Длительный кашель, высокая температура после выздоровления от ангины

[Lexandra]

Добрый вечер! Прошу консультации.
Мальчик, 3 года. Аллергик. С осени прошлого года периодами длительными сухой кашель на фоне повышенного IgE (на декабрь 15 года - 175 МЕ/мл).
В конце октября начался опять сухой кашель, как будто заложенный нос, насморка нет. Ингаляции неделю с Пульмикортом + Назонекс + Сингуляр результата не дали. Нос стал дышать, кашель остался. Сухой, редкий. Преимущественно с утра.
Анализы на инфекции (микоплазма пневмл, цмв, герпесы, ЭБ) показали антитела IgG к ЭБ - 375. Остальные - отрицательно.
Это предыстория.
1 декабря поднялась температура до 39.5. Практически не сбивалась. Диагноз - ангина. На второй день горло все в гнойном налете. Назначили Флемоклав Солютаб, как потом выяснилось, в недостаточной дозировке. Три дня улучшений не было. На четвертый изменили дозировку, сразу пошел на улучшение. Пропил антибиотик в общей сложности 12 дней.
Анализ крови от 13.12:
Клинический анализ крови
№ ВИДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ РЕЗУЛЬТАТ ЕД. ИЗМЕРЕНИЯ НОРМАТИВ
1. СОЭ 5 мм/час муж.1-10 жен.2-15
2. Лейкоциты 6,6 10^9/л 4.0-9,0
3. Гемоглобин 142 г/л муж.130-160 жен.120-140
4. Эритроциты 4,5 10^12/л муж.4,05-5,0 жен.3,7-4,7
5. Цв.показатель 0,94 0,86-1,05
6. Гематокрит - % муж.40-48 жен.36-42
7. Тромбоциты - 10^9/л 180-400
8. Время свертывания (метод Сухарева) - сек/мин начало (30"-2`) конец (3"-5`)
9. Длительность кровотечения по Дуке - мин 2`-4`
ЛЕЙКОФОРМУЛА
10. Миелоциты 0 % Отсутствуют
11. Метамиелоциты 0 % Отсутствуют
12. Папочкоядерные 1 % 1-6
13. Сегментоядерные 31 % 47-72
14. Эозинофилы 2 % 0,5-5,0
15. Базофилы 0 % 0-1
16. Моноциты 8 % 3-11
17. Лимфоциты 58 % 19-37
18. Анизохромия - Отсутствует
19. Гипохромия - Отсутствует
20. Анизоцитоз - Отсутствует
21. Пойкилоцитоз - Отсутствует

Анализ мочи от 17.12:
Общий анализ мочи на 11 параметров с микроскопией
№ ВИДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ РЕЗУЛЬТАТ НОРМАТИВ
ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
1. Цвет сол/жёлтая Соломенно-желтый
2. Реакция кислая Слабо-кислый
3. Прозрачность прозрачная Прозрачная
4. Удельный вес 1014 1010-1025
ХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
5. Белок отр Отсутствует
6. Желчные пигменты отр Отсутствует
7. Сахар отр Отсутствует
8. Ацетон отр Отсутствует
МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
9. Лейкоциты 01-2 0-5 в поле зрения
10. Эритроциты - Единичные в препарате
11. Эпителий плоский 1-2 Незначительное количество
12. Эпителий переходный -
13. Цилиндры - Отсутствуют
14. Гиалиновые - Отсутствуют
15. Зернистые - Отсутствуют
16. Соли -
17. Бактерии - Отсутст. или незнач. кол-во
18. Слизь - Незначительное количество

Состояние хорошее. Горло так же хорошее, с немного увеличенными миндалинами. Сухой кашель не прошел.

19.12. - кратковременный небольшой подъем температуры в обед - 37.4. Вечером температура нормальная.
20.12 - температура 38.5. Ребенок лежит "тряпочкой". Плачет навзрыд, что болит голова, руки-ноги, живот. Стул при этом нормальный. Рвоты нет. Сбивается температура плохо. Цефекон + через час Нурофен - на максимум пять делений. Аппетита практически нет.
Кашель стал немного сильнее + более влажный. Впечатление, что не может откашляться.
Съездили в инфекционку - исключить менингит. Их вердикт - что-то вирусное. Назначения - Генферон Лайт, в горло Аквалор или Мирамистин.
21.12 - пришел педиатр. Хрипов нет. Горло немного красное.
Из назначений - Бронхипрет, Пульмикорт на ночь.
Температура до 39,3. Не сбивалась ничем. Дали Нимулид в восемь вечера.
22.12, сегодня - сдали кровь. Утром температура - 37.4. Бодрый, поел. В обед "сдулся". Отказался от еды. Опять стал плакать, что болят руки-ноги и живот. Температура 38. Сделала свечку Цефекона. После дневного сна опять активный.
Клинический анализ крови
№ ВИДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ РЕЗУЛЬТАТ ЕД. ИЗМЕРЕНИЯ НОРМАТИВ
1. СОЭ 37 мм/час муж.1-10 жен.2-15
2. Лейкоциты 9,8 10^9/л 4.0-9,0
3. Гемоглобин 129 г/л муж.130-160 жен.120-140
4. Эритроциты 4,0 10^12/л муж.4,05-5,0 жен.3,7-4,7
5. Цв.показатель 0,96 0,86-1,05
6. Гематокрит - % муж.40-48 жен.36-42
7. Тромбоциты - 10^9/л 180-400
8. Время свертывания (метод Сухарева) - сек/мин начало (30"-2`) конец (3"-5`)
9. Длительность кровотечения по Дуке - мин 2`-4`
ЛЕЙКОФОРМУЛА
10. Миелоциты 0 % Отсутствуют
11. Метамиелоциты 0 % Отсутствуют
12. Папочкоядерные 9 % 1-6
13. Сегментоядерные 53 % 47-72
14. Эозинофилы 0 % 0,5-5,0
15. Базофилы 0 % 0-1
16. Моноциты 11 % 3-11
17. Лимфоциты 27 % 19-37
18. Анизохромия -- Отсутствует
19. Гипохромия - Отсутствует
20. Анизоцитоз - Отсутствует
21. Пойкилоцитоз - Отсутствует

