|
#1
03.02.2005, 16:13
|
|||
|
|||
ИБС - уже да или еще нет? (много)
Уважаемые господа!
Обращусь за советом к Вам, т.к. уже надоело попусту тратить деньги на многочисленные обследования и визиты к разным врачам. Сразу прошу извинить меня за возможно легкомысленное отношение к некоторым терминам и их неправильному употреблению. Я не врач. При необходимости могу отсканировать и вывесить здесь любую информацию по запросу – ЭКГ, анализы и пр. Итак: мужчина (это я, как Вы догадались), 35 лет, рост 180, вес 80, физически достаточно тренирован (бывш.офицер), курить бросил 2 года назад, спиртным никогда не злоупотреблял. В анамнезе (что может быть интересно) – хрон.простатит (сейчас не беспокоит совсем), был вывих левого плечевого сустава с частичным разрывом суст.сумки (автоавария). Родители – без сердечных патологий. Дед по линии матери умер в 60 лет после 3-х инфарктов. Много курил. Жалуется (более 2-х лет) на практически постоянные боли в левой половине туловища, различной локализации, чаще передняя часть грудины, левая лопатка, иногда иррадирующие в левую руку, ключичную область. Могут возникать в покое, могут при физической нагрузке или в стрессовых ситуациях, при этом четкой прямой взаимосвязи между нагрузкой и возникновением болей не прослеживается. В отдельных случаях боль, наоборот, исчезает при возрастании нагрузок. Такое впечатление, что ситуация меняется день ото дня (от погоды, что ли? ). Т.е., условно говоря – переменчивая устойчивость к физическим нагрузкам. Иногда боли могут усиливаться/утихать при вдохе-выдохе, изменениях положения рук, левого плеча, наклона туловища влево-вправо. Купирование болей приемом нитратов – не всегда, примерно 50 на 50. Теперь немного истории: В 1997 году, после перенесенной психотравмы (гибель и похороны сослуживцев) начались перепады АД (самое высокое было 180/110), умеренная тахикардия, мучала бессонница и головные боли, в ведомственном ЛУ был поставлен диагноз НЦД. Принимал б-блокаторы и психотропные препараты. Через некоторое время состояние нормализовалось, прием лекарств был прекращен. Жалоб не было до 2003 года. Весной 2003 года на фоне стрессовой ситуации на работе опять наступил резкий скачок давления (до 170/100, при рабочем 120-80), появились неприятные ощущения, иногда боли давяще-колющего характера в левой части грудной клетки. Периодические скачки АД. В связи с появлением указанных симптомов прошел обследование: биохимия крови, общий анализ крови, мочи, УЗИ всех огранов, ЭХОкг сердца, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, тредмил-тест. По результатам анализов – все в норме, за исключением ур-ня общего ХС (около 6.7), рекомендована низколипидная диета. По результатам тестов – несколько повышенное АД в течение активного периода суток (среднее ок. 140/90), холтер – в норме, отмечены единичные ЖЭС (ок. 100 за сутки), тредмил – ST без динамики, тест закончен в связи с достижением макс. ЧСС. Рекомендован прием Беталок-ЗОК в небольшой дозе. После обследования – боли периодически возникают. Продолжаем прием Беталока. Весной 2004 года на фоне стресса возникает ночью приступ – тахикардия, давление 140/90, ощущения неприятного тепла и покалываний в левой половине туловища. Общая эмоциональная нестабильность. Вызванный врач СМП, сделав кардиограмму, долго думая и расспрашивая о характере болей, принимает решение о госпитализации. В приемном покое больницы (гкб №4, Москва) после повторной ЭКГ врач кардиолог недоумевает – зачем привезли такого больного? Кроме умеренной гипертрофии ЛЖ на ЭКГ, по его словам, ничего нет. Тем не менее – принимается решение все же лечь и дообследоваться. После утренней ЭКГ и утреннего обхода лечащий врач посылает больного в БИТ с диагнозом – нестабильная стенокардия, что-то им не понравилось (со слов зав.