Вирусная пневмония и ИВЛ

[Tkachenko]

Сообщение от Anton Verbine

Получала ли пациентка глюкокортикоиды и/или аминогликозиды за время госпитализации? Есть ли возможность сделать електромиографию/ исследовать нервную проводимость?

Не получала.Нет возможности(в нашей клинике нет неврологии)

[thorn]

Сообщение от Tkachenko

14.11 парезы проксимального типа,бульбарных расстройств нет,глазодвигательные мышцы не поражены,попытки самостоятельного дыхания за счет диафрагмы,гипертермия сохраняется (38.5-39.5 не купируется)...L 10.8-12.4 п5-6 с73-83 л10-15 м 3-7 соэ28-31-38-42

Кровь, моча - где-то что-то растет? Центральный катетер? Диарея?

[Isamsonova]

И все же,каковы режимы ИВЛ при вирусном альвеолите и РДСВ? Почему врачей реаниматологов заставляют ( приказы ) проводить ИВЛ по давлению,если можно достигнуть адекватной доставки О2 в режимах и по объему.При допустимых значениях РаО2,SpаО2 и SpvО2 - 60-88-75 соответственно,настаивают (мед.чиновники) на проведении ИВЛ по давлению.

Сообщение от Isamsonova

И все же,каковы режимы ИВЛ при вирусном альвеолите и РДСВ? Почему врачей реаниматологов заставляют ( приказы ) проводить ИВЛ по давлению,если можно достигнуть адекватной доставки О2 в режимах и по объему.При допустимых значениях РаО2,SpаО2 и SpvО2 - 60-88-75 соответственно,настаивают (мед.чиновники) на проведении ИВЛ по давлению.

Видите ли, Ismsonova, достигнуть адекватной оксигенации - это не главная цель респираторной поддержки. Главная цель, достигнуть приемлемого уровня оксигенации наиболее безопасным для больного способом. В условиях респираторного дистресса/острого повреждения легких единственный метод респираторной поддержки, доказавший эффективность в отношении именно окончательного исхода, а не достижения оксигенации - это концепция "безопасной ИВЛ" - вентиляции по давлению с малыми дыхательными объемами, низким пиковым давлением и PEEP, минимально возможным FiO2. Все эти факторы (высокие PEEP, PIP, FiO2, Vt) сами по себе вызывают повреждение легких и способствуют прогрессированию воспаления.

Чтобы было нагляднее, на параллельном форуме thorn постил эту картинку. Легкие крысы, вентилировавшейся с Ppeak 45 см вод ст.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Vlad34]

Непросто объяснить, почему мед чиновники настаивают на проведении чего-то конкретного в реанимации . Оно не каждый практикующий врач полезет в дебри разбираться чем же принципиально отличается VCV от PCV, кроме определения. Если коротко, то при прессоциклической вентиляции пациент в бОльшей степени защищен от баро и волюмотравмы, чем при объемциклической вентиляции. При VCV аппарату наплевать, что происходит в легких, и он надует заданный объем. При PCV в формировании объема вдоха напрямую участвует податливость легких, процесс настройки аппарата более сложный, мониторинг требуется более пристальный, но ни при каких условиях давление в дыхательных путях не превысит критических величин. К слову, протоколы ARDSnet построены именно в расчете на объемциклическую вентиляцию, ссылки на оный протокол уже неоднократно приводились. Основные условия - недопущение вторичного повреждения легких высоким объемом вдоха и высоким давлением. Конкретные цифры тоже уже озвучивались. Если Вам это удалось реализовать в режиме VCV, прямой необходимости перехода на PCV нет. Более того, встречается информация (протворечивая) что возможно вторичное повреждение из-за высокой скорости потока, обеспечиваемого респиратором в начале вдоха в режиме PSV. Для того, чтобы попытаться разобраться в деталях, еще раз предоставлю ссылку на книгу наших коллег из НИИ нейрохирургии им Бурденко: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Isamsonova]

Концепция "безопасной" ИВЛ - это малый объем,но почему обязательно по давлению?
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008
R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD;и др.for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee
Mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS
● Target a tidal volume of 6 mL/kg (predicted) body weight in patients with ALI/ARDS (1B)
● Target an initial upper limit plateau pressure
30 cm H2O. Consider chest wall compliance when assessing plateau pressure (1C)
● Allow PaCO2 to increase above normal, if needed, to minimize plateau pressures and tidal volumes (1C)
● Set PEEP to avoid extensive lung collapse at end-expiration (1C)
 Consider using the prone position for ARDS patients requiring potentially injurious levels of FIO2 or plateau pressure, provided they are not put
at risk from positional changes (2C)
● Maintain mechanically ventilated patients in a semirecumbent position (head of the bed raised to 45°) unless contraindicated (1B), between 30°
and 45° (2C)
 Noninvasive ventilation may be considered in the minority of ALI/ARDS patients with mild to moderate hypoxemic respiratory failure. The
patients need to be hemodynamically stable, comfortable, easily arousable, able to protect/clear their airway, and expected to recover rapidly (2B)

[Vlad34]

Ну почему обязательно? Я даже не знаю... Перечитайте еще раз, попробуйте вникнуть в описание режимов в книге по ссылке. Плюсы и минусы есть в обоих видах контроля вентиляции. Выбирать Вам, что Вы считаете более предпочтительным для пациента в данной конкретной ситуации.

