧСС достигать, как быстро?
(P.S. больных очень много, самых-разных, определять СВ, тем более в динамике, никто не будет, кроме того, для этого в распоряжении есть только ультразвук)

*Gilarov* · #4 28.01.2009, 23:00

Начнем с того, что ИМ бывает либо острый (теперь говорят первичный), либо повторный. Как только ушли явления острой левожелудочковой недостаточности - можно думать о бета-блокаторах в малых дозах. Быстро ничего делать не надо. Если нет выраженных нарушений проводимости, то важнее не ЧСС, а АД, тем паче, что Вы дали капотен (что правильно, а если АД было нормальным, можно его было назначить и раньше).

plexus456 · #5 28.01.2009, 23:09

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Начнем с того, что ИМ бывает либо острый (теперь говорят первичный), либо повторный. Как только ушли явления острой левожелудочковой недостаточности - можно думать о бета-блокаторах в малых дозах. Быстро ничего делать не надо. Если нет выраженных нарушений проводимости, то важнее не ЧСС, а АД, тем паче, что Вы дали капотен (что правильно, а если АД было нормальным, можно его было назначить и раньше).

У нас просто все инфаркты острые

Я с Белоруссии. Почему острые - не знаю. Я сам себе этот вопрос с ранних лет задавал. Ведь если есть острый инфаркт миокарда, то по аналогии должен быть и хронический инфаркт миокарда?
Хотя в англоязычной литературе тоже проскакивает AMI - acute...
Почему повторный? Мы используем этот термин, когда ИМ произошел в период, когда имела место быть рубцовая стадия развития предыдущего ИМ.
Но не суть важна. Терминология у всех разная и это никак не влияет на лечение.
Скажите пожалуйста, что означает "как только ушли явления ОЛЖН"
Какие критерии?
Какой б-блокатор Вы бы предпочли?

plexus456 · #6 28.01.2009, 23:30

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Быстро ничего делать не надо.

Уважаемый Михаил Юрьевич, а если это бабушка, острый инфаркт, сердце все еще болит, АД 100/60 (до болезни 150/90), ЧСС = 120, ритм синусовый (УЗИ сердца ей не сделать, т.к. нет круглосуточной службы, но там скорее не все хорошо и локальной сократимостью и с систолической функцией)
Получила достаточную дозу морфина и фентанила (если дать больше, то перестанет дышать), идут нитраты (если дозу уменьшить частота меньше не станет). Контролировать частоту? Чем? Как быстро?

*audovichenko* · #7 29.01.2009, 13:37

Цитата:

Сообщение от plexus456

Контролировать частоту? Чем? Как быстро?

А Бревиблок у вас есть?

plexus456 · #8 29.01.2009, 14:14

К сожалению, нет. Из жидких - только пропранолол с продолжительностью действия 1-4 часа

livsy · #9 01.02.2009, 20:25

Из своего(и своих коллег) печального опыта у бабушки с тахикардией 120 в 1 мин. синусового происхождения и АД-100/60 (против АД комфорта 150/90 до болезни) применять бы В-блокеры (ни короткие,ни другие) не стал бы...
Подумал бы о титровании дофамина (добутамина увы... уже давно нет),комбинации с подбором дозы нитратов.Корректировка дозы симпатов по уровню почасового диуреза.К сожелению,УЗИ сердца(фракция выброса)- не критерий ОЛЖН...

Andrey9 · #10 24.02.2009, 13:51

Цитата:

Сообщение от audovichenko

А Бревиблок у вас есть?

Что как-то не очень его эффективность. Во всяком случае по "03". ЧСС снижается незначительно. Обычно применяем на "скорой" при синусовой тахикардии у молодых лиц, вызванной НЦД.
Обзидан мне больше нравился, его, к сожалению, уже нет на бригадах.

alexa_smith · #11 03.03.2009, 21:36

Цитата:

Сообщение от Andrey9

Что как-то не очень его эффективность. Во всяком случае по "03". ЧСС снижается незначительно. Обычно применяем на "скорой" при синусовой тахикардии у молодых лиц, вызванной НЦД.
Обзидан мне больше нравился, его, к сожалению, уже нет на бригадах.

Бревиблок, если его назначать в достаточной дозе, действует очень эффективно. Но обладает очень коротким периодом полувыведения и сильно дорог. Для синусовой тахикардии применять его невыгодно. Почему не использовать метапролол в/в или вообще пероральные препараты?

Dr. · #12 03.03.2009, 21:43

Ну ничего себе, эсмолол со своей стоимостью и периодом полувыведения - невротикам. Супер! Можно им еще поставить периферию и подарить инфузомат для домашнего использования

Лучше уж дать горькую таблетку анаприлина, заставить прожевать и добавить реланиума в/м

dmblok · #13 04.03.2009, 11:19

Мы используем эсмолол, в основном в случаях передозировки некоторых препаратов и для оценки переносимости бета-блокаторов, например убольных с бронхообструкцией в анамнезе.

Andrey9 · #14 04.03.2009, 12:05

Цитата:

Сообщение от Dr.

Ну ничего себе, эсмолол со своей стоимостью и периодом полувыведения - невротикам. Супер! Можно им еще поставить периферию и подарить инфузомат для домашнего использования

Лучше уж дать горькую таблетку анаприлина, заставить прожевать и добавить реланиума в/м

Так по стандартам положено. А вот релашка как раз, считается на "03" дефицитным препаратом, и не каждому показана.

На "скорой" вообще удивляют некоторые препараты, как по своей стоимости, так и по своей целесообразности. Например, зачем на бригадах "смекта" или "ибупрофен"?