Лазерная деструкция

[ELENA_VLAD]

Вот и в Красноярске стали выполнять в платном центре лазерную деструкцию узлового зоба.
Не хочется бросаться в драку, запрещать, писать кляузы. Но больных, которым заслуженный врач РФ лет 70 вкупе с физиотерапевтом сулят избавление от страшных недугов, жаль. Что посоветуете, коллеги?

[Samitin]

Всем, кого жаль, помочь, к сожалению, невозможно.
М.б., могли бы быть полезны рекомендации для пациентов, выпущенные под эгидой, напрмер, ЭНЦа и РАЭ по образу и подобию тех информационных буклетов, которые создают многие зарубежные ассоциации специалистов. Но для этого кому-то придётся их создать.
Прошу прощения за маниловщину.

[Iera]

А почему такой скептитизм?
Вот новая статья
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Не такие уж и плохие результаты, я считаю.

П.С. Русской клавиатуры нет на данний момент, извините.

[Samitin]

Не столько скепсис, сколько позитивизм: я, например, человек примитивный, приземленный и живу по гайдам, написанным для меня умными людьми. В гайдах значится, что доброкачественный узел вне сдавления/косметического дефекта/автономии можно не лечить.
Итальянцы работают - что ж, пусть их, коли пациенты информсогласие подписывают.
В полный текст вникать сейчас не могу, но фраза из абстракта

Mean nodule volume decreased from 27 ± 24 mL at baseline to 8 ± 8 mL 12 months after treatment (P < .001).

свидетельствует о том, что статистика в работе выполнена не лучшим образом, но далеко не все узлы имели исходный диаметр более 3 см. Но все зобы были эутиреоидными. Так из-за чего сыр-бор? Хотим осчастливить пациента уменьшением диаметра доброкачественного эутиреоидного узла, который, с большой вероятностью, исходно никаких проблем не создавал?

Впрочем, всё дело в мотивации и цене на билеты...

[Melnichenko]

А припаять к окружающим тканям ужасть как надо ..и наблюдать за дивной красотой пролеченного нивесть почему участка тоже приятно. Но опять не нельзя запретить лечить здоровых

[Dr.Vad]

Добавлю, что в итальянском исследовании симптомы (сдавления?) исходно были у ~50% и косметические проблемы/дефекты у 86% пациентов, так что у большинства были показания, о которых упоминается выше; кроме лазаря, в разных местах пробуют практиковать другие методики термальной аблации Radiofrequency ablation (RFA), Microwave ablation (MWA), High-intensity focused US (HIFU) ablation,что обозревают здесь:
Nonsurgical, Image-Guided, Minimally Invasive Therapy for Thyroid Nodules
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

другое дело, когда той или иной процедурой злоупотребляют без показаний, и риск того, что любые выявленные на УЗИ узлы сразу будут направляться на аблацию не дожидаясь роста/косметики/симптомов весьма высок в условиях нашего здравоохранения.

[Dr.Vad]

Добавлю, что один (старшой) из авторов той работы из Италии, годом ранее опубликовал еще одну статью:

Long-term Efficacy of Ultrasound-Guided Laser Ablation for Benign Solid Thyroid Nodules.
Results of a Three-Year Multicenter Prospective Randomized Trial
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

которая есть в своб. доступе и где видны все критерии включения:

200 of over 2000 consecutive patients with a single or dominant thyroid nodule were enrolled by four Italian thyroid referral centers over a 1-year period. All patients were referred because of a palpable nodule that caused cosmetic or pressure symptoms.
Entry criteria were: solid thyroid nodule with a volume of 6–17 mL, with at least one diameter greater than 30 mm; repeat (at least two) benign cytological findings; normal serum TSH, free T4 (FT4), and free T3 values; hypoactive or nondelineated appearance at 99mTc thyroid scintiscan; no thyroid autoimmunity process; and no prior thyroid gland treatment.

Сложно подозревать именно этих авторов из Италии в несоблюдении критериев для отбора на лазерную аблацию, когда те же авторы писали рекомендации и для всего цивилизованного мира эндокринологов:

J Endocrinol Invest. 2010;33(5 Suppl):51-6.
American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations.
Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, Vitti P; AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules.

[Samitin]

Вадим Валерьевич таки заставил меня к полуночи вчитываться в статью из поста #3.

Никого не подозреваю в несоблюдении критериев отбора на лазерную аблацию, т.к. в цивилизованный гайд этот метод не прошел, и какие могут быть к нему показания - не знаю. Написал ведь, что авторы могут развлекаться как хотят, пока GCP соблюдают, а пациенты согласны.

Представление данных, как мне кажется, никуда не годится.

The mean volume of the treated nodules was 27+/-24 mL (range,1.4–216mL).

Косметический дефект, обусловленный узлом объемом 1,5 мл? Сдавление? Ничего не подозреваю, просто интересуюсь, как это выглядит. И как в обычной жизни может беспокоить (и может быть выявлен) косметический дефект, выявляемый лишь при переразгибании шеи. Медианы или градация объемов по частоте не указаны. Исключался ли невротический комок - не знаю.
Особый оптимизм вселяет то, что степень редукции объема оказалась примерно одинаковой для узлов, которые авторы обозначили как малые, средние и большие. Читал, каюсь, по диагонали, но привязки этих определений к конкретным объемам не нашел.

