Артериальная гипертензия 2-3 степени и беременность.

[Участковый]

Большая химия анализа крови? Что в нее входит?

БХАК - биохимический анализ крови. В конкретном случае - креатинин, сахар, холестерин.
Вернулся из Medline: по амлодипину при беременности- ничего не нашел. Поиски продолжу.
До встречи в "эфире".

[Участковый]

Вы правы, исследований на беременных женщинах с амлодипином нет.

Вот описание это го препарата при беременности FDA:

Pregnancy Category C: No evidence of teratogenicity or other embryo/fetal toxicity was found when pregnant rats or rabbits were treated orally with up to 10 mg/kg amlodipine (respectively 8 times* and 23 times* the maximum recommended human dose of 10 mg on a mg/m2 basis) during their respective periods of major organogenesis. However, litter size was significantly decreased (by about 50%)(выделено мною) and the number of intrauterine deaths was significantly increased (about 5-fold) in rats administered 10 mg/kg amlodipine for 14 days before mating and throughout mating and gestation. Amlodipine has been shown to prolong both the gestation period and the duration of labor in rats at this dose. There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Amlodipine should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus.

[Участковый]

Взвешивайте риск гипертонии против риска амлодипина.

Этим и занимаюсь.
Определен ТТГ, показатель в норме (1,9мМЕ/мл). Планирую добавить второй препарат ввиду неполного гипотензивного эффекта малой дозы амлодипина (АД снизилось до 150\100). Этим препаратом, вероятно, будет метилдофа.
Жду новостей.

[Участковый]

А какая доза амлодипина?

Здравствуйте.
Как уже указывал выше, больная получает 5 мг амлодипина в сутки в 1 прием. Дозу не повышаю ввиду неясности безопасности применения препарата в ранние сроки беременности. Вторым препаратом выбрал наиболее изученный из всех малоизученных - метилдопа.
С уважением.

[Evgeniy]

Олег Валентинович!
Мнение иглотерапевта - если еще не забеременела, то беременность отложить на 3-6 мес. Если "уже", то весьма полезной окажется хронопунктура (укол в открытую точку). Вообще-то при беременности с иглами надо быть очень осторожным, но хронопунктура не дает каких-либо побочных эффектов. Так что здесь основная проблема - найти знакомого с этим методом специалиста.
Т.к. в своей практике я наряду с иглами применяю и гомеотерапию, то в выраженном гипотензивном действии ГТ мог убедиться уже давно. То, что это безвредно, признают даже самые убежденные скептики, а для Вас именно проблема токсического воздействия на плод наиболее актуальна в данном случае. Т.о., еще одно возможное решение - применить ГТ. Правда заочно тут советовать невозможно - в такой ситуации гомеопат должен наблюдать пациентку "вживую".

Спасибо, Евгений, за высказанное мнение.
Но даже гомеопаты признают малодейственность своих средств при артериальной гипертензии 3 степени.
С уважением.

[Evgeniy]

Тут уж все зависит не метода, а от квалификации гомеопата. По своему опыту могу сказать, что вести в прошлом году пациентку с АГ 3 (стабильно 260/160-180) гомеопатически я не отважился, а иглами за 3 сеанса добился уровня АД 210/110. С этим она и ушла.

4-й прием пациентки.
6 недель приема амлодипина. АД при самостоятельном измерении АД неавтоматическим сфигмомангометром колеблется в пределах 110-130\70-90 мм.рт.ст. При офисном измерении АД 140\95 мм.рт.ст.
Впервые отметила, что исчезли головные боли, которые ранее игнорировала, как жалобы.
С уважением.

