#1
|
|||
|
|||
что делать с пальцем?
Всем доброго дня!!!
Попросили посмотреть ногу: пациент женщина (85 лет, рост 170 см, вес 65 кг, имеющиеся заболевания: 20 - 30 лет АД повышается, последнее время - редко выше 150/100 Hg, более 20 лет назад выявлен сахарный диабет, тип2, последние пол-года контролирует сахара 1 раз\мес в поликлинике, обычные уровни натощак 4-4.5 ммоль\л, принимает эналаприл и манинил, клиндамицин), и у нее такая история... В начале сентября 2009 года родные отметили почернение дистальной половины 2 пальца правой стопы, гиперемию и припухлость 2 пальца и тыла левой стопы, поглядели на это несколько дней и госпитализировались в Отделение хирургической инфекции. Там проведено лечение: берлитион, мильгамма, вессел Дуэ Ф в/в капельно, палец мазали раствором бриллиантовой зелени. краснота и отек 2 пальца и тыла правой стопы значительно уменьшились (но остались), дистальная половина пальца осталась сухой и черной. в третьей декаде сентября пациентка выписана домой под наблюдение хирурга. Родственники говорят, что после стационара состояние ноги не изменилось (визуально). Общее состояние пациентки также не изменилось. Но местный хирург в скупых дневничках отмечает ухудшение в течение 1 недели (в чем - ???), 4 дня назад прописал клиндамицин пер ос 300 мг/сут, и рекомендовал ампутацию в условиях стационара. Родственнки напуганы ампутацией пальца, гнойный хирург перед выпиской им сказал, что ампутацией пальца они не обойдутся, что ампутация этого пальца с высокой долей вероятности вызовет необходимость дальнейших усечений правой ноги вплоть до бедра, и чтобы они лучше в больницу не приезжали. Ситуация сейчас: првая нога не болит, кожа стопы и пальцев слегка прохладна, пульсация на берцовых артериях и на подколенной артерии - не определяется, на бедренной - сохранена. На 2 пальце дистальная половина - сухой некроз, с четкой границей, отделяемого из-под корки нет. Отек и гиперемия проксимальной половины 2 пальца и тыла правой стопы. В общем - пациентка чувствует себя хорошо, температура тела нормальна, хорошо кушает, спит, гуляет по квартире, сама себя обслуживает. Визуально это выглядит так (извините, но все в зеленке, согласно рекомендаций врачей, есть фото в сравнении с другой ногой): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Первый палец замотан бинтом, чтоб его ногтевая прастинка не травмировала участок некроза, на мизинце ноготь расслоен, утолщен, смазан зеленкой "до-кучи". Вопрос - сохранять палец или нет? Сам я - за ампутацию, но рекомендовать со 100% уверенностью - опасаюсь. родственники и пациентка крайне напуганы прогнозами хирурга стацианара о высокой ампутации. |
#2
|
||||
|
||||
1-фотографии с зеленкой так же не "читабельны",как и некачественные рентгенограммы.
2-ампутация неизбежна. 3-уровень ее выполнения можно определить исходя из минимум-допплер исследования и на основании gold standart иследования-ангиографии. 4-выполнение только ампутации пальца,наиболее вероятно приведет к последующей/им операции/ям.ИМХО. Цитата:
__________________
doctor Рolonsky israel Снимки смотрю только в прямом показе.,без необходимости скачивания. Просьба показывать снимки в правильном положении. |
#3
|
||||
|
||||
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
#4
|
|||
|
|||
Спасибо за ваши отзывы. Итак, правильно ли я понимаю, что:
A)Желательным планом для пациентки действий является следующий: 1. в ближайшее время - осмотр ангиохирурга, проведение ультразвуковой допплерографии и/или ангиографии; 2. решение вопроса о необходимости/возможности реконструктивной операции; 3. проведение этой операции; 4. экономная ампутация (пальца) при успешном проведении указанного выше вмешательства и ликвидации/уменьшении ишемии стопы??? Б)Менее желательно, но…. 5. при невозможности проведения реконструктивной операции и уменьшения явлений ишемии на стопе – выбор уровня ампутации, учитывая максимальную её безопасность (в плане заживления раны) и функциональность будущей культи и …; 6. проведение ампутации на этом уровне уже сейчас (в ближайшее время), не дожидаясь возможного усугубления ишемии и возникновения осложнений (переход некроза из сухого во влажный, присоединения инфекции); 7. сделать так как указано в п.6 (при невозможности п. 1-5) нас заставит высокая вероятность нарастания ишемии и присоединения жизнеопасных для почтенной пациентки осложнений в ближайшее время (уже в ближайшие дни-недели). Т.е профилактическая операция выгоднее и безопаснее попыток сохранения status quo (дубление пальца, «сосудистые» препараты, дезагреганты и т.д, и т.п.)??? |
#5
|
||||
|
||||
Рекомендую напрямую обратиться к сосудистым хирургам,консультирующим на форуме.
