Картинки о стволе

**Abugov** · #1 14.03.2007, 12:39

Навеяло дискуссией в соседней ветке.
Очень коротко историю: мужчина 60 лет, аортальный стеноз с градиентом макс. 47 мм рт.ст., стенокардия 4ф.к. Имеется ангиограмма из другого учреждения. На ней - стеноз ствола 90% и стеноза ПНА - 80%. Готовится к плановому АКШ. В ночь с 11-го на 12-е - ангинозный приступ с депрессиями по передней стенке. Купирован наркотиками. 12-го в 11 часов - повторные приступы с депрессиями по 3 мм V2-V5, одышка. Все хирургические операционные заняты. Нагружаем плавиксом с аспирином, берем на стол, вводим монофрам.
Ствол:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ПНА:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Abugov** · #2 14.03.2007, 12:42

После короткого совещания, решаем стентировать ПНА без защиты диагональной ветви:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Abugov** · #3 14.03.2007, 12:45

Далее - ствол с защитой огибающей проводником:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Получили очень приличный клинический результат.

Sergnt · #4 14.03.2007, 13:06

Хороший результат!
Вижу - любимый 8F... в стволе стент 4,0?
Как пациент перенес процедуру? (судя по ОА либо левый, либо сбалансированный тип)

Ствол не "додували", киссинг с ОА?

**Abugov** · #5 14.03.2007, 13:21

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Вижу - любимый 8F... в стволе стент 4,0?
Как пациент перенес процедуру? (судя по ОА либо левый, либо сбалансированный тип)

Ствол не "додували", киссинг с ОА?

Спасибо, Сережа!. 8F - это мой любимый размер. Пользуем на все бифуркации, чтобы ни о чем не думать.
Больной перенес все очень легко. Стент - 3.5, додутый короткой четверкой. Киссинг не делали, т.к. компрометации устья ОА не было и ячею не трогали. Тип сбалансированный.
Как, конечно, понимает общественность - это, технически, очень простая пластика. Просто она заставляет немного понервничать и работать очень быстро. Отнюдь не рекламирую как метод выбора, но - один из вариантов экстренной реваскуляризации.

maysky · #6 16.03.2007, 19:24

Уважаемый SAAB,
Большой привет из Бостона.
Все сделано здорово, хоть и лучше бы было хирургам поторопиться накануне.
Два вопроса: какой стент в стволе - покрытый?
Планируется ли ангиография через определенный промежуток времени, и если да, то когда именно?

*rsp* · #7 17.03.2007, 00:42

Случайно наткнулся на данную методику «миникраша» ствола ЛКА. Хотелось бы услышать мнение специалистов. Личное, первое впечатление – извращенное, непоследовательное Т-стентирование с потенциальной проблемой повторного рекросинга в ОА для финального киссинга. А так же складывается впечатление, что можно столкнуться с проблемой повреждения нераздутого стента ПМЖА на этапах 2-3.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Abugov** · #8 17.03.2007, 09:43

привет maysky. Рад тебя видеть. Сейчас на даче, отвечаю с коммуникатора. Все подробности завтра, когда доберусь до ноута.

**Abugov** · #9 18.03.2007, 15:51

Цитата:

Сообщение от maysky

Уважаемый SAAB,
Большой привет из Бостона.
Все сделано здорово, хоть и лучше бы было хирургам поторопиться накануне.
Два вопроса: какой стент в стволе - покрытый?
Планируется ли ангиография через определенный промежуток времени, и если да, то когда именно?

