Ювенильный артрит в Италии

[vento]

Здравствуйте, глубокоуважаемые доктора!
Ситуация вынуждает обратиться к вам за заочной консультацией. Моей дочери 3 года. Родилась она в Москве, но сейчас мы находимся в Италии. Вся наша документация на итальянском языке. Я сразу прошу прощение: перевод мед. терминов – с итальяного чрезвычайно трудное дело, особенно если сам не врач, я очень старалась, но вдруг что-то не совсем ясно будет - постараюсь объяснить.
Дочка доставлена 12.11.2010 по Скорой в Детскую больницу : в 4.30 утра ребенок проснулся сильно плача, температура 39, сильная боль в очень распухшем и горячем коленном суставе правой ноги. Травм, предшествующих этому эпизоду не было. Самочувствие накануне хорошее. Последнее перенесенное ОРЗ было 29.09.2010. Приблизительно за неделю до воспаления коленного сустава мной была замечена небольшая безболезненная опухоль большого пальца левой ноги. До этого момента жалоб и проблем с суставами у ребенка не имелось. Никакими серьезными заболеваниями не страдает. При осмотре отмечено покраснение горла. После проведенного рентгена колена и артроцентеза девочка пролежала в стационаре неделю и была выписана со следущим заключением:
« Симптомы, имеющиеся у пациентки, а также проведенные исследования характеризуют опухоль правого колена и 1 пальца левой ноги как синовит. Во время госпитализации назначена терапия нестероидным противовспалительным препаратам ( Ибупрофен) с контролем симптоматики. После выписки рекомендуется продолжить вышеуказанную терапию до следущего амбулаторного визита ко врачу два месяца. Терапия: 160 мг. 3 раза в день».
Далее я приведу результаты анализов и исследований. На данный момент наша ситуация « подвешена в воздухе» в том смысле, что видимо, у итальянских врачей не принято рассказывать что-то пациентам до полной постановки диагноза. Они не отвечают на вопросы, что значат те или иные результаты. От чтения в интернете голова идет кругом. Поэтому я решилась написать сюда в надежде, что мне могут прояснить картину нашего заболевания ( я не жду постановки диагноза!), высказав свое мнение о достаточности диагностических исследований и возможном толковании результатов. Буду глубочайше признательна за участие в нашей проблеме.
Рентген.Следов трещины нет. При внеплановом УЗИ выявлено наличие жидкости в полости сустава в контексте синовиального уплотнения вместе с гиперемией, выявленой допплером.
Подозрение на септический артрит правого колена. Сделан Артроцентез -15 куб.см. мутной серозной жидкости, но явно не гнойной, направлено на анализ, медикаментозная терапия: Роцефин ( цефтриаксон) 1.5гр. и Анталфебал ( Ибупрофен) 8 куб.см. на........
Колено было зафиксировано лангеткой, нога подвешена с грузом ( 3 дня).Заключение к анализу синовиальной жидкости: Клиническая картина артрита. Артроцентез правого колена, проведенный 12.11.2010, инфекций не выявил. Вероятна аутоиммунная природа артрита. Мазки из горла и носовой полости: Стрепто- и стафилококки, энтеробактерии, pseudomonas - результат отрицательный.Туберкулиновая проба Манту: отрицательная.
Биохимический анализ крови (пишу только то, что вышло за рамки указанных норм)
Натрий 134 mEg/L ( норма 135 - 145), Кальций 5.30( 4.05 - 5.20)
Креатинин 0.29 ( 0.40 – 1.20), Железо 18 ug/dl ( 45 – 120), С-реактивный белок 2.64 mg/dl ( норма до 0.46)
Альбумин 3481( 3800 - 5400), Протеины (плазма) 7.86 g/dl ( 6.10 – 7.80)