Статья мне не нравится. Но, как было сказано выше, мотивация и цены на билеты решают.
Вот никому удаление ЩЖ из подмышечной области не рекомендовал, но в сравнении с лазерным воздействием даже это выглядит как-то надежнее. Уж если беремся за узел, то хоть гистологию потом получим...

[Dr.Vad]

Уважаемый Василий,

Если посмотреть по датам, то первые пациенты наблюдались с 2004, когда никаких гайдов/консенсусов по узлам не было и каждый был кто во что горазд, в этом же году была от Папини Е. первая публикация, где критерии были, включая:

The criteria for entry into the study were as follows: (1) presence of a hypofunctioning thyroid nodule with a volume exceeding 8 mL, (2) benign cytologic findings, (3) local compression symptoms or patient concern, and (4) refusal of or ineligibility for surgical treatment.

Endocr Pract. 2004 May-Jun;10(3):276-83.
Ultrasound-guided laser thermal ablation for treatment of benign thyroid nodules.
Papini E,

Не удивлюсь, что среди 8 центров Италии за 9 лет кто-то когда-то по каким-то причинам включил пациентов с размером узлов менее 3 см или 1.5 мл обьема.

Кстати, в рекомендациях за 2010

American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations

про лазарь есть отдельный стейтмент:

7.6.2.5. Image-Guided Thermal Ablation
• Laser ablation may be considered for the treatment
of thyroid nodules causing pressure symptoms
or cosmetic issues in patients who decline
surgery or are at surgical risk. Its use should be restricted
to specialized centers (Grade C; BEL 2)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Samitin]

Уважаемый Вадим Валерьевич, именно в связи с тем, что каждый был кто во что горазд, я никого не подозреваю в несоблюдении критериев отбора на лазерную аблацию. Стейтмент есть, но, согласитесь, все, что содержит "may be (a may и не be) considered", имеет уровень С2 и предлагается к использованию в узкоспециализированных центрах, где этим занимаются, вряд ли применимо к моей примитивной и приземленной повседневной практике.
Вот когда узкоспециализированные центры перестанут в 2015 году публиковать статьи с данными про 1.5 мл родом из 2004 года, накопят более релевантный опыт и смогут отстоять более приличный уровень рекомендательности в обновленом гайде - тут уж и я позитивистски присоединюсь...

Что же касается "patient concern" - повторюсь: было бы неплохо видеть, что авторы исключили тревожный синдром до того, как браться за лазер.

[Dr.Vad]

по градации узлов: nodules with initial volume of 13 mL or less were classified as small, those between 13.1 and 30.0 mL as medium, and those greater than 30 mL as large.

по эффективности в зависимости от размеров:
In more detail, the local symptoms score improved from 15% to 3% in small nodules (P.001), from 42% to 11% in medium nodules (P  .001), and from 90% to 19% in large nodules (P  .001). Evidence of cosmetic score improved from 80% to 5% in small nodules (P  .001), from 86% to 8% in medium nodules (P  .001), and from 93% to 14% in large nodules (P  .001).

Как видно косметические претензии преобладали среди пациентов с мелкими узлами, а клинические симптомы были в основном при крупных узлах, теоретически-арифметически как минимум 5% пациентов с малыми узлами не предьявляли ни косметических претензий, ни жалоб (наверное те самые с обьемом от 1.4 мл и до 3 см в диаметре); интересно, что в клинике Alzano Lombardo среди преимущественно пациенток (32 из 36) со ср. обьемом 5 мл (2-21 мл) через год после процедуры обьем стал 8.4 мл, что намекает, что лазероаблация мелких узлов не уменьшает их величину.

[Samitin]

Я говорю о недостатках лишь публикации из поста #3, в ней размеры узлов не классифицированы (с планшетика мне за Вами не угнаться, но поиск в .pdf'е по слову "as small" результатов не дал). Должно быть, Вы приводите данные из другой статьи.

А нет, виноват - есть эти данные. У меня почему-то поиск по словосочетанию сбоит...

[Dr.Vad]

Абсолютно согласен по поводу повседневной практики, только для центров, та же Radiofrequency ablation, которую более часто в сравненнии с лазером используют в тех же специализ. центрах мира с той же целью не получила одобрения в тех же рекомендациях за 2010:
RFA is not recommended in the routine management of thyroid nodules (Grade C; BEL 3)

хотя отечественный опыт (надеюсь, что в специализ. центре и с согласия пациента) имеется:

Khirurgiia (Mosk). 2014;(9):81-5.
[Radiofrequency ablation in treatment of thyroid gland nodules].
[Article in Russian]
Verevkina NA, Solov'ev NA, Panchenkov DN, Ivanov IuV, Silaev MA.

[ELENA_VLAD]

На местном уровне решила просто понаблюдать и дождаться, когда получившие это лечение начнут приходить ко мне. Причем инициирует эту терапию дама за 70 лет, из тех, кто лечит тироксином узлы " с прекрасными результатами". По третьему кругу, видимо пошло... Сертификата эндокринолога у нее нет давно, но работает.

[margarita62]

А как на счет абляции узлов с хорошей ФА? У кого-то есть опыт?