отделением) «в задней стенке». В БИТе больной проводит сутки под капельницей с нитратами. Состояние нормальное, постоянный дискомфорт в области груди слева (он и сейчас, кстати, такой же ). Через сутки из БИТа выписывают обратно в стационарное кардио-отделение. Лечение – Атенолол (50 мг), Капотен (100 мг), Изокет ретард, Аспирин, Гепарин, Нефидипин ретард. Состояние нормальное. На ЭХОкг – все в норме, задняя стенка – без подозрений на акинезию Сцинтиграфия миокарда – в норме, без накоплений чего-то там Холтер – ST без динамики, присутствуют ЖЭС (II по Lawn). На биохимии повышен холестерин (6.7), остальные показатели в пределах нормы. Состояние – такое же Т.е. – постоянный дискомфорт, иногда несильные боли. Через три недели выписывают, рекомендуется диета, продолжение приема тех же препаратов (см. выше) в той же дозировке, обследование у кардиолога. Состояние остается неизменным, из-за приема лекарств появляется общая гипотония, постепенно дозировка уменьшается до минимума и остаются только – капотен(50 мг.сут.), атенолол (25 мг.сут.) и тромбо-асс (100 мг.сут.). Начинает гиполипидемическую диету. Осенью 2004 года проходит обследование у кардиолога. Результаты: холестерин уже около 5.6, остальная биохимия в норме. АД почти всегда в пределах 120/80 (130/90). ЭКГ в покое – единичные ЖЭС, смещение ЭОС влево, частичная блокада левой ножки пучка Гиса. Холтер – даже при нагрузке и/или появлении ST без патологии, регистрируются отдельные (не более 300 в сут) экстрасистолы, из них 58 – НЖЭС. Тредмил-тест – в норме, без динамики ST, прекращается в связи с достижением макс. ЧСС. Регистрируемые в начале теста ЖЭС полностью исчезают при увеличении нагрузки. Кардиолог отрицает диагноз ИБС и констатирует всеми так любимую ВСД . При этом – периодически вышеуказанные симптомы то усиливаются, то ослабевают. Будете смеятся, но иногда возникает впечатление, что существут некая зависимость состояния и интенсивности болей от погоды. Прошел консультацию у невролога, сделал снимок шейного отдела позвоночника. На снимке – только начальные изменения. Явного остеохондроза пока не наблюдается. Сделал УЗДГ сосудов головного мозга. Все показатели в норме, кровоток не нарушен, симметричен, поставили тип кровообращения по гипотоническому (!) типу, видимо в связи с принимаемыми медикаментами. Дозировка опять была уменьшена и, как оказалось, на уровне АД это отрицательно не сказалось. Итог – что подскажете сделать еще в данной ситуации. Куда можно обратится, чтобы пройти комплексное обследование и вынести окончательный диагноз. Неужели только коронарная ангиография? Суть в том, что такое состояние ужасно сказывается на качестве жизни и эмоциональном состоянии больного. Сам по натуре человек волевой, решительный, терпеть могу все, что угодно. Но, как советуют, сердечную боль терпеть нельзя. Некоторое время после выписки из больницы, будучи запуган тамошними врачами, при усилении приступов вызывал скорую, и не раз . Потом перестал – было очень неудобно перед врачами за напрасное беспокойство. Сделают ЭКГ, посмотрят на меня, посмеются и уедут . А все равно, в подкорке страх сидит, никуда его не денешь. Или...может у меня и есть какой-нибудь очень редкий случай стенокардии??? Не дайте в 35 лет превратится в старика. С уважением, Юрий Юрьевич 
|
|
#2
03.02.2005, 16:30
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Юрий Юрьевич!
Вообще-то общ. холестерин 6,7 уже может нуждаться в медикаментозной коррекции: какова его динамика на диете? Есть ли возможность сделать его фракции (низкоплотностную) и триглицериды?
|
|
#3
03.02.2005, 17:14
|
|||
|
|||
По эффективности диеты
Цитата:
Осенью я пытался принимать ЛЕСКОЛ, но после недельного приема стали беспокоить боли в ЖКТ, почему-то. Прием был преращен. Собираюсь вскоре опять сдать расширенный анализ на ХС и, при необходимости, наверное начну прием какого-либо из статинов. Хотя, если честно, очень не хотелось бы этого делать, в моем то возрасте... 
|
|
#4
03.02.2005, 17:22
|
||||
|
||||
|
Статины в данном случае поддерживаю, несмотря на отсутствие убедительных данных за ИБС. На всякий случай (это мало вероятно) сделать ФГДС: нет ли грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В целом же: аспирин, бета-блокатор, статин. В качестве гипотензивного в Вашем случае отдал бы приоритет не ИАПФ (капотен), а дигидропиридиновым антагонистам кальция (ретардный нифедипин или амлодипин). Ну, и пожалуй психотерапевт.