[basic]

Гипертоническая болезнь и беременность.
Некотрые мысли участкового акушера гинеколога.
Распространение АГ в Украине среди женщин детородного возраста 10%, среди беременных 3.5% Трудно представить что бы акушеры гинекологи не представляли всю опастность эклампсии, поэтому профилактика этого осложнения и ведение безусловно нужнажется в соверщенствовании.
Другое дело хроническая АГ.
Гипертоническая болезнь у беременных нередко просматривается или устанавливается поздно, и результатом могу т быть отрицательные явления как для плода так и доя матери.
Начне с вопроса акутальности проблемы, многие врачи считают что АГ это прерогатива страшего возраста и дейстивтельно у лиц старшего возраста ГБ встречается у 55%, но исроеди женщин репродуктивного возраста встречается у каждой 10, а у беременных у каждой 3-4 из 100.
Частота осложнений беременностией у боь ныйх ГБ
Преэклампсия 69%, поздний аборт 1.4, Преждевременные роды 29.5, Гипоксия и гипоторофия плода 50,5, преждевременная отслойка 1.9, потеря детей 25,7% Это частота осложнений по данным клиники НИИ ПАГ за прошлые годы. Частота осложнений в тех популяциях где ГБ не превалирует будет меньше, но и в популяции частота отслойки при ГБ 50 %.
Сочетанная Преэклампсия у лиц с ГБ проходит тяжело: отсутствие преэклампсии только у 31%
Тяжелая преэклампсия у беременных cU< Осрое нарушение крроообращения, Тяжелая ретинопатия, Отслойка сетсчатки, Хронич и острая почечная недостаточность, Отек легких.
Исход беременности для детей,мамы которых страдают ГБ
Удовлетворительное состояние ребенка без Преэклампсии 89%, при развитии тяжедой преэклампсии до 29 беременнсоти, то мы теряем до 100% детей, если ПЭ возникает 29-32 недели теряем до 41% детей, после 33-36 % теряем до 9% детей.
Сегодня можно улучшить исходы беременностей у женщин страдающих ГБ
1- Раннее выявление заболевания и оздоровление женщины( до 10-12 недель)
2- Правильное и своевременное решение вопроса о возможности вынашивания беременности
3- Адекватные мероприятия во время беременности
Определение и классификация АГ
АГ у взрослых, независимо от возраста, в том числе у беременонй женщины – это постоянное, по крайней мере частое повышение АД систолического САД до 140 и выше и диастолического 90 и выше.

Классификация АГ у беременных
1-Хроническая АГ до беременности или во время первых 20 ти недель беременности
А- Первичная или гипертоническая болезнь ( эссенциальная) не связана, наблюда
Б- Вторичная или симптоматическая ( поражение почек или крупных сосудов)
2-Аг, обусловленная беременностью АГ возникла после 20ти недель беременности.
По проколу по АГ предложена классификация.
А-Гестационная (АГ не сопровождающеяся протеинурией 0,3 г\л и или отеками
Б- Преэклампсия (АГ в сочетании с протеинурией и \или отеками
В- Эклампсия судорожный припадок в результате гипертензивной энцефалопатии.
Эклампсия – приступ судорог единственный или повторяющийся или необъяснимаякома во время беременности или после родов у женщин ….

Диагоностические критерии тяжести гипертнезивных расстройств , обусловленные беременность.
Диагноз
Гестационная гипертензия или легкая преэклампсия 90-99ДАТ протеинурия не более 0,3 г\сут
Преэклампсия средней степени 100-109 белок 0,3-5,0
Тяжелая