__________________
doctor Рolonsky israel Снимки смотрю только в прямом показе.,без необходимости скачивания. Просьба показывать снимки в правильном положении. |
#6
|
|||
|
|||
![]() Добрый день колеги полностью согласен с ангиохирургическими рекомендациями(уздг, ангиопластика стентирование по возможности, ампутация с сохранением опорной функции ноги мощная консервативная терапия). Но небходимо учитывать возраст
пациентки-может захандрить перестать двигаться. Опасны бронхо-легочные осложнения пролежни и т.д. Категорически не ркомендую общую анестезию на ИВЛ. Много зависит от сохранности пациентки и активности её жизненой позиции. С уважением ЗСВ |
#7
|
|||
|
|||
Кстати отличные результаты у микрохирурга профессора Самодай, они сохраняют опорную функцию стопы - имплантацией свободного кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке. Он сейчас заведует кафедрой травматологии и ортопедии в воронеже. работает в областной больнице.
|
#8
|
||||
|
||||
|
#9
|
|||
|
|||
надеюсь что медицина в челябинске не отстала от воронежской. От сайта ждут конкретных советов а не пикировок между врачами
|
#10
|
||||
|
||||
При критической ишемии (поражение выглядит как ишемическое, хотя хотелось бы данные допплеровского или дуплексного исследования) рана после ампутации пальца, судя по всему, не заживет. Поэтому я бы предложил обсудить с пациенткой и родственниками 3 возможных варианта (они должны участвовать в принятии решения об ампутации):
1. Сохранение существующего положения как можно дольше 2. Поиск специалистов (скорее всего, эндоваскулярных), которые возьмут эту пациентку на реваскуляризацию (будь она в Москве - я бы посоветовал 1-2 отделения, которым такой пациент по силам, в Челябинске - боюсь, что не возьмут). 3. Высокая ампутация с некоторой надеждой на протезирование. Существует специальная техника ампутации (с удалением камбаловидной мышцы - можете сделать поиск в Сети), которая позволяет на фоне критической ишемии выполнить ампутацию в верхней трети голени с заживлением п/о раны. Но это уже детали. Продолжение следует... |
#11
|
||||
|
||||
Сорри, надо было отойти от компьютера...
В отношении первого из вариантов (сохранение status quo): Предотвратить переход сухой гангрены во влажную реально - с помощью повязки с раствором повидон-йода (бетадина). Он подсушивает рану, но не обжигает в отличие от спиртового раствора бриллиантовой зелени. Мы обычно стараемся закрывать всю переднюю часть стопы стерильной повязкой (надеемся на защиту от внешних микробов, хотя не ЕВМ). И не допускать попадания грязной воды во время душа и т.п. (риск заселения раны кишечной флорой). При признаках воспаления - антибиотики (напр, амоксиклав или фторхинолон+трихопол или +клиндамицин) на 2-3 недели, повторные курсы - при признаках рецидива раневой инфекции. Еще важна просторная домашняя обувь с открытыми пальцами, в идеале - специальные разгрузочные приспособления ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). И конечно, полный запрет на мазевые повязки типа левомеколя, солкосерила и т.п. - вызовут влажный некроз. Для легкого размягчения струпа можно использовать некоторые мази (Бетадин, крем сульфадиазина серебра (Аргосульфан, Дермазан), но в подобной ситуации размягчать не нужно. Я бы еще добавил статины для снижения холестерина ниже 4 мМ (надежда на небольшое увеличение просвета артерий, хотя не ЕВМ ![]() При таком лечении реально остановить процесс, есть даже вероятность аутоампутации пальца через несколько месяцев. Если захотите применять "сосудистые" препараты, то хоть какая-то доказательная база есть лишь у низкомолекуляных гепаринов (инъекции 1 раз в день в минимальной дозе 2-3 месяца + омепразол для снижения риска желудочного кровотечения + исключить гипокоагуляцию до начала терапии) и простаноидов (вазапростан, алпростан - но опасно в пожилом возрасте, при тяжелой ИБС и нежелательно на дому). Правда, доказательная база вялая ![]() Хотя этот вариант лечения и не радикален, и не устраняет болезнь, вполне вероятно, что пациентка и родственники сочтут, что он обеспечивает лучшее качество жизни, чем высокая ампутация ![]() |
#12
|
|||
|
|||
Будем обсуждать ситуацию с пациенткой и родственниками....
Заранее предположу, что выезд за пределы Челябинска будет сочтен непосильным. Местные ангиохирургии берутся за реваскуляризующие вмешательства при дистальном пораженни крайне неохотно, делают их редко. Официально, говорится что то вроде - по причине негодности русла и бесперспективности пациентов (тем более для пациентов столь почтенного возраста (фактически - возрастом (цифра) врачи часто объясняют отказ от проведения того или иного вида лечения, несмотря на то, "что сам по себе возраст - не противопоказание"). Про эндоваскулярные вмешательства у этих пациентов в Чел. области я вообще пока не слышал. Микрохируги тоже как-то чаще находят точки приложения своих умений в несколько иных областях)). |