|
|
#5
03.02.2005, 18:28
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Юрий Юрьевич, мое мнение что боли в области сердца и грудной клетки, что доставляют Вам основное беспокойство являются проявлением одного из множества мышечно-тонических синдромов, а именно синдрома передней стенки грудной клетки. Этот синдром часто называют пекталгическим синдромом или ложной кардиалгией. Остеохондроз шейных ПДС или реже остеохондроз грудных ПДС могут быть причинами патологических напряжений некоторых мышц грудной клетки. Наиболее массивная мышца-большая грудная может содержать триггерные миогенные пункты и тонически напряженные участки в любой своей части. Наиболее тягостно переживаются гипертонусы свободной части мышцы, прикрывающей область сердца, и вызывающие болезненные переживания, напоминающие кардиалгии. В отдичии от истинных кардиалгий эти боли уменьшаются при движении, усиливаются в покое, ночью, на ЭКГ патологических изменений не обнаруживается. Также в структуру болевого синдрома могут входить мышечно-тонические синдромы и других мышц грудной клетки, например межреберных мышц, нижней части трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку и др., что уточняется при осмотре. Диагностика заключается в поиске участков гипертонуса, миогенных триггерных пунктов в большой и малой грудных мышцах, межреберных мышцах, мышцах межлопаточной области. Лечение заключается в следующем:
1. Релаксация малой грудной, большой грудной и межреберных мышц слева 2. Мобилизация ПДС среднегрудного отдела 3. Пунктурная аналгезия триггерных пунктов, часто определяющихся на остистых отростках Th5-Th8 или на соответствующем уровне на поперечных отростках или ребрах а также в самих мышцах 4. Самостоятельная релаксация большой грудной мышцы слева и с обеих сторон В качестве сопровождающего медикаментозного лечения НПВС ( ксефокам, кетопрофен, таб), миорелаксанты ( сирдалуд), антидепрессанты ( флуоксетин, флувоксамин), вит. группы В ( мильгамма, нейромультивит). Описанное лечение проводится либо вертеброневрологом либо мануальным терапевтом(врачом), владеющим техникой постизометрической релаксации и пунктурной аналгезии.
|
|
#6
03.02.2005, 18:13
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Помню заметку в журнале lancet 2004 что у офицеров воющих в Ираке резко увеличилась патология сердечно сосудистой системы и они ввели обязательный скрининг ангиографию для всез в возрасте 35 лет, что бы исключить анамолии... так вот с интересом узнал, что у "спортивного" сердца не только строма/миокардиальный коэфицент являеться причиной проблемм, но и намного чаще встречаются миокардиальные мостики... незнаю, наверное в вашем случае я бы дал вам совет напроситься на Холтеровский мониторинг и в течении дня хорошо бы побегать где нибудь с ним. Например, подняться раз пять на 12 этаж. Если при расшифровки холтера признаков ишемии не будет - значит банька, рыбалка, холодная водочка с квашенной капустой и с клюквой, ваши верные спутники... если будут какие то признаки даже перманентной ищемии, то 200 - 300 баксов в руку и на коронарографию... только все таки будте аккуратны в нагрузках, мало ли что... да и обязательно с собой иметь нитраглицерин (короткого действия), если почуствуете нехватку воздуха или начнет давить за грудиной, таблеточку под язык и пометочку в тетрадку время и причину...
|
|
#7
03.02.2005, 18:41
|
|||
|
|||
|
Добрый вечер!
Извините за вторжение. Скажите, пожалуйста, что это и для чего: Сцинтиграфия миокарда, скрининг ангиография, коронарография. Спасибо.
|
|
|
|
#8
03.02.2005, 19:01
|
|||
|
|||
|
Сцинтиграфия миокарда - радиоизотопное исследование с целью оценки кровоснабжения миокарда (выполняется в покое и под нагрузкой)
Ангиография - прямое контрастное исследование сосудистого русла Коронарография - разновидность ангиографии при которой контрастируются коронарные артерии (т.е. артерии сердца) Скрининг - массовые исследования, направленные на выявление какой-либо патологии в определенном контингенте людей. Сцинтиграфия миокарда и коронарография - это методы диагностики ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В данном случае, ИМХО, вероятность ИБС невелика (отрицательные результаты нескольких нагрузочных проб), хотя есть фактор риска, подлежаший коррекции (гиперлипидемия). Вряд ли основная проблема находится в компетенции кардиолога.
|
|
#9
03.02.2005, 19:20
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Я где-то читал, сейчас уже и не вспомню, о том, что у относительно молодых (или достаточно тренированных) отсутствие изменений на ЭКГ не всегда означает отсутствие ишемии. Возможно ли такое? Во всяком случае - не тредмиле лаборантки меня устали гонять. Я более 20 минут  бежал по дорожке, причем часть промежуточных ступеней нагрузки сразу миновали, перейдя к максимальной. И боли не было, только усталость мышц ног  Кстати, вроде есть некий вариант сцинтиграфии с нагрузкой. Может это более показательно, чем просто ЭКГ? PS - завтра попробую отсканировать ЭКГ, по которой я попал в больницу с "нестабилкой". Может что и знатоки и увидят там интересного. С уважением, Ю.Ю.
