невеселый алфавит и как победить Дельту

[zilavik78]

Вкратце история моя такова: мне 34года, в детстве (1990х годах) лежал в инфекционном отделении с гепатитом А, там же обнаружили геп В хронь + австралийский антиген, к сожалению истории наблюдения у инфекциониста в те годы уже не восстановить. В 2000г. обнаружен гепС генотип 3 (заражение в 1999-2000гг IDVU). До 2012г. у врача не наблюдался, пил бесполезные гепатопротекторы, диеты не соблюдал. Биохимия на май2012 в норме кроме алт и асат (6-7 норм), фиброз F0-F1 по данным фиброскана. УЗИ брюшной полости - без отклонений. С мая по октябрь 2012 пил легалон+урсофальк, алт/аст снизились до 2-3норм
В октябре 2012г. обнаружен гепД и с октября прохожу ПВТ (пегасис180+рибавирин800(первые 24нед, с 24 по 48 нед - монотерапия пегасисом)). Динамика такова:
гепС на старте 1,5*10^6МЕ/мл, минус 4,8,12,24(ультра)нед
гепВ на старте 3800МЕ/мл, HBsAg -старт 535 копий/мл, 24нед -813копий/мл, минус 12,24нед
гепD на старте antiHDV-total полож, РНК HDV обнаруж, IgM не обнаруж, минус 4,12нед, 24 неделя - ПЛЮС (проверено в двух лабах)

Сейчас 26 неделя ПВТ, вирусологический прорыв дельты произошел вероятнее всего на 20 неделе (трансы подскочили до 1,5 нормы, на 24 неделе - до 2 норм). Читал, что для дельты такое поведение на пвт (и даже к концу терапии) характерно.

Сразу оговорюсь, количество рнк дельты не сдавал, думаю сдать хотя бы полуколичественный к 28 неделе.
Врач наказала терапию пегасисом продолжать далее не смотря ни на что, при наличии положительной динамики увеличить срок терапии в 1,5-2 раза. Назначили пропить пока легалон как гепатопротектор, т.к. прорыв дельты чувствуется на самочувствии.
Подскажите, пожалуйста, какие могут быть еще рекомендации в дальнейшем лечении? Нуклеотиды/зиды я так понял мне ни к чему при минусе гепВ?

[easl]

Отрицательный результат по гепатиту В - это ПЦР, я правильно понял?
Если HBsAg -отрицателен, то откуда положителен ПЦР к Д?
Если же произошел все-таки вирусологический прорыв при лечении гепатита Д, то в чем смысл продолжения терапии?
http://forums.rusmedserv.com/showpos...79&postcount=9

[zilavik78]

Сообщение от easl

Отрицательный результат по гепатиту В - это ПЦР, я правильно понял?
Если HBsAg -отрицателен, то откуда положителен ПЦР к Д?
Если же произошел все-таки вирусологический прорыв при лечении гепатита Д, то в чем смысл продолжения терапии?
http://forums.rusmedserv.com/showpos...79&postcount=9

Да, ПЦР гепВ в минусе с 8 недели. HBsAg до терапии 535ед/мл, на 24 неделе - 831ед/мл, т.е. почти без изменений. ПЦР гепД минус появился на 4 неделе, далее 8,12 нед тоже минус, на 24 уже плюс. Это и есть вирусологический прорыв?

[easl]

Да, это и есть вирусологический прорыв. Но...
Без количественного определения судить достоверно не возможно. Надо знать нижний лимит детекции для данного исследования. На сегодняшний день нет международно стандартизированного коммерческого реактива для ПЦР HDV. На различной аппаратуре из одного и того же образца крови можно получить прямо противоположные результаты.

[zilavik78]

Юсиф, спасибо за развернутый ответ по существу.
Скажите, пожалуйста, можно ли пользоваться для дальнейшего определения динамики полуколичественным анализом HDV RNA? Что можете сказать по количеству HBsAg (800ед/мл)? Какая частота выполнения этих двух анализов необходима для меня?

