Приступы на фоне церебро-васкулярной недостаточности

[rrod]

Уважаемые специалисты, обращаюсь за советом к вам, т.к. пока нет твердого и единого мнения среди врачей, с которыми мы консультировались (вопросы внизу сообщения).

Пациент - моя мама 1943 г.р., т.е. сейчас 69 полных лет.

Вкратце история болезни:

Сент. 2009 - первый приступ, симптомы: сильнейшая дурнота, рвота, не могла самостоятельно передвигаться, лежала на полу (ничего не отнималось, не было ни потери координации, ни панического страха). СМП -> КБ №20 -> сосудистые препараты, витамины гр. B (Микседол, Нейромультивит)

Февраль 2010 - второй приступ, симптомы те же, плюс потеря координации (шатало как пьяную). Больница и лечение те же.

Май 2010 - третий приступ, но симптомы другие: сильный шум в ушах, но без дурноты и рвоты. К вечеру прошло, обошлось без больницы.

По данным УЗИ, СКТ-АГ, июнь 2010: патологический гемодинамически значимый перегиб левой ПА во 2-м сегменте на уровне С4-С5 (ЛСК до 160 см/сек), патологическая S-образная деформация правой ВСА. В клинической картине - прогрессирующая вертебробазилярная недостаточность, ТИА в вертебробазилярном артериальном бассейне.

Октябрь 2010 - проведена операция по резекции и редрессации ВСА с устранением ее петлеобразования справа (в НИИ Бурденко).

Приступы не повторялись 2 года и 5 месяцев - в апреле 2013 новый приступ. Симптомы: сильная дурнота и рвота, светобоязнь, сильное головокружение (все крутится вокруг нее). СМП -> ГКБ №63 -> диагноз “хроническая церебро-васкулярная недостаточность. Вестибулопатический синдром. Гипертоническая болезнь II АГ II Риск III.” После выписки принимала Танакан, Бетасерк, Престариум, Конкор, Кардиомагнил, Липримар (все, кроме Бетасерка, принимает до сих пор)

Важные дополнительные факты:
1) в 2008 и 2012 диагностировали дисциркуляторную энцефалопатию I ст. гипертонического, атеросклеротического генеза (МРТ 2012 не выявило динамики очагов по сравнению с 2008)
2) Гипертоническая болезнь II АГ II Риск III (давление поднималось максимум до 170)
3) На УЗИ в июле 2013 обнаружена небольшая аневризма ВСА в месте наложения зажима при операции 2010 года (из-за диссекции зажимом), однако “криминала” пока врачи не там видят (“не стреляет”)
4) После операции 2010 г. быстро начала ухудшаться память, частая пульсирующая боль слева в височной области

Вопросы к специалистам сообщества:
1) Чем вызван последний приступ после долгого затишья и ТИА ли это? (по свежей АГ врачи не видят проблемы с кровотоком СА, по ПА однозначного мнения нет - кто-то не видит в ней большой проблемы, кто-то кивает на ее перегиб)
2) Что делать дальше, чтобы избежать повторения приступов? (даже если проблема в ПА, врачи говорят что ее оперировать практически невозможно). Давление и так контролируем, но от стрессовых ситуаций полностью никого не отгородишь.

Ангиография июль 2013: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[lizaliza]

Пожалуйста, выложите сканы всех выписок
Продолжительность каждого приступа (часы, дни)? Артериальное давление во время каждого приступа?
Во время приступов помимо головокружения и рвоты наблюдались шум в ушах, распирание в ухе, снижение слуха?
Между приступами как себя чувствует? Здоровым человеком или нет? После последнего приступа не появилось проблем с координацией, равновесием, слухом?

[rrod]

Сообщение от lizaliza

Пожалуйста, выложите сканы всех выписок
Продолжительность каждого приступа (часы, дни)? Артериальное давление во время каждого приступа?
Во время приступов помимо головокружения и рвоты наблюдались шум в ушах, распирание в ухе, снижение слуха?
Между приступами как себя чувствует? Здоровым человеком или нет? После последнего приступа не появилось проблем с координацией, равновесием, слухом?