|
|
#10
04.02.2005, 01:04
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Юрий,
Можете успокоиться - ИБС у вас нет. В данном случае нас должен интересовать не столько вопрос есть ИБС или нет ИБС, сколько вопрос о том, как оценить и снизить ваш риск развития заболевания сердца. К сожалению в современной кардиологии нет методов, позволяющих более или менее точно предсказывать вероятность развития инфарктов, или инсультов. Все с чем нам приходится работать - сурогатные показатели, так называемые факторы риска. 1. В свете последних данных, которые мы получаем сейчас и в последние несколько лет, особенно по данным исследования коронарных сосудов при помощи ультразвука мы знаем, что в вашем возрасте почти в всех мужчин есть бляшки в коронарных артериях. У многих эти бляшки имеют размер достаточный для того, чтобы быть обнаруженными при проведении коронарографии. Это не означает, что все эти люди больны - мы имеем дело с нормальным, или псевдонормальным старение сосудов, которое начинается еще до достижения 20 летнего возраста. 2. Расслабьтесь, и у вас и у меня и у моих уважаемых коллег есть стеросклеротические бляшки в коронарных сусудах. У всех нас эти бляшки растут на протяжении всей жизни, но только у некоторых они приводят к возникновению инфактка, то есть закупорке артерии тромбом (заметьте не бляшкой, а именно тромбом), который формируется на поверхности этой бляшки. К большому сожалению ни я, ни кто из практикующих на сегодняшний момент врачей не может достоверно сказать, на какой именно бляшке и в какой момент возниканет тромб. Только 10% инфарктов происходит при образовании тромбов на больших бляшках (тех, которые мы видим при коронарографии). Большинство инфарктов происходит из-за возникновения тромба на бляшке, которая не закрывает просвета сосуда. 3. Как я уже сказал, для меня как для врача данные вашей ангиографии абсолютно бесполезны (если только у вас как у Ельцине не закрыты полность все три главных сосуда, питающих сердце и вы не можете встать с постели без одышки). Проведение ангиографии (коронарографии) не добавит мне информации о вашем риске получить инфаркт в будущем. Для ответа на вопрос о вашем риске мне нужны ваши ответы всего на 3 вопроса 1. Не было ли у вашего отца инфаркта в возрасте до 55 лет 2. Курите ли Вы и если не курите, то как давно бросили 3. Каков ваш уровень липопротеидов ВЫСОКОЙ плотности (при этом мне все равно, какой у вас общий холестерин и ЛПНП). 4. Какой у вас уровень CRP (высокочувствительный Ц-реактивный протеин) Именно ответ на эти простые 4 вопроса на современном этапе научных знаний позволяет с большей точностью предсказать ваш риск развития коронарных синдромов. По лечению в настоящий момент Диета, физическая нагрузка не менее 4-5 раз в неделю по 30 мин и более. 1. Статины. Лучше аторвастатин (можно розувастатин) , не рекомендую симвастатин. 2. Контроль артериального давления все равно чем, лучше тем, что вызывает меньше побочных эффектов и значит есть больше шансов, что вы будете это принимать. Особенно это касается проблем с эрекцией.
|
|
#11
04.02.2005, 11:53
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Александр!
Не могли бы Вы мне пояснить свою позицию по "Лучше аторвастатин (можно розувастатин) , не рекомендую симвастатин."? Собственные соображения: с учетом их постоянного приема ситуация в России сейчас такова, что из дженериков (которые значительно дешевле оригиналов) существует только симвастатин. Отталкиваясь от уровня снижения ХНП (симва 20 -35%, аторва 10 -39%, розува 5 -39%) и ориентируясь, что у пациента ныне ХНП примерно 5-5,5, то назначение даже 10 мг симва по статистике может снизить его до цифр менее 3,9 мМ/л (150 мг/дл). Естественно, лучший критерий - практикический очный подбор по достижению целевых цифр, тк реально мы можем иметь дело и с повышенной чувствит. (или относит. резистентностью) к статинам.
|
|
#12
04.02.2005, 13:16
|
|||
|
|||
|
Как обещал
как и обещал, предлагаю сканы своей ЭКГ (когда попал в больницу с НС) и скан одной из последних биохимий, может не самую лучшую, но ту, которую нашел. На ней результат недельной диеты - сброс ХС с 6.9 до 5.9
Если что-то интересное увидите - прошу прокомментировать. С уважением, Ю.Ю.
|
|
#13
05.02.2005, 03:31
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Комбинированный вид