[easl]

Я не знаю, что такое полуколичественный анализ. Количественное определение HBsAg играет вспомогательную роль. Обычно проверяют и ПЦР, и HBsAg параллельно раз в три месяца при лечении.

[zilavik78]

Юсиф Мусаевич, здравствуйте!
хотел опять проконсультироваться у вас, не имея пока результатов количественного анализа HDV RNA, т.к. по техническим причинам результат запаздывает, да и доверия такой анализ не вызывает [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сейчас нахожусь на 29 неделе терапии, результаты анализов 28 недели таковы:
АЛТ/АСТ - по прежнему растут- 125/82ед/мл, т.е. 3нормы (24нед - 2 нормы, 20нед - 1,5нормы)
HBsAg количественный - растет- 830 ед/мл (24нед - 813ед/мл, 0нед - 535ед/мл)
ОАК и биохимический анализ крови - все в норме (с 0 по 24 нед. большинство показателей (гемоглобин, тромбоциты, нейтрофилы, эритроциты и пр.) были не в критичных отклонениях.
Терапия - 0-24нед пегасис180+ребетол800, с 24нед - пегасис180 + легалон140 3р/день
По последним данным 24нед - пцр гепС и гепВ в минусе, пцр гепД в плюсе (анализы проверены в двух независимых лабораториях)

Отсюда у меня несколько вопросов:
1. О чем может говорить резкое исправление биохимических показателей крови? на 24 неделе биохимию сдавал еще принимая ребетол, может отмена этого препарата подействовала на показатели?
2. Если ожидаемый мной результат количественного анализа HDV RNA покажет все-таки вирусологический прорыв (каковы должны быть примерные цифры вир нагрузки для утверждения?), стоит ли продолжать ПВТ до 48 недель хотя бы для закрепления результата по гепВ или остановить терапию и ждать нового препарата?

[easl]

Сейчас идет клиническое испытание комбинации Пегинтерферон+Тенофовир при гепатита В+Д. Результаты пока не известны.
В данной ситуации продолжение лечения интерфероном не показано, но может быть оправдано, на мой взгляд, если добавить тенофовир.
Еще раз оговорюсь - это off label вариант.

[zilavik78]

Юсиф Мусаевич, тенофовир ведь показан при положительном пцр гепВ, у меня пока минус. Я тоже сейчас склоняюсь к прекращению терапии ввиду вир прорыва дельты, а также отсутствия положительной динамики количества австр антигена, хотел подкрепить решение именно Вашим мнением. Что можете сказать по резкому исправлению биохимии? Какими поддерживающими препаратами можно пользоваться после терапии в ожидании новых лекарств против коинфекции В+Д?

[easl]

Сообщение от zilavik78

тенофовир ведь показан при положительном пцр гепВ, у меня пока минус. Я тоже сейчас склоняюсь к прекращению терапии ввиду вир прорыва дельты, а также отсутствия положительной динамики количества австр антигена

Влияние комбинации интерферон+тенофовир на вирус Д пока не изучено.

Сообщение от zilavik78

Что можете сказать по резкому исправлению биохимии?

Что вы понимаете под термином "исправление биохимии"?

[zilavik78]

Исправление - показатели пришли в норму, я это сопоставил пока только с отменой ребетола

[easl]

Исправление - показатели пришли в норму

АЛТ/АСТ - по прежнему растут- 125/82ед/мл, т.е. 3 нормы (24нед - 2 нормы, 20нед - 1,5нормы)

Недопонял?!

[zilavik78]

Кроме трансаминаз все остальные показатели пришли в норму.

[easl]

Ну и прекрасно. А интерферон обладает определенной гепатотоксичностью, и повышение аминотрансфераз может быть этим обусловлено в том числе.

[zilavik78]

Юсиф Мусаевич, а что можете посоветовать по поддерживающим препаратам после интерфероновой терапии?