В общем анализе крови за рамки референскных значений выходят:
Фибриноген 611mg/100ml ( 170 – 400) и Тромбоциты 554 x10.e3/ul ( 150 – 400)
Антитела анти дезоксирибонуклеиновые < 76.00 U/ml ( норма до 200).
15.11.2010 УЗИ колена: Растяжение пазухи надколеной чашечки правого колена в основном со стороны синовиальной оболочки со слабым скоплением жидкости.
УЗИ 1-го пальца левой ноги: эхотомография показала рястяжение задней мышцы(?)плюснефалангового и межфалангового суставов скоплением жидкости. Нет признаков синовита сухожилия 1-го пальца ноги.
СОЭ 56 мм час ( норма 0 – 10)
С-реактивный белок 1.65 мг дл ( до 0.46)
Ревматоидный фактор < 2.5 U ml ( до 10)
IgA 58 mg dl ( 34-305)
IgG 1179 mg dl ( 500-1560)
IgM 79.0 mg dl ( 25-210)
Гемолитический показатель отсутствует ( в норме – отсутствует), Желтушный показатель отсутствует,Липемия отсутствует. Реакция Видаль, реакция Райта - отрицательно. В общем анализе мочи все в норме, кроме лейкоцитов: 75 при норме меньше 20.
Осмотр окулиста : признаков увеита не обнаружено.
В повторенном через 2 недели общем анализе крови: СОЭ 51 при норме меньше 15.
Лейкоциты 9.12 x10.e3/ul ( норма 4.00 – 10.00), Эритроциты 4.06 x10.e6/ul( 4.00 – 5.50)
Гемоглобин 11.0 g/dl (12.0 – 16.0), Гематокрит 33.9 % ( 37.0 – 48.0)
Средний объем эритроцитов (MCV) 83.5 fL ( 80.0 – 98.0), MCH 27.1 pg( 27.0 – 32.0), MCHC 32.4 g/dl ( 31.0 – 38.0), RDV-SD 37.1fl ( 38.7 – 54.1), RDV-CV 12.1 % ( 11.5 – 14.5), Тромбоциты 456 x 10 3/ul ( 150 – 440), PDW 10.4 fl ( 10.0 – 16.0), Средний объем тромбоцита MPV 9.5 fl ( 9.1 – 12.3), Коэффициент больших тромбоцитов P-LCR 19.8 % (16.4 – 44.2). В лейкоцитарной формуле вне нормы лимфоциты 3.50 ( 0.85-3.30).
Гликемия 71 mg/dl ( норма 70 – 109),Креатинин 0.30 mg/dl ( 0.35 – 1.00)
Железо 63 ug/dl ( 23 – 170), Ферритин 39 ng/ml ( 11 – 306),
Трансферритин 259 mg/dl ( 180 – 330), C-реактивный белок 0.80 mg/dl ( 0.0 - 0.75), Ревматоидный фактор 27 Ul/ml норма < 20
Антистрептолизин < 0.1 IU/ml норма < 200
В это же время следущий анализ мочи показал при всех нормальных параметрах лейкоциты опять как раньше 75 ( в норме отрицательно) и в осадке немного кристаллов мочевой кислоты. Пересдали мочу несколько дней назад: лейкоциты 0, кристаллов нет. Отчего может быть такая огромная разница в лейкоцитах всего через неделю? Была какая-то инфекция, которая прошла?
И только что по почте из больницы прислали результат АНА 1: 320.
Уважаемые доктора! Исходя из наших анализов могут нам поставить ювенильный ревматоидный артрит ? каковы наши прогнозы? все ли необходимые анализа сданы? Нам не дали никаких рекомендаций по образу жизни и питанию ребенка. О какой-либо физиотерапии тоже ничего не говорили. Какой образ жизни должен вести ребенок? Единственное что сказали: надо смотреть что будет в течение 6 недель. Они на исходе. Что конкретно надо смотреть в данном случае в этот период? Не могу оценить помогает ли ибупрофен: за тот месяц, что мы дома после выписки, 10 дней была субфебрильная температура по утрам 37.2, сейчас нет. Утром ребенок не может опираться на ножку, больно, потом через час вроде расхаживается, но призрамывает Колено опухшее, но не так сильно как в начале. Насчет ибупрофена: знаю, что он него может быть гастрит, язва и тп. Насколько долго можно принимать его ребенку? Не надо ли принимать его под прикрытием гастропротекторов? Как вы считаете - могут ли итальянские врачи назначенить метотрексат или ГК? Это было бы оправдано?

