Артериальная гипертензия 2-3 степени и беременность.

Риск осложнений для матери и плода повышен при артериальной гипертензии. Лечение АГ у беременной оставляет больше вопросов, чем ответов. ИАПФ, блокаторы АТ рецепторов, А-Са 1 поколения, в-блокаторы без ССА, диуретики, а-блокаторы противопоказаны. Остаются старые, но, отнюдь не добрые, препараты мелилдофа, гидралазин и окспреналин да пиндолол. Знаком ли кто-нибудь с рандомизированными, контролируемыми исследованиями по лечению АГ у беременных, которые дали ответ об отрицательном или положительном влиянии такого лечения на исходы?
Столкнулся с клиническим случаем: планируется 1 беременность у женщины 32 лет с нелеченной АГ 3 степени (по диастолическому - в среднем от 110 мм рт ст). Мать - ГБ, пока без осложнений. При обследовании (ЭКГ, БХАК, ОАК, УЗИ надпочечников, УЗДГ почек без патологии, ОАМ - снижена плотность, глазное дно - ангиопатия - по описанию окулиста Салюс-1). Начал с амлодипина.
Что делать при наступлении беременности?
Жду ответы.
С уважением.

[Melnichenko]

Вопрос от эндокринолога - а генез -то АГ у 32 женщины какой ??М.б .ренин посмотрели ,или ,не приведи Господь , ВМК ,может ,ТТГ известен ,или насчет почек какая информация есть ??

Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии (ангиопатия сетчатки), 2- степени. Н0. Ожирение алиментарно-конституциональное 3-4 степени.
Ренин не определял (для меня экзотика), а по почкам - расшифрую БХАК (креатинин и глюкоза крови в норме), ОАМ уже указывал - снижена плотность. УЗИ почек, надпочечников, УЗДГ почек - норма. Данных за аденому гипофиза нет (определялся уровень лютеинизирующего гормона, пролактина - показатели в норме). У женщины проблемы с зачатием. Оплодотворение будет исскуственным. Мензис нерегулярный с детства, начались поздновато (16-17). Но уже в детстве имела лишний вес. И у матери схожие проблемы по габаритам и АГ.
ТТГ, Т3 не определял. Но кроме тахикардии другой симптоматики нет.
И что такое: "не приведи Господь, ВМК"?
Благодарен за ответ.
С уважением.

[Melnichenko]

Наличие гипертонии у молодой женщины ,планирующей беременность ,требует в первую очередь исключения симптоматической гипертензии - начиная от семейного ( мама ! )дексаметазонподавляемого первичного гиперальдостеронизма и собственно альдостеромы ( вот их то мы и исключаем ,посмотрев ренин - заодно узнаем ,нет ли поражения почек ,ренин низкий - нет ли первичного гиперальдостеронизма ,ренин высокий - как там с сосудами почек ?
Наличие ожирения практически исключает феохромоцитому ( не надо про клинику ,ладно ?),так что ВМК ( ванилил - миндальную кислоту ) можно не смотреть .
Надеюсь ,что при осмотре Вы исключили БИК \СИК и мы не обсуждаем этот вопрос .
ТТГ ( вначале ТОЛЬКО ТТГ ,кто сказал про Т4 ?!!! ) смотрят не только для того ,чтобы доказать наличие ДТЗ ( этого то дружка видно ) ,но и чтобы исключить ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ , у 30 процентов больных ( т.е. у каждого ТРЕТЬЕГО ) проявляющийся гипертонией.
А как там с сахаром у полной 32 -летней женщины?

[natasha-volkova]

Уважаемые коллеги, почему-то упускается из виду ожирение. Вполне возможно, что именно в этом причина. И,хотя, в классификации симптоматических АГ нет как причины ожирения, совершенно очевидно, что ожирение более, чем в 80% случаев сопровождается АГ, а далее - гиперандрогения (возможно в ней причина бесплодия) - функциональный гиперкортицизм и т.п. и т.д. Интересно какой ИМТ и ОТ/ОБ?
С уважением Наташа.

Уважаемый господин Мельниченко (имени-отчества не знаю). Еще раз спасибо за участие в обсуждении.
УЗДГ сосудов почек уже проводилось, также указывал на глюкозу крови - в норме. По гипотиреозу - с клиникой я раньше встречался - у этой дамы не разглядел признаков(эмоциональна, подвижна, стул регулярный, отечность голеней "мягкая", да и пульс частый). По гиперальдостеронизму: ЭКГ в норме, калий крови, на всякий случай, проверю. Ренин - не уверен - есть ли такая лаборатория, но поищу. БИК\СИК клинически нет.
Для Наташи: уровень "дамских" гормонов у женщины в норме, клинических признаков гиперандрогенэмии у нее нет( в т.ч. есть ожирение по типу груши).
Но мы несколько отклонились от первичной темы обсуждения: применение гипотензивных препаратов при планируемой беременности.
С уважением.
Олег Валентинович.

