Антенатальная гибель плода на сроке 38 недель

[NNKUL]

Здравствуйте!
Мои данные: женщина, 38 лет, вес 80 кг. (до беременности 73кг.), рост 171 см.
Гинекологический анамнез: месячные с 14 лет, регулярные, цикл 28 дней, иногда обильные, без болей. Последняя менструация с 23-26 июля. Абортов нет. Родов 2 (последние, 22.06.10г. закончились антенатальной гибелью плода). Первые роды – дочь 15 лет от первого брака – замечательный ребенок!
На настоящий момент лечу послеродовый эндометрит после выскабливания, по УЗИ от 15.06.10г.: матка 86х81х111 мм. с интрамурально миоматозным узлом 39х31 мм. в теле по передней поверхности. Полость свободная, не деформирована.

Сейчас, спустя 2 месяца после пережитого, могу спокойно и взвешенно оценить и осмыслить все, что произошло. Никаких претензий к мед. специалистам, ведущим беременность, не имею, считаю, все что нужно сделано. Помогите разобраться, чтобы больше не допустить ошибок! Ведь жизнь продолжается!!!!
Беременность проходила без каких-либо видимых особенностей, чувствовала себя хорошо, жалоб не было. Все анализы мочи в НОРМЕ!

Иммунологическое исследование крови:
Моя:
Rh+ положительный
А(II) Резус + положительная
КЕЛЛ (-)
ССDee
Скрининг антител к А/Г эритроцитов отрицательный
СW(-)

Мужа:
Rh+ положительный
О(I) Резус + положительная
КЕЛЛ (-)
СсDEe
Скрининг антител к А/Г эритроцитов отрицательный
СW(-)


1. На сроке 5 недель зафиксирована беременность. Желтое тело d=18мм.
2. Скрининг на сроке 13 недель: Сердцебиение есть. Размеры плода пропорциональны, зрелость плаценты – 0, толщина плаценты 16 мм., тонус матки не повышен, аномалий развития не выявлено.
Биохимический скрининг:
сахарного диабета нет
св. бета –ХГ 34.00нг/мл (0.87 МоМ)
ПАББ-А 2400.00 МЕ/л (0.72 МоМ)
ТВП 1.60мм (1.00 Мом)
Риск 16454 0,22% Низкий
Возрастной риск 1:175
Риск трисомии 18 ниже популяционного

3. На сроке 23 недели перенесла бронхит и риносинусит с последующим повышением лейкоцитов (до 14,5х109) и СОЭ (до 46 мм/ч) – направлена на консультацию к гематологу (диагноз: Железодефецитная анемия – про повышенные лейкоциты и СОЭ сказали, что так бывает у беременных). Лейкоциты и СОЭ держались высокие весь оставшийся срок.

4. Скрининг в 23-24 недели: положение плода продольное, предлежание головное.
По фетометрии размеры плода соответствуют 23-24 неделям беременности.
Анатомия плода б/о: Сердцебиение +, желчный пузырь +, желудок +, кишечник б/о, почки не увеличены, мочевой пузырь +, пороки развития не выявлены, плод активен, мышечный тонус удовлетворительный.
Локализация плаценты – задняя.
Нижний край плаценты на 70 мм от внутреннего зева, толщина уменьшена до 28 мм, структурность плаценты 1 степени, очаговых изменений нет, пуповина имеет 3 сосуда.
Количество околоплодных вод нормальное.
Беременность соответствует гестационному периоду.

5. На 29 неделе ставят диагноз – крупный плод (сильно поправилась)
6. С 30 по 34 недели вес не набирала вообще, даже худела.
7. С 35 недели стала набирать вес. Всего за беременность поправилась на17 кг.

8. Скрининг в 32 недели беременности:
Плод (мальчик) определяется в головном предлежании
Положение плода продольное.
По фетометрии размеры плода соответствуют пропорциональны и позволяют судить о сроке 33-34 неделям беременности.
Вес плода соответствует 2 кг. 800 г.
По анатомии плода все без особенностей. Легкие созрели. Порки развития не выявлены
Толщина плаценты нормальная 36мм, структурность плаценты 1-2 степени, пуповина – 3 сосуда, признаков обвития нет.
Количество околоплодных вод увеличено АИ 24. Матка вне тонуса
Доплерометрия: А пуповины RJQ 62-N, Материнские артерии: RJ – N с обеих сторон
Заключение: Выраженное многоводие, крупный плод.

