Применение обычного (нерацемического) адреналина через небулайзер при ложном крупе.

[docvad]

Вот решил поделиться.
Рекомендовано для врачей и родителей
================================================== ========
Если у вас есть замечания - пишите, добавляйте комментарии.
================================================== ========
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Видео British Red Cross о помощи ребенку при ложном крупе.
***
Никакой нафтизин в небулайзере не нужен!
Вместо него берем адреналин (epinephrine).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Authors' conclusions: Nebulized epinephrine is associated with clinically and statistically significant transient reduction of symptoms of croup 30 minutes post‐treatment. Evidence does not favor racemic epinephrine or L‐epinephrine, or IPPB over simple nebulization. The authors note that data and analyses were limited by the small number of relevant studies and total number of participants and thus most outcomes contained data from very few or even single studies.

Заключение авторов <обзор 8 исследований, 225 участников>: использование адреналина в небулайзере связано с клинически и статистически значимым временным уменьшением симптомов крупа на протяжении 30 мин после лечения. Исследование не отдает предпочтения рацемическому адреналину или его L-изомеру <речь идет о т.н. оптических изомерах препарата>, а также перемежающемуся положительному давлению в конце выдоха перед ПЕРЕД ОБЫЧНЫМ НЕБУЛАЙЗЕРНЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ. Авторы отмечают, что данные и анализ были ограничены небольшим количеством подходящих исследований и общего числа участников, поэтому большинство исходов взято из нескольких, порой даже единичных исследований.

***

Adrenaline for croup.pdf

Из прикрепленного документа (это еще одно исследование):

Summing up, the evidence presented in this review
shows that nebulization with 3 to 5 ml of adrenaline
(1:1000) is a safe treatment with few side effects. Based on
this evidence, we recommend nebulization with 3 to 5 ml of
adrenaline (1:1000) for children suffering from acute
inflammatory obstructions of the airways.

Суммируя, доказательства, представленные в обзоре, показывают, что небулайзерная терапия с 3-5 мл адреналина (1:1000) <1:1000 - это обычная концентрация адреналина в ампуле, 1 мг/мл; 1 мл - это 1 грамм = 1000 мг; 1 мг/мл - это 1:1000> - это безопасное лечение с небольшим количеством побочных эффектов. Основываясь на этом доказательстве, мы рекомендуем небулизацию с 3-5 мл адреналина (1:1000) для детей, страдающих от острой воспалительной обструкции верхних дыхательных путей.

***

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]..
Earlier work from the Australian group found that a single oral dose of dexamethasone (0.6 mg/kg) or inhaled budesonide (2 mg) results in a significant reduction in symptoms by one hour with virtually no subsequent need for nebulised adrenaline and a significantly reduced hospital stay.5 To emphasise the impact of steroid treatment on morbidity of children hospitalised with croup, it is worth noting that, of the 170 children who received steroids in the two studies3,5, only one child required adrenaline after the first hour in contrast to 20% of the 30 children in the placebo group.

Более ранняя работа австралийской группы обнаружила, что однократный прием дексаметазона (0,6 мг / кг) или ингаляционный будесонид <глюкокортикостероидный гормон> (2 мг) приводит к значительному снижению симптомов на один час практически без последующей необходимости ингаляции адреналина и значительно меньшей продолжительности госпитализации. Чтобы подчеркнуть роль лечения стероидами на заболеваемость детей, госпитализированных с крупом, стоит отметить, что из 170 детей, которые получили стероиды в двух исследованиях, только одному ребеноку потребовался адреналин после первого часа, в отличие от 20% детей в группе плацебо, состоящей из 30 детей.

***

Будесонид для небулайзера:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]..

Следует отметить, что по инструкции максимально разрешенная суточная доза для детей - 800 мкг (0,8 мг). В отличие от упоминаемой в последнем исследовании дозы 2 мг (2000 мкг).

***

Кстати, то же последнее исследование ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]..) отдает предпочтение приему дексаметазона через рот(в исследовании были указаны дозы от 0,15 до 0,6 мг/кг без указания на значительную разницу в исходах ) по соображениям эффективности и цены препарата.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Дексаметазон выпускается в таблетках по 0,0005 г (0,5 мг в одной таблетке).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Режим дозирования


Индивидуальный. Внутрь при тяжелых заболеваниях в начале лечения
назначают до 10-15 мг/сут, поддерживающая доза может составлять 2-4.5 мг
и более в сут.
В остром периоде при различных заболеваниях и в начале лечения дексаметазон применяют в более высоких дозах.

================================================== =====
Если в чем-то неправ я или авторы представленных документов, то коллеги поправят меня.

[ОльгаШа]

Все так, только в России рацемического адреналина нет, а обычный в небулайзер не зальешь. Будесонид - отлично работает. В инструкции к Пульмикорту доза до 2 мг в сутки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


P.S. За нафтизин надо отрывать руки.

[ShebarshinaEM]

А почему обычный адреналин не зальешь?

[docvad]

Да, хороший вопрос насчет обычного адреналина!

А почему, собственно? Дайте, пож-та, ссылки.

Особенно, учитывая информацию здесь:

http://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=299
>> - L-адреналин (обычный ампульный адреналин, прим. перев.) дозируется 0,5 мл / кг за одну дозу (не более 5 мл) 1:1000 разведения. Он ингалируется через небулайзер более 15 минут.