[Melnichenko]

Уважаемый Олег !
Открою Вам жуткую тайну эндокринологии - я не господин , а госпожа ( что ,впрочем ,не имеет ни малейшего отношения к тому ,что человечеству известно про гипотиреоз ( загляните ,Олег .для хохмы на тиронет ,там много хорошего как про гипотиреоз вообще .так и про гипотиреоз и беременность ),ни к метаболическому с-му ( на что намекает Н.Волкова,хотя исследование половых гормонов вряд ли необходимо ) ,ни к алгоритмам обслдеования при подозрении на эндокринный генез
гиперонии.
Уклонение от темы связано с тем ,что синдромальная гипертония а\ устранима б\ недиагностированная синдромальная гипертония создает свои ,иногда трагичные проблемы при беременности .
Вы задаете вопрос - как лечить гипертонию при беременности . приводя конкретный случай , в котором не исключена синдромальная гипертония , отсюда и проблема с ответами .

Уважаемая Галина Афанасьевна. Только что из Тиронета. Обязательно направлю женщину на анализ для определения уровня ТТГ. Времени у меня пока достаточно. Я сообщу о результатах исследования (через 3 недели ориентировочно).
Фактически я кардиолог, хотя формально должность терапевтическая. С рекомендациями по субклиническим нарушениям функции щитовидной железы знаком (Международный журнал медицинской практики), но проецировал их на категорию больных, с которыми по долгу работы рутинно имел дело. С беременными сталкивался редко. Отсюда моё невежество.

А терапевтов, гинекологов я пока не дождался. При нормальных показателях ТТГ мой первый вопрос ( о безопасности, целесообразности терапии АГ у беременной; о выборе лекарственной терапии) сохранит свою актуальность для меня (лечащий врач), пациентки и плода.
Спасибо за ответы.

[Melnichenko]

Олег ,спасибо ,что отреагировали конструктивно - я была ,пожалуй ,чересчур резка . Напомню еще о необходимости исключения первичного гиперальдостеронизма ( РЕНИН !!! - не альдосторон ) и то ,что Наташа писала о метаболическом синдроме - рекомендации по разумному питанию ( кстати ,и давление снизится ).
Забудьте про УЗИ надпочечников как информацию об их состоянии - о состоянии надпочечников говорит уровень гормонов ( причем по какждой патологии - свои ,нужные только для подтверждения \ опровержения этой патологии ,гормоны ).
Кстати ,современными методиками ТТГ исследуют ДВА часа .

Про УЗИ уже забыл (оценивал только размеры). Я еше и "немного" врач ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ диагностики.
Метаболический синдром - это мой хлеб, хотя генетически детерминированное отклонение от желаемого вылечить благими намерениями (по снижению веса)???
А три недели до результатов анализа на ТТГ(а теперь и ренина) - нет обратной связи с иногородней женщиной.
С большим интересом ожидаю от Вас любых сообщений.
С уважением.

[Участковый]

Спасибо за хороший вопрос. Это действительно, весьма актуальная проблема: планирование беременности и гипертония.

Как уже следует из вашего вопроса если кто-то ищет волшебную палочку в этой проблеме, может быть очень разочарован. Все препараты снижающие давление в той или иной степени могут отрицательно повлиять на беременность. Поэтому весьма важно взвесить две вещи:

1. Как велик риск гипертонии у данной женшины. Если у нее давление не очень высокое или на уровне криза, когда есть прямая угроза жизни и матери и плода. 110 диастолическое - это не мало. Как систолическое? Были ли предыдущие выкидыши? Если да, то надо быть более агрессивным. Сколько лет длится гипертония? После 10-15 лет риск осложнений подпрыгивает, надо закатывать рукава. У нее нет диабета, болезни почек и других рисков. Это хорошо.

2. Выбор препарата. Я с вами согласен, риск ИАПФ, блокаторов АТ рецепторов для плода слишком велик. Их надо сразу отбросить.

Диуретики? Они могут нарушить электролитный обмен скорее в начале приема. Через долгое время проблемы обычно нормализуются и может начать до наступления беременности не так опасно. Я бы этого не делал.

в-блокаторы? Ну их в баню! слишком много проблем.