Что делать? Уши не болят. Соплей нет.
Это осложнение после ангины? Недолечили?
Новая бактериальная инфекция? Нужен новый антибиотик?
Вирус?
Как быть с продолжительным кашлем, уже двухмесячным.

Заранее спасибо за ответы!

[eduardshraibman]

перенесенное 1 декабря заболевание(контрольные анализы и самочуствие ребенка были удовлетворительное) не укрепляет иммунитет и не уменьшает вероятност заболет новым заболеванием, вирусным или бактериальным.Осмотр очных врачей предполагает вирусное заболевание,анализ крови такой может быть и рпи вирусном и при бактериальном заболевании.Отсутсвие тенденции к улучшению после 3 дней лихорадки(если такое есть) требует повторного осмотра очного врача для решения вопроса о дальнейшей тактике.После перенесенного ОРВИ с или без бронхообструкции кашель может сохранятся до месяца , а редкое покашливание - еще больше, особенно у детей, склонных к бронхообструкции (нередкое явление в этом возрасте), атопии.Возможно просто ребенок не успевает до конца избавиться от кашля и заболeвает по новой.В зависимости от наличия или отсутсвия бронхообструкции, ее втыраженности и длительности,характера и выраженности кашля и его влияния на самочувствие ребенка ( а не на "нервы" родителей), осмотра и анализа истории ребенка решается вопрос о дополнительных исследованиях,иногда о пробном лечении ингаляторными стероидами 8-12 недель, но все это решается очно...

[Lexandra]

Спасибо за ответ!
Да, я понимаю, что иммунитет ослаблен после ангины. В первую очередь вопрос в том, нужен ли антибиотик на данный момент. Боюсь упустить момент.
Врач была вчера, на второй день болезни. После сегодняшнего результата крови она предложила лечь в больницу (?!) или хотя бы начать пить антибиотик, Сумамед.
А я категорически не уверена. Хотя по крови виден бактериальный сдвиг, но лейкоциты невысокие. Да и бактериальная инфекция должна где-то локализоваться по логике. Отит, ангина, бронхит и т.п.

Обструкций у ребенка ни разу не было. Был один бронхит, обычный, в 10 месяцев и все. Но при этом каждое ОРВИ и ОРЗ заканчиваются кашлем длительным. Который раньше поддавался лечению при помощи Назонекса и Сингуляра с выборочным (по состоянию) подключением Пульмикорта, а сейчас ситуация стоит на месте. Плюс нескончаемая высокая температура.

[eduardshraibman]

в отношении антибиотика решать Вам (как исполнителю) и врачу очному(юредически ответсвенен).Варианты: если Вы видите , что есть положительная динамика(температура не такая высокая, как вчера, легче сбивается и на более длительное время,ребенок активнее и выглядит лучше, улучшился аппетит и т.п.) можете попробовать отложить решение о даче или нет антибиотика на завтра.Если нет улучшения-начинать дачу антибиотика или повторный осмотр врача(большая вероятность, что АБ будет назначен)

[Lexandra]

С утра ребенок не горячий. Усилился кашель. Что-то среднее между сухим и влажным. Иногда сильно закашливается. В целом состояние хорошее.
Сегодня пришла педиатр. Точнее забежала. В легких чисто. Горло красное. Сказала про антибиотик. Мол, температура была три дня высокая, без антибиотика никуда. Я по-прежнему сомневаюсь. Температура не повышается на данный момент.
Делаю ингаляции с физраствором. Даю много пить. Базово на ночь идут Сингуляр и Назонекс.
Что делать с красным горлом? Антибиотик все-таки не нужен?

[Lexandra]

И все-таки температура поднялась. 37.9 - при этом ребенок вялый, капризный. Отказывается от еды.