[Vorkhlik]

Душевное спасибо за картинку со страшными легкими. Кажется, для отделений, оснащенных РОшками, других разъяснений не потребуется

[Gilarov]

Кажется и мы дождались свою пневмонийку...
Завтра снимочек попробую показать.
На PCV с PIP 30 и PEEP 20 удавалось достичь приемлемого уровня РаО2, но сохранялась гиперкапния до 100 с ацидозом. В итоге перешли на VCV с TV 500 (расчетный 480) и ЧД 18. Давление плато стало хотя бы 40 и СО2 снизилось до 60 при сохраненном РаО2 и FiO2 0.7. Мазок взяли.

[thorn]

Сообщение от Gilarov

В итоге перешли на VCV с TV 500 (расчетный 480) и ЧД 18. Давление плато стало хотя бы 40 и СО2 снизилось до 60 при сохраненном РаО2 и FiO2 0.7.

Миш, имхо с такой опорной ЧД можно еще и еще Vt уменьшать, увеличивая ЧД до 35 и избегая запредельной гиперкапнии...

[Наталья П.]

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для информации переработанный документ Всемирной Организации Здравоохранения «Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)2009: переработанное руководство».

Сообщение от Isamsonova

Концепция "безопасной" ИВЛ - это малый объем,но почему обязательно по давлению?

Потому, что в режиме PCV вы можете дать тот же объем более безопасным способом. Посмотрите, эти картинки из книги А.Горячева и соавторов, на которую ссылался Влад:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Это режим PCV - Подача потока непостоянна в течение времени и регулируется таким образом, чтобы не превышать заданные пороговые значения.


[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Это режим VCV - Подача потока в течение времени одинакова и не зависит от сопротивления дыхательных путей. У больного со сниженным комплайнсом легких (в т.ч. у больных с ОРДС) при этом значение давление может (и чаще всего так и бывает) превысит критические "безопасные" значения.


Если Вы можете добиться вентиляции в безопасных рамках на VCV - Вы сможете добиться этого еще более безопасным способом при помощи PCV. В гайде surviving sepsis campaign это даже не оговаривается, потому что это подразумевается по умолчанию.

Сообщение от Isamsonova

● Target an initial upper limit plateau pressure < 30 cm H2O. Consider chest wall compliance when assessing plateau pressure (1C)

Давление плато задается только в режиме PCV. При вентиляции по объему, как такового давления плато нет - кривая давления в течение времени постоянно меняется и имеет зубчатую форму (см график).

ЗЫ. Лично я кстати, вентиляцией по объему вообще перестал пользоваться, как в палате, так и в операционной. Не только у больных с компромиттированными легкими, но и у всех других пациентов.

[Vlad34]

Сообщение от zubarew

Давление плато задается только в режиме PCV. При вентиляции по объему, как такового давления плато нет - кривая давления в течение времени постоянно меняется и имеет зубчатую форму

Строго говоря, не совсем так (с). Вот оно, "Давление плато" в режиме VCV:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Это давление инспираторной паузы. И с учетом того, что мониторируется оно не любой аппаратурой, лично мне не очень понятно, почему Pplat использовалось в ARDSnet, а не PIP, контролируемое "манометром обыкновенным"
А фраза "Consider chest wall compliance when assessing plateau pressure", это расчет комплайнса:
Cst = VT/(Pplat – PEEP)

[thorn]

Сообщение от zubarew

Потому, что в режиме PCV вы можете дать тот же объем более безопасным способом...ЗЫ. Лично я кстати, вентиляцией по объему вообще перестал пользоваться, как в палате, так и в операционной. Не только у больных с компромиттированными легкими, но и у всех других пациентов.

У Тобина в Principles and Practice of Mechanical Ventilation по сравнению PCV с VCV (с. 259) написано так:

[Anton Verbine]

Сообщение от Vlad34

... лично мне не очень понятно, почему Пплат использовалось в АРДСнет, а не ПИП, контролируемое "манометром обыкновенным"
)

...строго говоря, видимо, потому, что ПИП измеряется пока пациент все еше вдыхает, и кроме собственно "комплаенса" в значит. степени зависит от потока и сопротивления ему- секрета в трубке/bronhah, воды в контуре и т.д.