Кальциевые блокаторы? Сильные препараты. Но тоже не без проблем. Ваш амлодипин убил кажется 50% крысят в матке крыс. Может преувеличиваю, надо будет проверить. О людях я не знаю. Попробуйте MEDLINE.

Что же применять?

Хороший опыт накопился у метилдопа. Не самый мощный. Может придется добавить другой препарат, но, наверное, самый безопасный.

Посильней гидралазин. Надо осторожно с гипотензией у медленных ацетиляторов.

Празосин. Меньше отеков и тахикардий, чем у метилдопы. Хотя я его применяю не часто. Наверное зря.

Я не очень против амлодипина. При среднем диастолическом 110 это весьма подходящий выбор. Если бы у нее давление было бы немного меньше, то я бы попробывал при беременности прекратить все. Часто давление падает само. Хроническая гипертония тут отличается от эклампсии.
Но пристально бы наблюдал. Пусть внимательно следит за давлением и месячными. Чуть что - на прием.

В отношении рандомизированных исследований, то по этой теме в MEDLINE их сотни. Если хотите, поищу.

Присоединяюсь к предыдущим мыслям, что исключение вторичной гипертензии является первым шагом.

Читая Ваш случай пришлось посражаться с сокращениями. Особенно интересна "ОАМ". Нашел в сети только одну расшифровку: Объединение Архитектурных Мастерских на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В свете ее/его "сниженной плотности" трудно будет уснуть. Заинтригован.

PS. Большое спасибо за присланный мне правильный ответ по теме "Пневмония, а антибиотики не помогают." Вы третий человек, разобравшийся в ситуации.

Прекланяюсь.

С Уважением, Участковый

[Участковый]

Не выдержал, полез в MEDLINE. Живем ли мы в век доказательной медицины или нет?!

Опасна ли гипертония при беременности?

ДА:

Taylor HC Jr, Tillman AJB, Blanchard J: Fetal losses in hypertension and preeclampsia. Part I. Analysis of 4432 cases. Obstet Gynecol 3:225, 1954.

Sibai BM, Anderson GD: Pregnancy outcome of intensive therapy in severe hypertension in first trimester. Obstet Gynecol 67:517, 1986.

Silverstone A, Trudinger BJ, Lewis PJ, et al: Maternal hypertension and intrauterine fetal death in mid pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 87:457, 1980

Abdella TN, Sibai BM, Hays JM, et al: Relationship of hypertensive disease to abruptio placentae. Obstet Gynecol 63:365, 1984.

Landesman R, Holze W, Scherr L: Fetal mortality in essential hypertension. Obstet Gynecol 6:354, 1955.

Dunlop JCH: Chronic hypertension and perinatal mortality. Proc R Soc Med 59:838, 1966


Меняет ли лечение исход?

ДА:

Redman CWE, Beilin LJ, Bonnar J, et al: Fetal outcome in trial of antihypertensive treatment in pregnancy. Lancet 2:753, 1976.

Leather HM, Humphreys DM, Baker PB, et al: A controlled trial of hypertensive agents in hypertension in pregnancy. Lancet 1:488, 1968.

Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, et al: A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 162:960, 1990

Rey E, Couturier A: The prognosis of pregnancy in women with chronic hypertension. Am J Obstet Gynecol 171:410, 1994.

McCowan LME, Buist RG, North RA, Gamble G: Perinatal morbidity in chronic hypertension. Br J Obstet Gynaecol 103:123, 1996.

Меняет ли лечение мягкой гипертонии исход?

нет (наверное):

Sibai BM, Abdella TN, Anderson GD: Pregnancy outcome in 211 patients with mild chronic hypertension. Obstet Gynecol 61:571, 1983.

[Участковый]

И еще 366 статей. Но пора спать. Спокойного утра!

Литературу на английском мне пока трудно обрабатывать. Сказывается перерыв в регулярных упражнениях. Поэтому просматривал переводную литературу, ссылки на исследования, статьи и т.д.
Господин Участковый, спасибо за участие и помощь. Буду рад продолжить общение с Вами. Вы первый, кто попытапся дать прямой ответ на вопрос о подборе антигипертензивной терапии ДО наступления беременности. С удовольствием воспользуюсь ссылками и полистаю medline прицельно. ОАМ - общий анализ мочи(возможно, я просто не оценил Вашу шутку).
Для меня важно, что откликнулся и терапевт, и эндокринологи.
А если придут и такие же головастые гинекологи!
После получения новых данных по пациентке доложусь.
С уважением.

[Участковый]

Клянусь не знал что такое ОАМ! Признаюсь, БХАК тоже непонятно. Простите, я этими сокращениями не пользуюсь.

Рад, что был полезен.