Сканы имеющихся сделаем в ближайшее время, но выписок после первых двух приступов не сохранилось (не вернули в Бурденко). Показателей давления также не знаем.. (сама была не в состоянии измерить, а СМП не говорили и в выписках не отмечали).

По приступам:
Первый: длился около 6-7 часов (с 9 до 15-16), только дурнота и рвота, без головокружения
Второй: длился около 6-7 часов (с 9 до 15-16), дурнота, рвота, потеря координации (шатало, вело по сторонам), без головокружения
Третий: длился около 5 часов (с 11 до 16, начался после плавания в бассейне), из симптомов только шум (гул) в обоих ушах
Четвертый (спустя 2.5 года после операции): 8-9 часов (с 9 до 17-18), дурнота, рвота, головокружение (но кружит не ее, а все вокруг нее - сама стояла стабильно)

Т.е. из перечисленных вами симптомов был только шум в ушах и только при 3-м приступе (при отсутствии дурноты, рвоты, головокружения)

Между приступами чувствует себя в основном здоровой, с поправкой на эпизодический рост давления при стрессовых ситуациях и пульсирующую боль в левом виске (боль прекратилась после выписки из 63 ГКБ в апреле 2013).

После последнего приступа проблем с координацией, равновесием, слухом не появилось.

[rrod]

Также из важного стоит добавить наличие у мамы экстрасистолии. Подозрения на мерцательную аритмию были, но не подтвердились.

[nebel]

т.е головная боль все же в эти описываемые моменты была? как исключали МА?холтер делали?

[rrod]

Сообщение от lizaliza

Пожалуйста, выложите сканы всех выписок
Продолжительность каждого приступа (часы, дни)? Артериальное давление во время каждого приступа?
Во время приступов помимо головокружения и рвоты наблюдались шум в ушах, распирание в ухе, снижение слуха?
Между приступами как себя чувствует? Здоровым человеком или нет? После последнего приступа не появилось проблем с координацией, равновесием, слухом?

Прилагаю ссылки на имеющиеся выписки. Выписку после первого приступа в 2009 г. попытаемся достать в понедельник.

Заранее большое спасибо!

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rrod]

Сообщение от nebel

т.е головная боль все же в эти описываемые моменты была? как исключали МА?холтер делали?

Головной боли во время самих приступов не было, мама говорит что если даже были, она бы их не заметила, т.к. все "перекрывала" сильная дурнота. Пульсирующая боль в виске часто возникала в период 2.5 года после операции, когда не было приступов.

МА исключили после 10-дневного холтера. (заключение есть в самой поздней выписке от июля 2013: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

[rrod]

Сканы выписок для большего удобства загрузил прямо сюда. Все в хронологическом порядке, при наведении на картинку выдается название.

[rrod]

Сканы выписок (окончание)

[lizaliza]

Выписка из клиники им Кожевникова от марта 2013 г - выявлен стеноз правой подключичной артерии 45%. По этому поводу консультация нейрохирурга или ангиохирурга проводилась?
Какой статин и в какой дозе мама принимает сейчас?
Что получает от тревожного расстройства?

[rrod]

Сообщение от lizaliza

Выписка из клиники им Кожевникова от марта 2013 г - выявлен стеноз правой подключичной артерии 45%. По этому поводу консультация нейрохирурга или ангиохирурга проводилась?
Какой статин и в какой дозе мама принимает сейчас?
Что получает от тревожного расстройства?

По стенозу консультаций не проводилось, пока никто из врачей на этом внимание не заострял. На будущие визиты - будем обязательно спрашивать, спасибо что привлекли внимание. А это должно быть видно на АГ?

Статин - Липримар 10мг, с недавнего времени она чередует один день 1 таб., другой день 1.5 таб.. До этого пила по 1 таб. в день.

От тревоги принимает Алпразолам, но только когда есть стресс/тревога.

