Мерцательная аритмия: неясность по поводу лекарств

[rrod]

Добрый день, уважаемые специалисты!

Буду признателен для совет по выбору лекарств для лечения мерцательной аритмии у моей мамы (70 лет, 58 кг, 161 см, креатинин 59 мкмоль/л).

Есть 2 заключения и рекомендации от разных докторов из разных клиник:

(1) Доктор А (заключение от 27.03.2014)
Диагноз: АГ III ст., Атеросклероз брахиоцефальных артерий, без гемодинамически значимых поражений. Кинкинг ВСА и ПА с обеих сторон. Состояние после резекции и редрессации правой ОСА, без гемодинамически значимого рестеноза (не более 30%) в области анастомоза и локальным расширением.
Перенесенные тразиторные ишемические атаки в вертебро-базиллярном бассейне в 2010 г., апреле 2013 г. Дисциркуляторная энцефалопатия III.
НРС: наджелудочковая экстрасистолия, короткие пробежки НЖТ, ФП. Нарушение проводимости сердца: преходящая AV-блокада I ст. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Хронический аутоимунный тиреоидит. Эутиреоз.

Лечение:
1. Аспирин-кардио 100 мг за 30 мин. до завтрака
2. Ксарелто 20 мг - 1 табл после завтрака
3. Кордарон 200 мг - 1 табл. после завтрака (рекомендован в ближайшее время переход на Флекаин)
4. Диован 80 мг - 1/2 табл. после завтрака
5. Липримар 20 мг - 1 табл. после ужина
6. Контролок 20 мг - 1 табл = Омез на ночь


(2) Доктор Б (заключение от 07.08.2014)

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 2 степени, очень высокий риск. Состояние после перенесенных повторных транзиторных ишемических атак в вертебро-базиллярном бассейне 2010, 2013 гг. Атеросклероз аорты, брахицефальных артерий. Состояние после резекции и реадресации ВСА с устранением ее петлеобразования справа от 06.10.2010. Гиперлипидемия 2 "а" типа. Дисциркуляторная энефалопатия III ст. смешанного генеза (ишемического, гипертонического). Нарушение ритма сердца: пароксизмальная мерцательная аритмия, наджелудочковая экстрасистолия. Нарушение проводимости сердца: преходящая АВ-блокада 1 степени. Язвенная болезнь желудка в стадии рубца. Хронический аутоимунный тиреоидит. Эутиреоз.

Лечение:
1. Sotaloli 80mg (1/2 табл х 2 раза) - под контролем ЧСС, ЭКГ (QT)
2. Valsartani 80mg (1/2 табл вечером)
3. Atorvastatini 10mg (1 табл на ночь) - целевые уровни липидов крови: ХС < 4.0 ммоль/л, ЛПНП < 1.8 ммоль/л, ТГ < 1.7 ммоль/л, ЛПВП > 1.0 ммоль/л
4. Acetylsalicylic acidi 100mg (1 табл после ужина)
После предварительного обследования при отсутствии противопоказаний решить вопрос о терапии пероральными антикоагулянтами: Warfarini 2.5mg или после определения КК и риска кровотечения, возможно решить вопрос о терапии новыми пероральными антикоагулянтами (дабигатран, ривароксабан, апиксабан).

Второе заключение делалось на основе холтера от 06.08.2014 (прикреплен). На момент проведение холтера мама принимала Ксарелто 20 мг, Диован 40 мг, Беталок 12 мг (1/4 табл. Beloz Zoc 47.5mg).


Вопрос: Какой курс лечения представляется более логичным и каких критичных вводных не хватает?

Заранее огромное спасибо за высказанные мнения!

[ALMISz]

Хотелось бы знать - зачем было получать два мнения и что Вы будете делать, получив еще 5 мнений консультантов с форума...
Как сопрягать?

Общий смысл таков: у пациентки 70 лет с доказанным атросклеротическим поражением и перенесенными ишемическими атаками верифицировано наличие пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Это автоматически значит - антикоагулянты. Варфарин или "новые" - Ксарелто, Прадакса, Эликвис при отсутствии противопоказаний. Комбинация их с Аспирином не требуется.
Статины так же автоматически - пожизненно вне зависимости от уровня липидов (был назначен Аторвастатин обоими докторами).
Вальсартан и Диован одно и то же.