Миша! Я полностью согласен, что случай - хирургический. Особенно, если учесть то что нам пришлось имплантировать непокрытые стенты. Это исключительно финансово-организационная проблема. Именно потому, что мы имплантировали Co-Cr (Driver), я пытался избежать бифуркационного стентирования. Мы пытались свести рестеноз к возможному, в этой ситуации, минимуму. Конечно,как в любом случае стентирования ствола, больной получил рекомендации о нобходимости проведения КАГ через 6 месяцев.
По поводу хирургов - они собирались оперировать больного во вторник, но в понедельник, когда начались проблемы, все операционные были заняты.
У нас набирается довольно приличный опыт стентирования незащищенного ствола. Однако, я уверен в преимуществах КШ у этой группы б-х. Мы выполняем стентирование этой позиции только тогда, когда есть существенные причины не отдавать б-го на хирургию.

medax · #10 19.03.2007, 11:09

Цитата:

Сообщение от saab

Имеется ангиограмма из другого учреждения. На ней - стеноз ствола 90% и стеноза ПНА - 80%. Готовится к плановому АКШ. В ночь с 11-го на 12-е - ангинозный приступ с депрессиями по передней стенке. Купирован наркотиками. 12-го в 11 часов - повторные приступы с депрессиями по 3 мм V2-V5, одышка. Все хирургические операционные заняты. Нагружаем плавиксом с аспирином, берем на стол, вводим монофрам.

Уважаемый SAAB,
скажите, не рассматривалась ли Вами идея 12-го в 11 часов поставить баллон контрпульсации? Во-первых, это могло бы стабилизировать ситуацию и дать возможность дождаться большой операционной. Ну а во-вторых, согласитесь, все-таки это PCI высокого риска (хоть и прошло всё гладко) и баллон также был бы полезен.
И еще вопрос: не считаете ли Вы, что открыть ячейку в крупную ОВ имело смысл?

medax · #11 19.03.2007, 11:46

Уважаемый SAAB,
Еще вопрос: если бы пациент был стабилен и Вы распологали двумя DESами (на Ваш выбор) всё равно отправили бы на хирургию?

**Abugov** · #12 19.03.2007, 16:43

Цитата:

сообщение от medax

Уважаемый medax! Вопрос о ВАБК рассматривался. Более того, во время стентирования баллон был под рукой, аппарат в нашей операционной. Я не люблю профилактическую установку баллона при пластике ствола.
Мы специально не трогали устье ОА для того, чтобы уменьшить вероятность рестеноза. У нас уже и так стентированы два устья - ПНА и ствола. Мы решили, что деформация стента, необходимая в бифуркационной пластике сделает риск рестеноза чрезмерным.
Я не очень большой поклонник стентирования ствола. Мы стентируем ствол тогда, когда есть объективные причины не проводить АКШ

medax · #13 19.03.2007, 17:46

Цитата:

Сообщение от saab

Я не люблю профилактическую установку баллона при пластике ствола.

Не очень понял, что Вы имеете в виду: считаете не оправданной манипуляцией или есть другие причины? Ведь, как Вы знаете, профилактическая постановка баллона (в отличие от ургентной) снижает вероятность кардиальных осложнений при pci высокого риска.
И сразу тогда еще вопрос: а в каких ситуациях постановка баллона перед pci в вашем центре выполняется планово?

maysky · #14 19.03.2007, 18:16

Все логично и грамотно!

**Abugov** · #15 19.03.2007, 18:16

Цитата:

medax

Уважаемый medax! Отвечу честно, хотя прекрасно представляю все возражения и ссылки, и возможную волну возмущения
Мы вообще никогда не ставим баллон профилактически. Самое профилактическое, что у нас бывает - установка интродюсера в контралатеральную бедренную артерию. И то, не могу вспомнить когда это было в последний раз.
Объяснений много, в основном субъективного характера. При работе на стволе, особенно в сочетании со стенозом аортального клапана, пульсирующие передаточные движения на шахту гайда мешают (лично мне) точно отцеливать проксимальные границы стентирования. Безопасность стволового стентирования, с моей точки зрения, определяется скоростью имплантации стента = временем механического перекрытия ствола. В этом случае ВАБК не помогает, т.к. не устраняет причину ишемии. При окклюзии ствола (диссекции) кровоток также ограничен механическими причинами и мы должны иметь наиболее удобное расположение катетеров для быстрого устранения осложнения. И в этом случае, ВАБК не обеспечивает восстановление нормальной перфузии. В случае субоптимального финального результата, у нас имеются 2 минуты для установки баллона.
Еще раз подчеркну, что это очень субъективный подход. Тем не менее, у него имеются сторонники среди мировых авторитетов.