9. Анализ крови в 34 недели:
Мочевина 2,8 норма (2,5- 8,32ммоль/л)
Креатин 0,079 (0,053-0,115 ммоль/л)
Фибриноген 9,5 (2-4 г/л)
Общий белок 83,4 (65-85 г/л)
Мочевая кислота 260 мкмоль/л (140-310)
Холестерин 7,0 (3,6-6,2 ммоль/л)
Билирубин общий 10,5 (8,6-20,5 мкмоль/л)
АЛАТ 15,4 (1,0-38,0 ед./л)
АСАТ 33,2 (1,0-38,0 ед./л)
Глюкоза 4,8 (3,5-5,7 ммоль/л).

Биохимический анализ:
СОЭ 46 мм/ч
п/я - 10
с/я – 64
л – 19
м – 6
э -1
wbc – 14.2х109

Мой анализ крови методом ИФА
Токсоплазмоз отр/отр
ЦМВ отр/ав 100
ВПГ сл/пол / ав 100

10. На 36 неделе почувствовала, что плод стал реже толкаться – назначили барокамеру. Посетила 4 раза по 30 мин.

11. На плановом приеме на 38 неделе зафиксирована острая в/у гипоксия плода. По УЗИ – антенатальная гибель плода.

12. Выписка из роддома: срочные индуцированные роды в 38 недель
Осложнения: Хроническая ФПН (НЕ РАЗУ ДАЖЕ НАМЕКА НА ЭТО НЕ БЫЛО), выраженное многоводие. Антенатальная гибель плода. Хориамнионит. Миома тела матки.
Вес при рождении 3180 рост 50,
кровопотеря 300
Общая продолжительность родов 11ч.

13. Патологоанатомический диагноз:
Осн: Антенатальная асфиксия плода, мацерация 3 ст.
Фон: Патология последа: Восходящая инфекция 2 ст.: серозно-гнойный хориамнионит, субхориальный интевиллузит. Хроническая плацентарная недостаточность: гипертензионная форма 2 стадия, в сочетании с диссоциированным созреванием ворсин хориона: персистирование эмбриональных ворсин, декомпенсация. Хроническая гипоксическая (плацентарная) кардиопатия: масса миокарда правого желудочка 6 гр., левого желудочка 5 гр., межжелудочковой перегородки 4 гр., желудочковый индекс 1.2; эктазия артериального протока.
Осл: Диапедезные кровоизлияния под висцеральную плевру, капсулу тимуса, эпикард.
Патологоанатомический эпикриз:
При патологоанатомическом исследовании установлено, что смерть наступила антенатально, от асфиксии на фоне декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности и восходящей инфекции. Выявленная хроническая кардиопатия, сформированная внутриутробно на фоне гипертензионных изменений в последе, в данной ситуации отнесена к фоновой патологии.

14. И еще, возможно это тоже очень важно!
20 лет состою на учете у эндокринолога. Лечилась не всегда. Ставят диагноз АИТ. Гипотириоз. Анализы на антитела никогда не сдавала.
Уровень Т4св всегда в норме, а вот ТТГ доходил аж до 45,0 (0,23-3,4 мкМЕ/мл).
Лечили тироксином. Сейчас, прочитав ТИРОНЕТ, понимаю, что скорее всего имею Субклинический гипотириоз.

• Беременность наступила на уровне ТТГ 18,2 (0,23-3,4 мкМЕ/мл), Т4св 17,0 (10,0-23,2нмоль/л) – прием тироксина 50мкг/сут. Назначена доза 100мкг/сут. Компенсировали ТТГ до 2,8 (0,23-3,4 мкМЕ/мл) только к 27 неделям беременности. Больше дозу тироксина до конца беременности не увеличивали!!!!!
• Неделю назад на уровне тироксина в дозе 75мкг/сут. Сдала анализы, вот результат:
ТТГ 5,3 (0,23-3,4 мкМЕ/мл)
Т3 0,8 (0,8-2,8 нмоль/л)
Т4св 15 (10,0-23,2 пмоль/л)
АТ к тироидной пероксидазе 27 (до 30 Ед/мл)
АТ к тиреоглобулину 19 (до 65 Ел/мл)
АТ к рецепторам ТТТ – 0,7 МЕ/л (норма отрицательный ≤1)
Пролактин 310 (67-726 мМЕ/л)

15. На настоящий момент проверили мужа на ИППП нашли уреплазмы – пролечили. Я еще анализы на ИППП не сдавала в связи с недавним лечением антибиотиками.