[LupusDoc]

Сообщение от vento

Исходя из наших анализов могут нам поставить ювенильный ревматоидный артрит ?

С большой вероятностью да - олигоартикулярный вариант ювенильного идиопатического артрита (синонимы ювенильный хронический артрит, ювенильный ревматоидный артрит), АНА-позитивный. Но только по прошествии времени. В первые недели ЮИА не выставляется, видимо поэтому у Вас создалось впечатление "подвешенности ситуации". На настоящий момент диагноз - недифференцированный подострый олигиоартрит.
К ревматоидному артриту взрослых это заболевание отношения не имеет.

каковы наши прогнозы?

Воспользуйтесь поиском по форуму с термином "ювенильный артрит", смотрите олигоартикулярный вариант, позитивный по антинуклеарным антителам.

все ли необходимые анализа сданы?

На настоящий момент - да.

Нам не дали никаких рекомендаций по образу жизни и питанию ребенка. О какой-либо физиотерапии тоже ничего не говорили. Какой образ жизни должен вести ребенок?

Образ жизни - обычный, с ограничением травмирующих нагрузок на суставы. Физиотерапия в смысле аппаратов не нужна, физиотерапия в смысле упражнений - нужна, для этого есть специальные инструкторы, к которым Вас направят.

Единственное что сказали: надо смотреть что будет в течение 6 недель. Они на исходе. Что конкретно надо смотреть в данном случае в этот период?

Будет повторный осмотр врача, который ответит на Ваши вопросы.

Насколько долго можно принимать его ребенку? Не надо ли принимать его под прикрытием гастропротекторов?

Принимать ибупрофен можно долго. Необходимость гастропротекции определяется на основании индивидуальной оценки риска очным врачом.

Как вы считаете - могут ли итальянские врачи назначенить метотрексат или ГК? Это было бы оправдано?

Очень странный вопрос... А Вы почему-то считаете, что итальянские врачи не смогут назначить метотрексат или ГКС? Оправданность назначений определяет врач на очном приеме. При олигоартикулярном варианте ЮИА и неэффективности НПВС следующим этапом является внутрисуставное введение ГКС. Метотрексат используется при полиартикулярном поражении.

[vento]

Уважаемый доктор, спасибо Вам за разъяснения, теперь я разобралась немножко. А могу ли я еще уточнить. Вы сказали, что в первые недели ЮИА не выставляется. Это означает, что ожидают еще каких-то проявлений кроме положительных АНА, ревмопробы, СОЭ и опухшего сустава? Не могли бы Вы подсказать на какие дополнительные проявления надо обратить внимание ? не хотелось бы по незнанию пропустить что-то важное.
По поводу инструкторов по упражнениям: в больнице с нами лежали дети с разной тяжестью заболевания, я интересовалась у мам, но никому не назначали делать упражнения. Опасаюсь, что и нам тоже ничего не скажут по этому поводу. Если это так, то могу ли сама, к примеру, через интренет, получить объяснения какие упраждения надо делать для коленно сустава?
Спасибо, что объяснили про метотрексат. А вот про ГКС еще хотела спросить: они вводятся в сустав амбулаторно или для этого обычно госпитализируют? Насколько опасно для ребенка 1) вторжение в сустав и 2) сами по себе стероиды для несформированного организма. И еще: в России в какой дозировке обычно колят ГКС детям 3-лет ( вес моей дочки 15500 - если это играет роль).

[vento]

В дополнение к нашим анализам сегодня получили из лаборатории:
Антитела против цитруллин-пептидов ( anti –CCP) 5.5.U/ml (референсные значения:При <25.0 негативный, 25.0-50.0 слабо-позитивный, >50.50 позитивный).
Антитела ДНК нативный (ab-anti DNA nativo) 9.5 Ul/ml
(рефер. значения: 0.5-20.0 негативный, 20.1-25.0 сомнительный, >25.0 позитивный).
Дают ли эти анализы что-то дополнительное к нашей картине артрита?

[LupusDoc]

Сообщение от vento

Это означает, что ожидают еще каких-то проявлений кроме положительных АНА, ревмопробы, СОЭ и опухшего сустава? Не могли бы Вы подсказать на какие дополнительные проявления надо обратить внимание ?