и здесь:

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=48891

[SergDoc]

не, это не так работает. совсем даже наоборот
давайте лучше Вы дадите ссылки на то, что обычный адреналин можно лить в небулайзер
во всех гайдлайнах и учебниках, в которых я читал про ингалирование адреналина - говорилось о рацемическом адреналине

меня мама учила: не знаешь ягодку - не ешь ее

[ShebarshinaEM]

А как же тогда ссылки на ингалирование адреналина 1:1000? То, что в показаниях российских возможность его ингаляционного использования не звучит не говорит о том, что его нельзя использовать с такой целью. За рубежом что -адреналин 1:1000 другой? Да, возможно, в зарубежных инструкциях и звучит его ингаляционное применение, а у нас нет, но суть дела от этого не меняется. В инструкции по пульмикорту в показаниях стеноз, к примеру, не звучит, а в инструкции к виферону написано, что действует.
Я к тому, что все же в России его используют при стенозе(немногие).
Я не с целью поумничать, а с целью разобраться.

[Dr.Vad]

Вот что пишет Кохрэйн:

Nebulized epinephrine was associated with significantly shorter hospital stay than placebo (one RCT, MD -32.0 hours; 95% CI -59.1 to -4.9). Comparing racemic and L-epinephrine, no difference in croup score was found after 30 minutes (SMD 0.33; 95% CI -0.42 to 1.08). After two hours, L-epinephrine showed significant reduction compared with racemic epinephrine (one RCT, SMD 0.87; 95% CI 0.09 to 1.65). There was no significant difference in croup score between administration of nebulized epinephrine via IPPB versus nebulization alone at 30 minutes (one RCT, SMD -0.14; 95% CI -1.24 to 0.95) or two hours (SMD -0.72; 95% CI -1.86 to 0.42).

AUTHORS' CONCLUSIONS: Nebulized epinephrine is associated with clinically and statistically significant transient reduction of symptoms of croup 30 minutes post-treatment. Evidence does not favor racemic epinephrine or L-epinephrine, or IPPB over simple nebulization.

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10;10:CD006619.
Nebulized epinephrine for croup in children
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Интересен также кейс в полнотексте:

Nebulized racemic epinephrine used in the treatment of severe asthmatic exacerbation: a case report and literature review

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

из-за фрагмента ниже:

There does not appear to be any difference in efficacy between nebulized L-epinephrine and racemic epinephrine (an equimolar mixture of L- and D-epinephrine) if used in equipotent doses for the treatment of croup.3,25 Likewise, L-epinephrine and racemic epinephrine have demonstrated similar results when used for other airway diseases, such as post-extubation stridor.26 Although racemic epinephrine was used in this case, primarily because of clinical convenience, it is likely that L-epinephrine would also have been efficacious given its apparent equivalence to racemic epinephrine, as demonstrated in the above studies. This is of particular importance to Canadian clinicians in light of the recent manufacturer's announcement that racemic epinephrine (Vaponephrine) has been discontinued and will no longer be available in Canada. Thus, when nebulized epinephrine is indicated, L-epinephrine will soon be the only option available to Canadian emergency physicians. Dosing equivalencies between L-epinephrine and racemic epinephrine formulations are outlined in Table 2.

[docvad]

Сообщение от SergDoc

не, это не так работает. совсем даже наоборот
давайте лучше Вы дадите ссылки на то, что обычный адреналин можно лить в небулайзер
во всех гайдлайнах и учебниках, в которых я читал про ингалирование адреналина - говорилось о рацемическом адреналине

меня мама учила: не знаешь ягодку - не ешь ее

В таком случае, прошу пояснить, что есть это:

- L-адреналин (обычный ампульный адреналин, прим. перев.) дозируется 0,5 мл / кг за одну дозу (не более 5 мл) 1:1000 разведения. Он ингалируется через небулайзер более 15 минут.

?

Из вашего поста:
http://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=299

[SergDoc]

Знаю, коллега, не придирайтесь
Когда я несколько лет назад переводил ту статью, и дошел до этой строчки - я сильно споткнулся. Я начал читать в чем разница рацемического адреналина и нашего, и так же как и Вы, решил что он подходит. Затем не один раз был осажен за подобные рекомендации на РМС, почитал еще, и так толком и не разобравшись, решил, что от греха - не стану его назначать (и по российским рекомендациям нельзя, и по импортным - не соответствует)

Я сам не знаю точного ответа, и сам бы хотел его узнать.
Пригласил в топик клинических фармакологов и всех мудрых коллег, возможно нам разъяснят почему нельзя, или почему можно.

...Просто сама подача Вашего вопроса неверна. Скажем, если я спрошу - где написано, что виферон не нужен при крупе, дайте ссылку - то это вопрос "наизнанку". Вряд ли есть такие ссылки - на каждое неверное назначение никаких ссылок не напасешься. Хотя сравнение, конечно, неточное.

[docvad]

>> Efficacy: Racemic & L-epinephrine are equally efficacious.

L – epinephrine (use if racemic epinephrine unavailable)
Dose:0.5 mL/kg/dose of 1:1000
...
Maximum Dose: 5 mL

Подробнее в документе.

[SergDoc]

Разжелтил два сообщения от DrVad
(у нас вечно все интересное - в "скрывтых постах)
надеюсь, Вадим Валерьевич на меня не обидится

[docvad]

И в общем по теме.

Применять, на мой взгляд стоит. Хоть эффект и длится не более 2-х часов, но в последствии дети не ухудшались:

Compared to no medication, inhaled epinephrine improved croup symptoms in children at 30 minutes following treatment (three studies, 94 children). This treatment effect disappeared two hours after treatment (one study, 20 children). However, children's symptoms did not become worse than prior to treatment. No study measured adverse events.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[docvad]

И еще про эквивалентность рацемата и L-изомера:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Evidence does not favor racemic epinephrine or L‐epinephrine, or IPPB over simple nebulization.

[docvad]

Sorry, не заметил. Последняя ссылка уже была.
Считаю, что вопрос решен.