Дополнительные клинико- лабораторные критерии преэклампсии ( посмотреть протокол)
Мочевина ммол\л Легкая преэклампсия 0,35 Средней степени 035,-9,45 Тяжелая более 0,45
Мочевина Легкая 4,5
Исходы беременности у женщин с преэклампсией
Выздоровление ( нормальизация АД и исчезновение других симптомов гестоза в первые дни после завершения беременности)
Остаточные явления преэклапсии (симптоматика позднего гестоза в течении 3 месяцев после завершения беременности)
Переход преэклампсии в гипертоническую болезнь или хронический гломерулонефрит.
Поэтому при выписки женщины после окончания беременности, в случае развития во время беременности тяжелой эклампсии ее нужно обязательно передавать терапевту или семейному врачу.
3-Сочетанная преэклампсия
Присоединение преэклампсии ( появление протеинурии, отеков более значительное повышение АД после 20 ти недель беременности) у женщин с хронической АГ
4-Гипертензия неуточненная
АГ, выявленная после 20 ти недель бер-ти при условии отсутсвия информации об АД до 20 ти недельберемености ( исключение АГ, сопровождающеяся UK:L и нет никаких других причин для ее развития, кроме повышенного АД, такая АГ – хоническая АГ). Т.е. если есть гипертрофия левого желудочка по ЭКГ тогда это хроническая ГБ, поскольку гипертрофия не может возникнуть быстро, а вот если есть сужение сосудов сетчатки это не говорит о хронической ГБ.
Хроническая АГ- Следствие нарушения механизмов регуляции
Хроническое повышение АД 140 и выше и 90 и выше не связанное с какой либо извесной вам причиной.
Существуют 2 классификации хронической АГ
Стадия 1 -объективные признаки органических поражений органов и- мишений
Стадия 2 – Гипертрофия левого желдочка и сужение артерий сетчатки
Стадия 4- Симптомы свидетельствуют клинически о поражении органов мишеней( инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние плазморрагии на глазном дне)
Дополняет эту класс-ию вторая с учетом Артериального давления (тут не стадии а степени)
1 степень ( мягкая гипертензия) 140-159, 90-99
2 степень умеренная 160-179 100-109
3 степень ( тяжелая) выше 180 и выше 110
Злокачественная АГ у беременных бывает редко, но может быть. Обязательно унжно охаректиризоват как систолическое так и диастолическое АД. При одном и том же систолическом могут быть разные уровни диастолического давления и это важно. Т.е.Тяжесть степени выставляется с учетом более тяжелого диастолического или систолического АД. Нужно ставить стадии , и ступень ГБ и не сокращать. Или писать мягкая или умеренная после указания стадии.
Пример диагноза: Гипертоническая болезнь 2 стадия, гипертрофия левого желудочка
Гипертоничкая болезнь 1 ст( мягкая).

Часто фигурирует в акушерстве нейроциркуляторной дистонии, астении и т.д. по гипертоническому типу.
YWL по гипертоническому типу
- АГ, которая не обсуловлена поражением почек и других органов
-АГ без признаков поражения органов- мишеней(т.е.как АГ 1 стадии)
- повышение АД при YWL? Как как правило незначительное( как мягкая)
- имеет транзиторное ( спонтанное нормальизуется в течении короткого времения, как правило часов, минут)
- сопровождается вегетативноыми проявлениями( сердцебиение, потливость, тремор, пятнистая гиперемия лица, шеи) , чувством страха, обеспокоенностью состоянием здоровья.

Наблюдать нужно и те и другие ГБ

Особенности течения беременности при ГБ
При исходно мягкой гипертнезии – гипотензивное действие беременности в 1 половине: АД само по себе снижается вплоть до нормальны цифр.
При исходно высокой лабильной гипертензии – значительное повышение АД в поздних сроках.
СОЛчетанная преэклампсия у беременных с ГБ
Наиболее веский диагностический критерий - Проявление протеинуриит более 0,3 г\сут во второй половине. Ситается что у беременных могут возникать отеки в области лодыжек, которые не являются признаки преэклампсии, поэтому протеинурии уделяется большее диагностическое значение.
Весьма вероятные признаки – значительное повышение АД к концу беременности у больных с исходно мягкой АГ, плохо поддающейся терапии, Повышение АД по сравнению с исходным в сочетании с отеками на руках, лице

Согласно оперделению степеней тяжести Преэклампсия бывает средней или тяжелой( но не легкой)
Актика ведения беременных с ГБ
1-Установление диагноза
Диагноз АГ не связанной с беременностью устанавливается при наличии данных о повышении АД до беременности и\или в 1 ее половине. Т.е. при постановки на учет необходимо измерить АД и тогда установить диагноз. В случае повышения АД.
При нормальных цифрах АД обязательно спрашивать измеряла ли женщина АД до беременности и не было ли оно выше 140 \90
Правила измерения АД
Оперделение АД проводится в спокойном состоянии пациентки после как минимум 5ти минутного отдыха
Рука спокойно лежит на твердной поверхности
Измерения проводятся не менее 2х раз с интервалом в 2-3 минуты, а при несовпадении их результатов- повторяются
У женщин с нормальными или худыми руками используют стандартную манжетку, при мускулистых руках или полных руках манжетка 42 см в длину
Показатель ДАД определяется по 5 фазе ( исчезновение) тонов Короткова.