[eduardshraibman]

заочно назначить лечение невозможно.Кашель и отсутствие лейкоцитоза не характерно для стрептококковой ангины, но с другой стороны микоплазменная инфекция можте протекать без изменений в анализе крови(хотя более характерна для детей старше 3 лет) и чувствительна к сумамеду

[Lexandra]

Налета в горле нет, поэтому вряд ли ангина.
По поводу микоплазменной инфекции, были подозрения. Из-за длительного кашля.
13.12. сдавали кровь на инфекции. По результатам:
Антитела к Mycoplasma pneumoniae IgM отрицательный
Антитела к Mycoplasma pneumoniae IgG (кол) 10,7 отрицательный ОЕ/мл 0 - 16

Антитела к ядерному антигену вируса Эпштейна-Барр IgG 392 положительный
ОЕ/мл 0 - 5
Антитела к капсидному белку вируса Эпштейн-Барр IgM 10,5 отрицательно Ед/мл
0 - 20

Антитела к Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae) IgG (титр) Отрицательный
Антитела к Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae) IgМ (титр) Отрицательный

[Lexandra]

Добрый день!
Ребенок болеет с 19.12. Вчера утром, 25.12., начали антибиотик - Суммамед 100 по 6,5 мл (вес 13 кг). Диагноз - бронхит.
Ребенок достаточно активный. Аппетит плохой. Температура с утра 37. К вечеру 37.9. Итого восьмой день температуры. При этом последние дня три при температуре около 38 лоб прохладный.
Нужно менять тактику лечения? Говорить о том, подходит антибиотик или нет еще рано?

[eduardshraibman]

оценку действия антибиотика дают после 48-72 часов лечения

[Lexandra]

Добрый вечер!
Сегодня сделали рентген - очаговая левосторонняя пневмония. Хрипы только слева слышны. В горле налет. Или тонзиллит, или грибковое. У ребенка нечастый кашель, температура до 37.5 (в основном или норма, или 37), плохой аппетит, достаточно активный.

Отменили Суммамед, который на данный момент ребенок принимал 4 дня. Новое лечение:
1. Цефтриаксон - 650 1 раз в день
2. Клацид 250 - по 2,5 мл 2 раза в день.
3. Бромгексал 3 раза в день
4. Нистатин 250000 - по 1 т. 3 раза в день.
5. Сухое тепло или соляная грелка
6. Согревающая мазь - 1 раз в сутки
7. Ингаляции с физраствором - 2 раза в день.

Прошу оценить лечение. Итого за месяц ребенок уже 4 антибиотика будет принимать.

[eduardshraibman]

Замена сумамеда на клацид не думаю,что оправдана ,так как той же группы антибиотик и покрывает ту же микрофлору, достаточно было бы продавать 5 - дневным курсом из расчета 5-10 мг /кг(из Вашего описания я не поняль какую дозу получал ребенок).Цефтриаксон назначается из расчета 50-100 мг/кг.Если ребенок весит 13 кг- доза достаточная,учитывая отсутсвие температуры и удовлетворительное самочуствие.По поводу нистатина не могу сказать ьпоказан или нет, так как не видель что за налеты.Остальное лечение -симптоматическое(облегчающее симптомы и не влияющее на скорость выздоровления)

[Lexandra]

Спасибо за ответ!
Сумамед давали в дозировке 6,5 мл.
Сейчас Клацид второй день. Сколько дней в сумме нужно давать теперь Клацид, учитывая, что Суммамед принимали 4 дня? На данный момент всего - 6 дней антибиотика получается.
Цефтриаксон сколько дней нужно колоть? Назначили, а количество дней не написали, а я в некотором шоке была и не уточнила(

[eduardshraibman]

Не хотел углублятся в коментарии, так как не видел сниок и не прослушивал ребенка.Учитывая отсутсвие лихорадки И выраженного изменения в самочуствии ребенка тактика такого относительно агрессивного лечения мне не понятна, но повторюсь, я не осматривал ребенка и не видел рентген и не могу сказать, находки таких исследований определили тактику лечения или особенности местного подхода в медицине.Сумамед ребенок получил в максимальной дозе, курс лечение пневмонии Сумамедом в такой дозе 3-5 дней.Показания к замене его препаратом с таким же абсолютно спектрон дейсвия макролидом клацид не оправдана.Цефтриаксон у другие в/в или в/м антибиотики у нас назначаются при невозможности ребенка принимать его в сирпе или плохой усваемости возможной(рвота,понос и т.п.) или очень тяжелом состоянии ребенка с переводом на пероральные антибиотики (при пиелонефрите, тяжелой пневмонии обычно после 3 дней лечения в/в или в/м цефтриаксоном), при пневмонии обычно переводят на амоксициллин,при пневмонии спектр покрытия микрофлоры наиболее часто вызываюшей пневмонию практически идентичный цефтриаксону.Обсудите с Вашими врачами тактику и спросите, возможно ли(учитывая местные подходы и находки при осмотре и рентгене) после 3 дней лечения в/м антибиотиком перевести ребенка на оральный(сироп) и дачу клацида минимально коротким курсом (если необходим ).Необходимости в ан.крови контрольном нет(он был практически нормален),если контрольный снимок рентгена нужен- не ранее, чем через месяц(если не будет ухушения вдруг...)