Не обязательно будут какие-то новые проявления, даже, скорее, их не будет. Диагноз хронического артрита выставляется если артрит существует достаточно долго.
Поиск дополнительных проявлений - задача очного врача.

Если это так, то могу ли сама, к примеру, через интренет, получить объяснения какие упраждения надо делать для коленно сустава?

Нет.

А вот про ГКС еще хотела спросить: они вводятся в сустав амбулаторно или для этого обычно госпитализируют? Насколько опасно для ребенка 1) вторжение в сустав и 2) сами по себе стероиды для несформированного организма. И еще: в России в какой дозировке обычно колят ГКС детям 3-лет ( вес моей дочки 15500 - если это играет роль).

ГКС вводятся амбулаторно. На остальные вопросы - ответ поиском по форуму.

Дают ли эти анализы что-то дополнительное к нашей картине артрита?

Увеличилась уверенность в олигоартикулярном АНА-позитивном варианте ЮИА.

[vento]

Хотела сразу поблагодарить Вас за ответы, но не получилось - у дочки опять сильно распух пальчик на ноге, так что все бросила и понеслась к врачу раньше срока. Врач сказал, что у нее не только обострение артрита, но и " искривляется" колено из-за жидкости. Очень настаивает на том, что надо делать инъекцию в сустав. Я очень боюсь всех стероидов, но, насколько я поняла, в такой ситуации - это единственное что нам остается, чтобы самим не разрушить сустав. Как Вы считаете?
Далее нам было сказано, что укол должен действовать около 6-месяцев, (при этом ибупрофен надо принимать еще около месяца). Это действительно реальный срок действия укола или нас просто хотят успокоить?
Потом, есть большая вероятность длительной ремиссии, но если ремиссии не будет, то надо будет переходит на метотрексат. После инъекции нас оставляют на сутки в больнице. Про упражнения для ноги на будущее врач ответил, что нет необходимости. Это правильно?
Очень хотелось бы узнать, что Вы думате: наш врач ведет грамотную политику? Вам может показаться некорректным мой вопрос, но дело в том, что в Италии вообще с педиатрией дела обстоят ахово. У моих знакомых с детьми бесконечные проблемы, с которыми здесь врачи не справляются, видимо, всвязи с недостаточной компетенцией и уже были случаи когда детей на ноги ставили именно российские врачи ( после ошибочных диагнозов и неправильно назначенного лечения). Одним словом - хотелось бы подстраховаться хоть как-то. Уже взяли билеты в Москву, после укола везу дочку в НИИ ревматологии на консультацию.
Да, еще одно. Увидела в интеренете, что есть препараты типа Хиалубрикс, которорые защищают и восстанавливают хрящи. При ювенильном артрите их используют?

[LupusDoc]

Сообщение от vento

Как Вы считаете?

Неэффективность НПВС - показание к внутрисуставному введению ГКС. Бояться этого не нужно, обсудите с врачом все возможные нежелательные эффекты процедуры и примите обоснованное решение.

Далее нам было сказано, что укол должен действовать около 6-месяцев, (при этом ибупрофен надо принимать еще около месяца). Это действительно реальный срок действия укола или нас просто хотят успокоить?

К сожалению, нет способов предсказать эффективность внутрисуставного введения. Есть вероятность, что однократное введение вызовет ремиссию. Есть вероятность, что потребуются повторные введения. Есть, наконец, вероятность, что внутрисуставные ГКС окажутся неэффективными. Однако, вероятность хорошего/удовлетворительного ответа достаточно велика (более 50%), чтобы оправдать такой метод лечения.

Про упражнения для ноги на будущее врач ответил, что нет необходимости. Это правильно?

Если бы меня спросили про "упражнения для ноги" я бы, наверное, крепко задумался о чем идет речь... Использование реабилитационных программ при ЮИА приводит к значимо лучшему функциональному состоянию, чем их неиспользование.
Я не знаю, какой именно ответ дал Вам врач, возможно, он имел в виду - на настоящий момент. Но смысла гадать не вижу.

Очень хотелось бы узнать, что Вы думате: наш врач ведет грамотную политику?