АППАРАТЫ для измерения АД
Ртутные ( самый хороший аппарат для измерения АД)
Анероидные
Электронные

Факторы риска развития артериальной гипертензии у женщин молодого возраста
Отягощенная наследственность
Наличие в анамнезе преэклампсии при предыдущей берменности
Избыточная масса тела
Масса тела : рост в м2
Нормальная масса 18,5-24,9 Риск развития в популяции средний
Избыточная масса тела 25-29,9 Повышенный риск
Ожирение 1ст 30-34,9 высокий
2ст 35-39,9 очень высокий
3степень ожирения болеше 40 высочайший риск развития преэклампсии и ГБ

Абдоминальное ожирение (Объем талии, ОТ)
Пол
Мужчины ( ОТ должен быть до 94см) повышенный ОТ больше 94см высокий от 104 см
Женщины (От до 80 см) повышенный от 80см, высокий выше 88 см.

2- Определения тяжести АГ
Стадии с учетом поражения органов мишеней
Степени с учетом уровня АД
Нельзя учитывать АД только на основании одного анализа, нужно учитывать как анамнез , так и динамическое наблюдение. Если АД нормлаьное, но раньеш было 140, то нужно выставлять мягкую форму, или если есть гипертрофия левого желудочка, тогда нужно ставить мягкую АГ.

[basic]

Заболевания, обусловливающие вторичную АГ
1- Паренхиматозные болезни почек:
Гломерулонефорит
Хр. Пиелонефорит
Диабетическая нефоропатия
Системные заболевания соединительной ткани
Поликистоз почек.
2- Стеноз почечных артерий ( реноваскулярная гипертензия)
Фибромышечная дисплазия
Аортоартериит (болезнь Такаясу)
Рубцы, гематомы, опухоли, сдавливающие сосуды почек.
3- Коарктация аорты ( сужение сосуда) поэтому то что идет к рукам идет под большим давлением, а то, что ниже кровоснабжается плохо. Для того, что бы заподозрить, нужно определить повышенное давление и пропальпировать пульс на стопе, еслипульсирует тогда коарктации нет, если же пульса нет ни на стопе ни в подколенной ямке, тогда высока возможность коарктации аорты. При доплерометрии так же можно заподозрить коарктацию аорты.
4- Эндокринные заболевания
Первичный гиперальдостеронизм ли синдром Конна ( повышенное АД и гипокалиемия- уровень калия ниже 3.5 ммоль\литр)
Феохромоцитома
Болезнь или синдром Иценко-Кушинга при этой АГ страдают практически все виды обмена( жировой , углеводный, белковый). К сожадлению наши женщины не всегда оращаются к врачу если с их внешностью произошли изменения, а вот при нарушении менструального цикла могут попасть к гинекологу: ожирение, полное туловище и худые руки, ноги, имеют место стриа, полнокровное и гиперемированное лицо.

Особенности обследования беременных с АГ
Тщательный контроль за уровнем АД в том числе самостоятельно
Определени пульса на нижних конечностях
ЭКГ
Опеределение состояние глазного дна
Анализ мочи общий и др.
Биохимическое исследование крови : калий, натрий, сахар, креатин, мочевина.
Коагулограмма
Определение показателей центральной гемодинамики.
Степени рсика неблагоприятного беременности у женщин с ГБ
1 повышен ГБ1 степень ( мягкая) вынашивание беременности допустимо, необходимо тщательного обсдедования
2 ГБ2 степени( умеренаая) вынашивание беременности допустимо условно. Необходимо постоянное высококвалифицированное наблюление и лечение в специализированном медучереждении
3-ГБ 3степени ( тяжелаяАГ)Здокачественная АГ ГБ3стадии вынашивание противопоказано.

Резюме:
Аг у взрослых независимо от возраста это повышение до 140 или 90 м РТ.сь. и выше,
Во время беременности возможно 2 вида ( обусловленное беременность. И предшествующая)
Для установления д-за АГ необходимо измерять АД до беременности и при первой явлке.