[lizaliza]

Липримар не нужно так принимать, принимается либо 1 таб каждый день либо 1,5 таб. Контроль ЛПНП, АСТ, АЛТ, КФК через 4 нед после ежедневного приема постоянной дозировки статина. В зависимости от цифр ЛПНП через 4 нед - коррекция дозы статина.
Стеноз подключичной артерии может быть причиной данных состояний (стил-синдром), поэтому консультация нейро- или ангиохирурга обязательна.

[rrod]

Сообщение от rrod

Важные дополнительные факты:
1) в 2008 и 2012 диагностировали дисциркуляторную энцефалопатию I ст. гипертонического, атеросклеротического генеза (МРТ 2012 не выявило динамики очагов по сравнению с 2008)
2) Гипертоническая болезнь II АГ II Риск III (давление поднималось максимум до 170)
3) На УЗИ в июле 2013 обнаружена небольшая аневризма ВСА в месте наложения зажима при операции 2010 года (из-за диссекции зажимом), однако “криминала” пока врачи не там видят (“не стреляет”)
4) После операции 2010 г. быстро начала ухудшаться память, частая пульсирующая боль слева в височной области

Ситуация с аневризмой усложнилась - мнения врачей разделились 50 на 50. Двое считают, что приступы могут быть вызваны "стрелянием" аневризмы, и что она является "тикающей бомбой" и требует срочного стентирования или открытой операции. Двое других считают, что там ничего не стреляет и нет нужды оперировать.

В связи с этим вопросы:
1) могут ли приступы действительно быть вызванными аневризмой (выстрелившими тромбами), судя по симптоматике? (ни рука, и ни что другое не отнималось!)
2) как может получиться, что одни врачи, глядя на экран УЗИ, видят "стрельбу" аневризмы (аж "фонтан"!) и бьют тревогу, а другие - нет? (и те и другие - д.м.н. и именитые профессоры)
3) если и оперировать аневризму, то что выбрать: стент или "ручную" операцию? (за стент - проще и поэтому меньше риска "кривых рук", а против него - аневризма все-таки остается на месте, а стент со временем защищает все хуже/изнашивается)

[TARIKAFR]

Уважаемый, rrod. К данной клинической картине никакого отношения ни бывшая извитость, ни настоящая аневризма не имеют. Показаний реоперировать ни в чём невиновный сосуд естасттвенно нет.
Дифдиагностика должна проподится между паническими атаками и прериодическими нарушениями сердечного ритма и проводимости, приступами артериальной гипо- или гипертензии.
Нормальный 10ти дневный Холтер этого не исключает, так как приступа во время регистрации не отмечалось.
Во время приступа в идеале реализация ЭКГ как только возможно. Если нет - измерение артериального давления, частоты и РИТМА пульса. Холтер можно повторить и если вовремя регистрации произойдёт новый пароксизм, так данные будут иметь очень немаловажный вес в постановке диагноза.
Аневризму нужно оставить в покое, так как её ещё и в роду не было, как приступы уже началить.
Здоровья матери.

[rrod]

Сообщение от TARIKAFR

Уважаемый, rrod. К данной клинической картине никакого отношения ни бывшая извитость, ни настоящая аневризма не имеют. Показаний реоперировать ни в чём невиновный сосуд естасттвенно нет.
Дифдиагностика должна проподится между паническими атаками и прериодическими нарушениями сердечного ритма и проводимости, приступами артериальной гипо- или гипертензии.
Нормальный 10ти дневный Холтер этого не исключает, так как приступа во время регистрации не отмечалось.
Во время приступа в идеале реализация ЭКГ как только возможно. Если нет - измерение артериального давления, частоты и РИТМА пульса. Холтер можно повторить и если вовремя регистрации произойдёт новый пароксизм, так данные будут иметь очень немаловажный вес в постановке диагноза.
Аневризму нужно оставить в покое, так как её ещё и в роду не было, как приступы уже началить.
Здоровья матери.

Спасибо большое, я тоже склонен считать, что пароксизмы не вызваны аневризмой.

Но независимо от того, имеет ли аневризма отношение к приступам или нет, врачи сильно пугают рисками инсульта. А другие наоборот, не видят показаний к срочной операции.

Что-то однозначное по этому поводу можно сказать на основе прилагаемого УЗИ?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]