В связи с произошедшим вопросы:
1. Что, по вашему мнению, могло послужить гибели плода? Инфекции? Эндокринология? Барокамера? Повышенный фибриноген на 32 неделе? Или что-то еще?
2. Что произошло с лимфоцитами и СОЭ? Возможно ли такое повышение при беременности?
3. Как лечить гипотиреоз, если даже все антитела, Т3 и Т4св. в пределах нормы? Без применения тироксина – слабость, запор и т.д.
4. Как избежать повторения ситуации или беременность планировать нельзя?

Заранее огромное спасибо! Понимаю, что написано очень много! Но я не знаю где искать причины! И не знаю надо ли? Не знаю кто может помочь! Всегда себя считала здоровой женщиной! И тут… Больно!

[LjudmilaM]

Сочувствуем Вам.
1.Причины искать не надо, они указаны в пат.диагнозе.
2.Возможно повышение СОЭ при беременности, но у Вас также был лейкоцитоз и повыш.п/я.
3.Гипотиреоз должен быть компенсирован, советуйтесь с эндокринологом.
4.Планировать беременность.

[NNKUL]

Спасибо большое за ответ! Но, к сожалению вы не оригинальны!
Не обижайтесь!
Просто более вразумительного мне никто из врачей ничего не сказал! Неужели мы, обыватели, бываем умнее вас, врачей! Ведь это не так!
Так разве никто не сможет дать хотя бы предположение о том, почему могла возникнуть такая ситуация со мной! И неужели бы Вы не искали причину, если бы (не дай вам Бог!!!) с вами произошла похожая ситуация!
Я написала на сайт, потому что это последняя инстанция, куда я могу обратиться за помощью с вопросом!
Планировать беременнсть или нет - решать, конечно, мне! Никто не возьмет на себя реальную ответственность за то, что может со мной произойти в дальнейшем! За свою жизнь каждый отвечает сам!
Но я задаю конкретные вопросы даже ради того, чтобы хоть немножко быть спокойной в дальнейшем!
Выписка из морга мной проштудирована от и до! Почему ворсины хориона сохранились до конца беременности? Их там не должно уже быть! Что этому послужило? Почему развилась кардиопатия? Почему ни разу не зафиксировали ФПН? И таких вопросов куча! Помогите ее разгребсти!

[LjudmilaM]

Я Вас понимаю и, конечно, не обижаюсь. Про причины, которые не стоит искать - они у Вас найдены. ФПН до определенного времени была компенсированной, ребенок развивался. Когда произошла декомпенсация никто не скажет, ДПМ была выполнена на 32 неделе, что происходило с 32 по 38 неделю, никто не знает. Мы можем только догадываться, что было первично: ФПН или инфекция. Скорее всего инфекция. Хотя диссоциация ворсин говорит о том, что имелись нарушения уже при формировании плаценты. Кардиопатия у плода вторична, она появилась вследствие гипоксии.

[NNKUL]

Людмила! Спасибо большое за Ваше неравнодушие! Я Вам очень благодарна!

1. Вы мне пишите, что первичной была инфекция. Анализы (результат приведен выше в первом сообщении) я сдавала. Ничего не нашли... Только у мужа уреплазмы. По поводу уреплпзм - мне мой врач пояснила, что они вряд ли могли привести к такому исходу, т.к. они присутствуют во флоре у каждой 2-ой женщины! Может быть это и так, а может...
2. Скажите пожалуйста, как сейчас медицина относится к тому, что у беременной женщины могут поддтекать воды? У меня обильные выделения (струйками по ногам) утром после сна, а иногда днем текла водичка с 30 недель беременности. Моя врач категорически сказала, что такого вообще быть не может! Что это влагалищный секрет. Я на этом успокоилась... А вот сейчас и это не выходит из головы... Ведь многоводие было установлено на сроке 32 недели по УЗИ... Может быть и могли подтекать... Опять же откуда многоводие?
3. И еще инфекция, как мне пояснили, могла возникнуть уже из-за гибели плода во время моего пребывания в роддоме...

Как Вы ко всему этому относитетсь?

[LjudmilaM]

1.Инфекция могла быть и банальной: грипп, ОРВИ, пиелонефрит и т.д.Можно только догадываться. Уреаплазмы также могут быть причиной ВУИ.
2.Многоводие также следствие инфекции. Выделения при беременности становятся на самом деле более обильными. Мазки на флору были нормальными?
3.???
Вы правильно сказали, что жизнь продолжается.