[basic]

Метилодофа может быть использовано в первом триместре беременности, действие наступает медленно и соответственно выводиться медленно, поэтому эффект сохраняется 24 часа. L2- адреномиметики центрального действия.
Очень близкий по характеру действия – Клофеллин. Действует быстро в отличие от меилдофы, но и действует очень коротко 4-6-8 часов, поэтому он должен назначаться 4-6 раз в сутки( через каждые 6 часов), но тем не меннее он используется именно так( через 4-6 часов)
При резкой отмене Клофиллина проявляется синдром отмены в виде аритмии и повышении АД, поэтому Клофиллин отпускается строго по рецепту, обязательно нужно обеспечить женщину наличием клофеллина и регламентировать четко график приема.
К сожалению беа в том, что и метилдофа ( которая до 1990г была противопоказана при беременности и только с 1997г официально применяем этот препарат), могут оказывать двоякое действие. Если клофеллин снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и за счет это снижает давление( это хорошо, потому, что это не влияет на маточное кровообращение и плод). Снижение давления за счет ОПС – это хорошо, но вот и Клофеллин и Медилдофа могут снижать давление за счет минутного объема сердца и тогда ОПС повышается и это плохо. Поэтому всегда нужно назначать препараты расширяющие артериолы – НИФИДЕПИН.
Нифидепин используют в сочетании с Клофеллином или Допегитом в случаях когда снижение АД идет за счет ОПС или когда нельзя опредедлить эти параметры.
Возможность определить эти параметры в клинике есть.
НИФИДЕПИН.(КОРИНФАР) препарат первого поколения 10 мг – блокатор кальциевых каналов, действует 6-8 часов
Ретардный нифидепин 20 мкг
Всегда увеличивает сердечный выброс, способствует регрессии левого желудочка и т.д.
Преимущество этого препарата показана целым рядом автором
Сравнение Нифедипина, Гидролозин ( чаще приводит к гипотензии у матери, нарушение сердечного ритма у новорожденного), Лабетолол.
Нифидипин рекомендован для лечения артериальной гипертензии у беременных Европейским обществом кардиологов, протоколами Украины и т.д. С осторожностью нужно назначать с сульфатом магния потому, что может возникнуть гипотензия и неуправляемая мышечная слабость. Исследования ученых США показало, что это может быть, но назначение Нифедипина и Сульфата магния к таким осложнениям приводят не чаще чем просто назначение сульфата магния или сульфата магния и других гипотензивных средств.
В числе противопоказаний к нифидипину относится – Беременность. Производителями препарата не проводились исследования у беременных. Официальное разрешение европейских организаций к применению нифидипина ЕСТЬ.
Обычно назначаем таблетку короткого действия и если препарат переноситься хорошо, тогда переходят на ритардный препарат. Сейчас есть препарат длительного действия 40 мг, но пока данных о использовании его у беременных нет.

Метилдофа используется в таблетках 350 мг- 2-4-6 таблеток в сутки.
Ломидин 0,075 или 0,15 мг .
При отмене препарата уменьшаются ночные дозы на половину, затем дневные дозы на половину, затем уменьшается кратность и только тогда отмены.


Блокаторы кальциевых каналов 3го поколения.
Корведилол – опыт применения очень небольшой.
Альфа адреноблокатор Разнольди – дает сильные пустуральные реакции( поэтому рекомендовано горизонтальное положение).
Доксазозин.
АЛОДИПИН Наиболее зарекомендовал и широко применяется АЛОДИПИН . Первый и наиболее изученный антагонист кальция 3го поколения, занимает одно из ведущих мест в мире по частоте применения. Обладает всеми свойствами: увеличивает минутный объем, снижает ОПС, и т.д. Он имеет высокую био доступность 80%, незначительные различия между максимальным и минимальным уровнем, действует больше 24 часов, не вызывает активации симпатоадреналовой системы. Более плавное антигипертензивное действие, значительно меньшее число побочных эф-ов, и применение его 1-2 раза в сутки не зависимо по времени, варьируя дозой.
5мг 1-2 раза в сутки или 10 мг в сутки и т.д. Поэтому представляется этот препарат достаточно ценным.
В европейских рекомендациях общества кардиологов и обозначено Метилдофа И БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЙ ПО ГРУППАМ.
АЛОДИПИН(НОРБОДИПИН- Гедеон Рихтер) не указанно что противопоказано при беременности( вопрос должен быть обсужден с врачом)
Препараты запрещенные к применеию во время беременности
Ингибиторы ферментов( каптоприл, энароприл)
Болкаторы рецепторов ангиотензина (Резерпин и мочегонные)
Резерпин редко применяется на Украине, в европе не применяется вообще. Во время беременности не исключено тератогенное действие и описан резерпиновый комплекс – если мама применяет Резерпин, то у ребенка сукровичное выделения из ушей, он заторможен, заложенность в носу, он не может сосать грудь. Обусловленно тем. Что резерпин до 0 вымывает серотонин.