А вот что касается антиаритмической терапии: Кордарон или Соталол - не видя пациентки и данных ее ЭхоКГ не скажешь.
Нужно определить: стремимся ли к поддержанию синусового ритма или нет. Перспективы его удержания в частности зависят от размера предсердий. И не всегда нужно удерживать ритм, иногда нужно только принимать антикоагуляцию (см. выше) и контролировать частоту сердечных сокращений. Стратегия определяется врачом очно.
Флекаинид представляется нежелательным.

Кстати и принимаемая ныне терапия вполне себе осмысленная (хотя доза метопролола странновата), но однозначно не хватало статинов.
Так что найдите одного врача, но кому верите.

[rrod]

Большое спасибо за ответ – очень полезно!

Сообщение от ALMISz

Хотелось бы знать - зачем было получать два мнения и что Вы будете делать, получив еще 5 мнений консультантов с форума...
Как сопрягать?

Так получилось, что доступ к первому врачу прекратился в силу некоторых объективных обстоятельств, и пришлось искать другого. Но в целом я согласен с вами, что метаться не надо. Планируем продолжить общение со вторым врачом. Комментарии с форума помогут задать ему правильные вопросы и более подготовленно разговаривать.

Сообщение от ALMISz

А вот что касается антиаритмической терапии: Кордарон или Соталол - не видя пациентки и данных ее ЭхоКГ не скажешь.

Если это поможет, под рукой есть заключение по ЭХОКГ врача №1 от декабря 2013 г.:
"Нормальные размеры полостей сердца. Хорошая систолическая функция ЛЖ. ДМЖП мембранозного типа без расширения правых отделов и без лёгочной гипертензии. МН 1 ст."

Сообщение от ALMISz

Нужно определить: стремимся ли к поддержанию синусового ритма или нет. Перспективы его удержания в частности зависят от размера предсердий. И не всегда нужно удерживать ритм, иногда нужно только принимать антикоагуляцию (см. выше) и контролировать частоту сердечных сокращений. Стратегия определяется врачом очно.
Флекаинид представляется нежелательным.

Не знаю точно их логику, но оба врача прописали антиаритмические препараты - обязательно попросим в следующий раз разъяснить с учетом ваших комментариев.

Последние 12 дней мама принимала Сотагексал (по 40 мг утром и вечером, вместо Беталока), и отметила заметное повышение утомляемости ("стало очень хотеться днем полежать") и в последние 3-4 дня приема дискомфорт слева в груди ("какое-то шевеление").

Я сказал ей пока прекратить принимать этот препарат "до выяснения". И сегодня уже с утра дискомфорт в груди слева прекратился.

Сообщение от ALMISz

Кстати и принимаемая ныне терапия вполне себе осмысленная (хотя доза метопролола странновата), но однозначно не хватало статинов.
Так что найдите одного врача, но кому верите.

Моя ошибка – забыл указать. Мама уже много лет принимает Липримар (20мг).

Итого, на сегодняшний день она принимает: Ксарелто 20мг, Диован 40 мг, Липримар 20 мг, Омез 20 мг.

[ALMISz]

Сообщение от rrod

Если это поможет, под рукой есть заключение по ЭХОКГ врача №1 от декабря 2013 г.:
"Нормальные размеры полостей сердца. Хорошая систолическая функция ЛЖ. ДМЖП мембранозного типа без расширения правых отделов и без лёгочной гипертензии. МН 1 ст."

Нужны цифры и все заключение полностью.

Сообщение от rrod

оба врача прописали антиаритмические препараты -

Беталок тоже антиаритмический препарат.
Важно именно определиться - для чего! мы их даем: попытка удержать или контроль ЧСС, применение антиаритмиков тут отчасти различается, хотя многие применяются и для того и для того. Соталол - средство "для удержания"...

Сообщение от rrod

Я сказал ей пока прекратить принимать этот препарат "до выяснения". И сегодня уже с утра дискомфорт в груди слева прекратился.

Но не оставляйте совсем без бета-блокаторов.
Вы же писали про Беталок-ЗОК...

