#1
|
|||
|
|||
тиреотоксикоз у ребенка
Добрый день
Под наблюдение поступила девочка 10 лет , 8 месяцев . Уз анамнеза наблюдается с апреля 21 года, когда впервые появились жалобы на повышение аппетита, плаксивость при обследовании от 12.04.21 ТТГ 0,001МкМе\мл( 0.4- 4.0) свободный т4 - 2,31 нг\мл(0.84 - 1.27) свободный т3 10.63 пг\мл (2.8 - 4.43)0.84 - 1.27) антитела к тиреглобулину 436,79 ме\мл повышены ( норма до 4.1 ме\мл) антитела к пероксидазе 700 ед\л назначен тирозол 10 мг. через 1 месяц по данным обследования от 25.05.21 ТТГ 0.02(0.4 - 4.0), свободный т4 - 8.4 пмоль\л(7.8 - 14.4) свободный т3 - 4.77 пмоль\л(2.63 - 5.7) в , затем быстро наступил гипотиреоз с водьемом ттг до 137 и , был назначен л тироксн 25 мкг тирозол 10 мкг оставлен в приеме в октябре 21 года л тироксин отменен , тирозол 10 мг оставлен ко мне под наблюдение ребенок поступил в июне 22 года в состоянии гипотиреоза с холодными сухим кожными покровами , выпадением волос , урежением стула чсс - синусовая аритмия 80- 100 уд в минуту ) щитовидная железа при пальпации 2 степени , плотноэластичная , с неоднородной поверхностью , по узи - диффузные изменения щж с увеличением объема. анализы на приеме ттг 15.4 мкме\мл ( 0.6 - 4.8 ) ст4 14.52(( 12.5 - 21.5) ст3 3.68 ( 3.88 - 8.02 тирозол 5мл и л тироксин 37 мкг диагноз Тиреотоксикоз с диффузным зобом . Аутоиммунный тиреоидит. Ятрогенный гипотиреоз. при повторном обследовании на фоне комбинированной терапии произошел набор веса ( + 3 кг) снижение пульса до 90 уд в минуту , аппетит обычный , стул в норме , кожные покровы не сухие , щитовидная железа уменьшилась ( пальпаторно 1 степени) при обследовании ТТГ 5.64 мкме\мл, ст4 17.21пмоль\л , ст3 7.4 пмоль\л сделаны антитела к рецептору ТТГ 2.75. в данном случае имеется повышение уровня рецепторам ттг , ат - тпо , тиреоглобулину, повышен ТТГ , свободный т3 и свободный Т4. схема лечения осталась прежней тирозол 5 , л тироксин 37.5 1 правильно ли выставлен диагноз 2. нужна ли коррекция лечения? |
#2
|
||||
|
||||
1- не факт
2 нужна Огорчают Ваши ошибки в представлении истории ( тирозол не дозируется в мл, нет данных об объеме железы)
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
|||
|
|||
добрый день. Извините за мл.
узи щитовидной железы от 14.04 2021 расположение обычное , форма типичная , контур не ровный размеры правая для 40,16, 15( длина ширина , толщина)объем 5.01 см3 левая доля 38, 16,16 ( длина, ширина, толщина) объем 5.0 см3 перешеек 6 мл объем щитовидной железы 11 см3 подвижность сохранена эхоструктура неоднородная , глыбчатая эхогенность средняя очаговые образования не визуализируются фоновый кровоток при цдк - усиленное кровоснабжение , скорость 6 см \сек региональные лимфоузлы не визуализируются Заключение УЗИ признаки аит . повторное узи будет в медкарте только в феврале - ребенок приедет на осмотр правильно ли будет увеличить дозу тироксина до 10 мг, для снижения титра антител и увеличить дозу л тироксина до 50 мкг , для снижения уровня ттг коррекции гипотиреоза. |
#4
|
||||
|
||||
Тироксин дозируется в мкг, дозы в 10 мкг не существует. Вы пишете о тирозоле?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
|||
|
|||
речь идет о тирозоле 10 мг
|
#6
|
||||
|
||||
"анализы на приеме
ттг 15.4 мкме\мл ( 0.6 - 4.8 ) ст4 14.52(( 12.5 - 21.5) ст3 3.68 ( 3.88 - 8.02 тирозол 5мл и л тироксин 37 мкг" То есть на 5 мг тирозола и 37 мкг тироксина ( как долго??? ) уже гипотиреоз Вы планируете увеличить тирозол до 10 мг и тирокcин до 50 мкг, правильно?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#7
|
|||
|
|||
прием комбинированной терапии с июня 2022 года.