[NNKUL]

Спасибо за ответ!
Наверно на этом действительно можно прекратить задавать вопросы про прошлое, раз еще не все потеряно для будущего…

1. Но т.к. жизнь продолжается, посоветуйте, на что в дальнейшем нужно обратить внимание, если решимся на еще одну беременность?
2. Как следить за развитием плаценты? Или это вообще не возможно, если исключить хирургические методы?
3. Как зафиксировать кардиопатию плода?
4. Как получить консультацию эндокринолога на сайте? Нужно создавать новую тему или мне ответят здесь?
5. И еще, не могу на данный момент вылечить послеродовый эндометрит! Уже боюсь пить антибиотики (провели 3 курса – в роддоме, в больнице после выскабливания и 3 недели назад амбулаторно). Гнойные выделения продолжают идти (усиливаются после месячных - 2-ой цикл идет), температуры нет. Т.к. боюсь уже пить антибиотики, лечусь сама следующим образом: продолжаю курс физио (магнит), спринцевания марганцовкой, хлоргексидином (утром и вечером), на 12 часов в день ставлю тампоны с мазью Вишневского. Витамины, железо, эутирокс - 100.
Что делать дальше? Помогите!
Посдедний анализ мазка:
Лейкоциты – до 30 в поле зрения
Эпителий – немного
Слизь – нет
Гонококк – нет
Трихомон – нет
Флора – короткие палочки

[LjudmilaM]

1.ЧАВО по планированию беременности.
2.Структурность плаценты не имеет практически никакого значения, если она справляется со своими функциями. Плод должен развиваться соответственно срока, КТГ и ДПМ. Воды д.б. в норме.
3.Кардиопатия - это финал всех пат.проявлений.
4.Не могу ответить.
5.Я в шоке. Зачем Вам все это? Сдайте ИППП, сделайте УЗИ. Лечение по результатам. И конечно не мазью Вишневского и марганцовкой!

[Golubitskaia]

Я позову эндокринологов в вашу тему.

[MarinaAS]

Сообщение от NNKUL

Неделю назад на уровне тироксина в дозе 75мкг/сут. Сдала анализы, вот результат:
ТТГ 5,3 (0,23-3,4 мкМЕ/мл)
Т3 0,8 (0,8-2,8 нмоль/л)
Т4св 15 (10,0-23,2 пмоль/л)
АТ к тироидной пероксидазе 27 (до 30 Ед/мл)
АТ к тиреоглобулину 19 (до 65 Ел/мл)
АТ к рецепторам ТТТ – 0,7 МЕ/л (норма отрицательный ≤1)
Пролактин 310 (67-726 мМЕ/л)

Как лечить гипотиреоз, если даже все антитела, Т3 и Т4св. в пределах нормы? Без применения тироксина – слабость, запор и т.д.

Наиболее чувствительный маркер нарушений функции ЩЖ - уровень ТТГ. На основании последних результатов обследования Ваш гипотиреоз не компенсирован. Увеличение дозы тироксина до 100 мкг/сут было оправдано. На фоне заместительной терапии гормонами ЩЖ требуется контроль только уровня ТТГ (не ранее чем через 2 месяца после изменения дозы), св.Т4, св.Т3 и антитела определять бессмысленно. В случае наступления беременности на фоне компенсированного гипотиреоза доза тироксина должна быть увеличена в среднем на 50% - это вклад в интеллектуальное развитие будущего ребенка.
Почитайте о Вашем заболевании - http://thyronet.rusmedserv.com/th_pa...ients-book.htm

[NNKUL]

Сообщение от LjudmilaM

5. Я в шоке. Зачем Вам все это? Сдайте ИППП, сделайте УЗИ. Лечение по результатам. И конечно не мазью Вишневского и марганцовкой!

Я уже писала, что сейчас не могу сдать анализы на ИППП, т.к. прошло всего 3 недели после окончания приема антибиотиков (мне сказали не раньше чем через месяц, т.к. если сдать сейчас вся картина будет смазана). УЗИ сделаю, только не знаю на каком дне цикла луше? А такое "поддерживающее" лечение мне посоветовали в больнице, где я лечилась амбулаторно! Разве это не правильно? Теперь я в шоке!

[NNKUL]

Сообщение от MarinaAS

Наиболее чувствительный маркер нарушений функции ЩЖ - уровень ТТГ. На основании последних результатов обследования Ваш гипотиреоз не компенсирован. Увеличение дозы тироксина до 100 мкг/сут было оправдано.