Мочегонные препараты противопоказано длительно использовать у беременных с АГ- метаболические нарушения не велики, но мочегонные выводят жидкость снижая объем циркулирующей крови, при эклампсии и так ОЦК снижено и назначая длительно мочегонные мы будем снижать минутный объем и способствовать преэклампсии.
Ингибиторы ангеотензин превращающего фермента- Особенно опасны при использовании во тором и третьем триместрах. Это было показано и в клинческих и экспериментальных набдлюдениях.Страдают значительно почки будущего ребенка, возникает выраженное маловодие, деформация черепа, выраженная почечная недостаточность у ребенка. Таких наблюдений было не очень много, нго все они были единодушны , поэтому препарат противопоказан во время беременности.
В июне 2006г Вильям Купер и соавтор опубиковали работу по изучению 30 000 детей до 1 года мать каторых применяли или не применяли различные ЛС во время беременнотис.
Те матери которые в 1 триместре применяли адреноблокаторы, то их дети в 4 раза выше имели пороки развития, поэтому был сделан вывод, что воздействие АПН БЛОКАТОРЫ ЯВЛЯЕТСЯ НЕБЕЗОПАСТНЫМ И ПРЕМЕНЯТЬ ИХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ НЕ СЛЕДУЕТ.
На фоне какого лечения можно вступать в беременность и зачинать будущего ребенка у женщин с АГ.
Магний это природный антисстрессовый компонент. У беременных сам по себе обусловлен дефицит магния При беременности имеется выраженный дефицит магния, особенно у женщин с тяжелой АГ. Этот дефицит сопровождает невынашивание беременности, задержку внутриутробного плода. До момента появления клинических симптомов преэклампсии выраженное снижение магния в сыворотке крови можно выделить за 14 дней( т.е. снижение дефицит магния прогностически значим при эклампсии). Поэтому в НИИ ПАГ попробовали снизить дефицит магния до беременности и поддерживать уровень магния на фоне беременности. Главное использовать МАГНЕ В6 в дозе 2 таблетки 3 раза в день.
Во многих странах Японии к примеру ввдены скрининговые программы по повышению магния( как с йодированной солью при эндемическом зобе).
Простите допишу позже...
Что еще можно применять: Ацетилсалициловая кислота в малых дозах. С ранних сроков АСК можно использовать при отягощенной беременности в прошлом. Имеются широкомаштабные разработки по применеию Ацетилсалициловой кислоты. Но в Европейских рекомендациях 2007г написанно, что применение Аспирина не оправдало своего применения а женщин с тяжелой АГ во время беременности, но там же скаано , что ассспирин можноприменять при невынашивании и т.д. ( у женщин с тяжелым протеканиемпрошлой беременностью). При Аспирине конечно у женщин с тяжелой АГ видимых эффектов нет, но препарат назначается, так как Аспирин влияет на обмен т простеноидов и как рза может убирать дисбаланс простеноидов.
Итак медикаментозные рекомендации
Мягкая АГ 1 триместр - ничего специфического не назначают
2й тирместр ( мягкая) магний В6
Третий триместр ( мягкая) добавляем Аспирин.

Умеренная степень: второй триместр - медилдофа+ коринфар.
Третий триместр беременности

Тяжелая степень:1 триместр - метилдофа
2 триметср Метилдофа и киронфар , при непереносимости нифидипина.
ПРи низких показателях минутного объема проводим лечение Реосорбилакт.
В адреноблокаторы при лактации не назначаются. Метопроллол может назначаться при лактации и в некоторых ситуациях.
Атеноллол описана задержка развития внутриутробного плода, В адреноблокаторы вызывают активные сократителные явления мышцы матки. Во мнигих инструкциях я читал – отменить незадолго до родов, потому, что происходит нарушение постнатальной адаптации новорожденных( особенно при КС).