Я не могу знать, какую политику ведет Ваш врач, но практически все озвученные Вами рекомендации отражают современное понимание проблемы ювенильного идиопатического артрита.

Увидела в интеренете, что есть препараты типа Хиалубрикс, которорые защищают и восстанавливают хрящи. При ювенильном артрите их используют?

Нет. Не занимайтесь самолечением!

[vento]

Благодарю Вас за высказанное мнение по нашей проблеме. По поводу упражнений на поддержание функциональности сустава ( я так понимаю что должна быть специальная ЛФК) буду разговаривать в Москве в НИИР.
А про Хиалубрикс я спросила, конечно, не для самолечения, а потому что не поняла как так о нем врач ничего не говорил. Раз он в лечении ЮИА не используется - тогда все понятно. Еще раз спасибо за помощь!

[vento]

Здравствуйте!
В продолжение моей темы. Приехали в НИИР, где ребенка осмотрели и назначили повторные анализы. Из нового нам сказали сдать кровь на хламидии, уреаплазму, микоплазму. Я не посмотрела на бланк, на котором выписывали, а сегодня, придя в Инвитро, выяснилось, что нам врач не написал какие конкретно разновидности инфекций имелись ввиду. Анализы нам надо нести сразу после праздников. Уточнить что нужно сдать не у кого,никто до 11-го не работает. Большая просьба, если можно, напишите, на какие конкретно типы инфекций мы должны сдать кровь.

[LupusDoc]

Сообщение от vento

Большая просьба, если можно, напишите, на какие конкретно типы инфекций мы должны сдать кровь.

На этот вопрос Вам сможет ответить только тот, кто назначил анализы.
Значимость исследования образцов крови на указанные инфекции при ювенильном артрите сомнительна, поэтому необходимо уточнить цель их назначения.

[vento]

Очень прошу помогите. В тот день (20 декабря 2010г.), когда ребенку делали внутрисуставную инъекцию в больнице в Генуе, была взята кровь из вены на анализ. На чтоь конкретно - нам итальянские врачи не сказали как всегда. Сегодня по почте были присланы такие результаты:
С-реактивный белок 0,45 мг/дл (<0.46), сидеремия 36 (45-120), феритин 33 (11-120),гликемия 102 ( 60-110), креатинин 0.28 (0.4-1.20), общие протеины 7.71(6.10-7.80). Но самое главное "Сыворотка амилоида А" в дословном переводе с итальянского. Если я правильно поняла, то по русски это амилоидный белок А :16.3 mg/l (<6/4)!!! У моего ребенка амилоидоз???

[FRSM]

До появления коллеги LupusDoc - для успокоения...

"У моего ребенка амилоидоз???" Повышение уровня указанного маркера расценивается многiми как признак активности синовиального воспаления суcтава.

[vento]

Здравствуйте, если возможно. прокомментируйте, пожалуйста заключение по рентгенографии стоп: проксимальные метафизы плюсневых костей бахромчатые, структура основных фаланг 1 пальцев, костей предплюсны неоднородная.

[FRSM]

1. Прикрепите снимки.

2. В связи с чем и где проводилось исследование?

3. Совершенно непонятны хронология, география и вследствие етого последовательность исследований.

[vento]

Снимки, к сожалению, прикрепить не могу т.к. их забрал врач. Рентген стоп нам сказал сделать наш ревматолог. У девочки стоит диагноз ЮХА: синовиальная жидкость в правом колене и немного в правом голеностопе, а также дактилит 1-го пальца левой ноги. Сначала врач назначил нам УЗИ стоп, но его детям нашего возраста ( 3 года) не делают ввиду малой информативности, как нам сказали в разных клиниках, куда мы обратились в поисках проведения этого исследования). К рентгеновскому снимку стоп приложено вышеприведенное заключение. Я спросила доктора, что это все означает, но мне было сказано, что здесь нет ничего нового, но надо менять терапию, переходить на метотрексат. Никакого другого объяснения я не получила. Вероятно. врач не хочет меня слишком пугать, но я хотела бы для себя хоть немного разобраться. Если есть возможность как-то пояснить, что могут означать эти бахромчатые метафизы и неоднородность костей применительно к ювенильному артриту или. хотя бы в общем и целом, я была бы очень признательна.