1. Последние результаты получены через 2 месяца после родов. Тироксин 100 мкг/сут назначался во время беременности. Для меня этого было мало или нормально ведь вес мой был набран до 90кг (я попрвилась с 73кг до 90кг). Или при субклиническом гипотериозе во время беременности больше 100 мкг/сут не назначается?
2. Сейчас мне действительно по результатам анализов (на дозе тироксина 75мк/сут.) назначили 100мк/сут. А мой вес сейчас 80 кг. Этого достаточно?
3. Как я уже писала ранее, при постановке диагноза субклинический гипотериоз мне ни разу не назначали сдавать анализы на антитела. Сейчас я их сдала самостоятельно! Они в норме! Или их сдавать было совсем необязательно, итак все ясно?
4. Мой врач мне сказала, что нужно смотреть еще и уровень Т3, т.к он на нижней границе и видимо он дает сигнал ТТГ, что что-то не так. И, если через 2 месяца его уровень будет также понижен пропишет мне еще и гормоны для Т3. Это нужно делать? И правильно ли это?

Заранее очень благодарна за помощь!!!!!!!

[MarinaAS]

Сообщение от NNKUL

[list=1][*]Последние результаты получены через 2 месяца после родов. Тироксин 100 мкг/сут назначался во время беременности. Для меня этого было мало или нормально ведь вес мой был набран до 90кг (я попрвилась с 73кг до 90кг). Или при субклиническом гипотериозе во время беременности больше 100 мкг/сут не назначается?

Неправильно называть субкомпенсацию гипотиреоза (Вы же и до беременности получали тироксин) субклиническим гипотиреозом. Судя по уровням ТТГ на фоне различных доз тироксина, его полная отмена привела бы к манифестному гипотиреозу. Доза в 100 мкг, действительно, была маловата для периода беременности (учтите это на будущее, если есть желание получить высокий IQ будущего ребенка)

Сообщение от NNKUL

[list=1][*]Сейчас мне действительно по результатам анализов (на дозе тироксина 75мк/сут.) назначили 100мк/сут. А мой вес сейчас 80 кг. Этого достаточно?

Полная заместительная доза тироксина на 80 кг несколько больше - 125 мкг/сут, однако, если уровень ТТГ 5,3 мЕд/л был получен по истечении 2 месяцев (?) приема 75 мкг/сут, можно ожидать компенсации гипотиреоза и на 100 мкг тироксина. Уровень ТТГ через 2 месяца сможет объективно ответить на все вопросы.

Сообщение от NNKUL

[list=1][*]Как я уже писала ранее, при постановке диагноза субклинический гипотериоз мне ни разу не назначали сдавать анализы на антитела. Сейчас я их сдала самостоятельно! Они в норме! Или их сдавать было совсем необязательно, итак все ясно?

Наличие стойкого первичного гипотиреоза уже достаточно для определения лечебной тактики. Анализ крови на АТ к ЩЖ в Вашем случае является факультативным

Сообщение от NNKUL

1. Мой врач мне сказала, что нужно смотреть еще и уровень Т3, т.к он на нижней границе и видимо он дает сигнал ТТГ, что что-то не так. И, если через 2 месяца его уровень будет также понижен пропишет мне еще и гормоны для Т3. Это нужно делать? И правильно ли это?

Потребность в дополнительно приеме Т3 возникает крайне редко и определяется никак не уровнем Т3 крови. Ваш врач не до конца разобрался в этом вопросе!

[NNKUL]

Доза в 100 мкг, действительно, была маловата для периода беременности (учтите это на будущее, если есть желание получить высокий IQ будущего ребенка)

Уважаемая MarinaAS спасибо большое за Ваше сообщение!

Из Вашего ответа я поняла, что при компенсации ТТГ можно получить только высокий IQ будущего ребенка, на формирование плаценты он большого влияния не оказывает? Опять ищу причины гибели . Хотя понимаю, что все в организме важно для формирования будущего ребенка.... Просто ужасно боюсь повторения ситуации... Такое пережить еще раз ...

[MarinaAS]

Насколько я поняла, Ваш гипотиреоз на фоне беременности был субкомпенсирован, о выраженном недостатке гормонов ЩЖ речи не шло. В подобных ситуациях, следует опасаться лишь неблагоприятного влияния на развитие центральной нервной системы плода. Однако, при планировании следующей беременности учтите допущенные ошибки.