сейчас планирую увеличение дозы тирозола . т.к есть повышенные антитела к рецепторам ттг, и соответственно повышение дозы л тироксина , тк есть повышение уровня ттг и клинические признаки гипотиреоза на осмотре. повышение уровня свободных т4 и свободных т3 связываю с деструкцией клеток щитовидной железы. |
|
#8
|
||||
|
||||
Антитела к рецептору ТТГ не « излечиваются» дозировкой тирозола.
Тирозол просто уменьшает продукцию тироксина- и все. Жизнь антител не зависит от него, не поняла - откуда деструкция? С июня лечите тирозолом деструктивный тиротоксикоз?????
__________________
Г.А. Мельниченко |
#9
|
|||
|
|||
Добрый день.
я не могу объяснить в данном случае сочетание высокого уровня ттг и высоких уровней свободного т4 и т3. тирозол я отменить я не могу и планирую поднять его, тк на данном уровне антител к рецептору ттг возможен рецидив тиреотоксикоза . Дозу л тироксина тоже надо увеличивать , потому что ттг повышается и клинически ребенок в гипотиреозе, но как я могу повышать л тироксин , если т3 и т4 высокие . |
#10
|
||||
|
||||
А почему надо об’яснять и что? У Вас нет привязки дат/ доз/ продолжительности лечения. Пои чем злесь деструкция? Есть банальный ДТЗ без внятного лечения, при этом , хотя в дебюте заблевания не был подтаержлен факт ДТЗ ( не каждый день у детей бывает) , ием не менее течение заболевания и факт обнаружения год спумтя атрТТГ ( приходится сожалеть, что параметр не оценен в дебюте) , говорит о наличии ДТЗ
__________________
Г.А. Мельниченко |
#11
|
|||
|
|||
плохо, что не оценен. плохо , что неадекватное лечение , согласна .
что получила под наблюдение , то и лечу! я не понимаю , что мне с ребенком сейчас делать |
#12
|
||||
|
||||
Объём железы небольшой, вероятно, хотя уже более полутора лет проводится лечение, как это нередко бывает с детьми, Вы будете его продолжать годами?
Тогда, вероятно, будет схема блокируй и замещай, лишь бы не в типичном варианте « недоблокируй и недозамещай» В имеющейся ситуации девочка заблокирована на 10 мг тирозола, и вот 37, 5 тироксина хватает ли для замещения? Вы оценивали ТТГ после приема тироксина какой длительности? Когда Вы даёте тирокссин, Вы смотрите Т4 до или после приема таблетки?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#13
|
|||
|
|||
добрый вечер. тироксин свободный смотрит после приема таблетки, л тироксин принимает правильно , тирозол принимает в обеденное время ребенка увижу в феврале уже на 10 мг тирозола и на 37 мкг тироксина .
следующий осмотр напишу здесь. |
#14
|
||||
|
||||
Но если Вы оцениваете уровень тироксина ПОСЛЕ приема, то Вы оцениваете пик всасывания вещества- а не его распоеделение, то есть получаете ошибочно завышенную цифру
Полагается оценивать св Т4 ДО приема таблетки ( ТТГ безразлично) Где Вы оканчивали ординатуру, если не секрет?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#15
|
|||
|
|||
нигде
|