[rrod]

Сообщение от ALMISz

Нужны цифры и все заключение полностью.

Попробуем найти и выложить или сделаем заново.

Сообщение от ALMISz

Беталок тоже антиаритмический препарат.
Важно именно определиться - для чего! мы их даем: попытка удержать или контроль ЧСС, применение антиаритмиков тут отчасти различается, хотя многие применяются и для того и для того. Соталол - средство "для удержания"...

А Кордарон - для удержания или контроля? (хочу понять была ли у доктора №1 иная логика чем у доктора №2)

Сообщение от ALMISz

Но не оставляйте совсем без бета-блокаторов.
Вы же писали про Беталок-ЗОК...

Вернули Беталок ЗОК - полтаблетки (24мг).

[ALMISz]

Кордарон применяется и так и так, но поскольку обсуждался Флекаинид - доктор планировал удерживать ритм.

[rrod]

Сообщение от ALMISz

Кордарон применяется и так и так, но поскольку обсуждался Флекаинид - доктор планировал удерживать ритм.

Получается оба доктора хотели удерживать ритм (Флекаинид и Соталол).

Скажите, почему Флекаинид нежелателен? (кстати, так же считает и врач №2, который прописал Соталол).

И еще дилетантский вопрос - я правильно понимаю, что ужерживать синусовый ритм "сложнее" чем поддерживать ЧСС? (т.е. более тяжелые/опасные для организма медикаменты, сложнее поддается влиянию?).

[ALMISz]

Флекаинид как препарат 1 класса антиаритмиков небезопасен при наличии структурных изменений в сердце и ИБС. На этот предмет пациентка не обследовалась, по возрасту - вероятно наличие.

Антиаритмики все небезопасны в смысле серьезных побочных эффектов. Бета-блокаторы из них самые "щадящие" (я несколько упрощаю).
Насчет сложности удержания ритма - это индивидуально у каждого пациента и оценивается очно и с данными обследований.
Самое главное - верно расставить приоритеты: держим/не держим.

(Вы очень качественно - респект! - начинали задавать вопросы, но по-моему теперь "погрязаете" в них а очный врач как же?)

[rrod]

Насчет структурных изменений и ИБС - надеюсь их нет (думаю, это выскочило бы - уже столько всяких обследований за последние 5 лет сделано...), но мы перепроверим (обновим ЭХОКГ как мама вернется из санатория). Какие еще обследования порекомендуете, чтобы быть уверенными?

Очно конечно пойдем к врачу №2 после маминого возвращения. Сейчас есть время подготовиться И вам большое спасибо что в этом помогаете.

Просто у мамы появились уже панические признаки ("боюсь стать овощем") - мечется, ставит заключения врачей под сомнение, не всегда может логически мыслить. Поэтому я решил подключиться и внести ясность в меру своих сил.

[ALMISz]

Сообщение от rrod

Насчет структурных изменений и ИБС - надеюсь их нет (думаю, это выскочило бы - уже столько всяких обследований за последние 5 лет сделано...), но мы перепроверим (обновим ЭХОКГ как мама вернется из санатория). Какие еще обследования порекомендуете, чтобы быть уверенными?
панические признаки ("боюсь стать овощем") - мечется, ставит заключения врачей под сомнение, не всегда может логически мыслить. Поэтому я решил подключиться и внести ясность в меру своих сил.

ИБС исключается путем выполнения нагрузочной пробы.
ЭхоКГ - да.
Еще желателен монитор ЭКГ (холтер) на предмет ночных пауз и брадикардии - иной раз фибрилляция предсердий есть первое проявление слабости синусового узла, тогда все разговоры о лечении и видах терапии будут совсем иными.
ТТГ крови.
Четко объясните маме, что "овощем" она не станет, ибо принимает правильную антикоагуляцию. В медицине не бывает 100% гарантий, но данный вариант терапии (Ксарелто) снижает вероятность эмболического инсульта до несущественных цифр.
Психотерапевтические рациональные беседы любящего сына со ссылкой на стандарты медицины, которые мы тут озвучиваем - очень нужны.
Если у мамы не пройдут тревожные переживания - тогда к профильному специалисту.