CCCУ

[GOREC]

Предлагаю эмпирическую задачу. Мужчина, 50 - 55 лет, работник умственного труда.
Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. СССУ тахи-брадиформа. Эпизоды синусовой брадикардии, СА блокады II ст. I и II типа с асистолией до 2 сек. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Эссенциальная артериальная гипертензия III cт., риск IV. ХСН I ст. СН II ф.к. Сопутствующе патологии достойной внимания нет. От установки стимулятора отказывается. Синусовый ритм самопроизвольно восстанавливается. Пароксизмы до 2-3 раз в неделю. Синкопальных состояний нет. Одышка, головокружение при интенсивной нагрузке.
У нас много таких больных, поэтому хотелось бы узнать, коллеги, какое лечение вы обычно используете в этом случае?

[Gilarov]

Мы используем стимулятор. Но насильно мил не будешь. В Вашем распоряжении остаются нитраты, аспирин, ингибиторы и статины. Возможны кальциевые блоки (дигидропиридиновые) в качестве гипотензивных. Антиаритмики не дашь, ибо все урежают. Можно думать о варфарине, кстати. Несколько вопросов: как подтвержден диагноз ИБС: стенокардия? На основании чего поставлена ХСН?

[Straus]

А Вы ему, случаем, не VVI предлагали? Я бы от этого тоже отказался.

[GOREC]

А Вы ему, случаем, не VVI предлагали?

Я еще раз повторюсь, данная задача эмпирическая и не привязана к конкретному больному. Просто у нас много таких больных. Если больной против, то это в принципе "против" ЭКС, а не режимов его работы. VVI конечно дрянь хорошая, но и его иногда в нашей кардиохирургии ставят по жизненным показаниям. В данном виртуальном примере такой необходимости нет.
Ну а все-таки, что никто не назначает антиаритмики?????

[Straus]

Сообщение от GOREC

Я еще раз повторюсь, данная задача эмпирическая и не привязана к конкретному больному. Просто у нас много таких больных. Если больной против, то это в принципе "против" ЭКС, а не режимов его работы. VVI конечно дрянь хорошая, но и его иногда в нашей кардиохирургии ставят по жизненным показаниям. В данном виртуальном примере такой необходимости нет.
Ну а все-таки, что никто не назначает антиаритмики?????

А зачем, ради удержания синуса? Так ведь при адекватном подходе контроль частоты не хуже контроля ритма. Пусть себе мерцает периодически... уж всяко лучше, чем хлопнуться в канаву.

[GOREC]

К сожалению вы слишком легко поняли эту задачу. Я имел в виду непрерывнорецидивирующие пароксизмы мерцательной аритмии, которые самопроизвольно прекращаются. Считать их безопасными нельзя. Согласен, что самый простой и самое главное легкий путь оставить постоянную мерцалку, но это не тот случай. Этим и сложна задача.

[ADASTA]

Сообщение от GOREC

Предлагаю эмпирическую задачу. Мужчина, 50 - 55 лет, работник умственного труда.
Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. СССУ тахи-брадиформа. Эпизоды синусовой брадикардии, СА блокады II ст. I и II типа с асистолией до 2 сек. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Эссенциальная артериальная гипертензия III cт., риск IV. ХСН I ст. СН II ф.к. Сопутствующе патологии достойной внимания нет. От установки стимулятора отказывается. Синусовый ритм самопроизвольно восстанавливается. Пароксизмы до 2-3 раз в неделю. Синкопальных состояний нет. Одышка, головокружение при интенсивной нагрузке.
У нас много таких больных, поэтому хотелось бы узнать, коллеги, какое лечение вы обычно используете в этом случае?

Уважаемый коллега! Действительно такая клиническая ситуация встречается не редко. Я в таких случаях выбираю следующую тактику- не пытаться подобрать антиаритмическую терапию с целью профилактики пароксизмов МА, так как это действительно чревато усугублением брадиаритмии, а назначать дигоксин в традиционных дозах с целью поддержания нормосистолии при повторных пароксизмах МА, что гораздо лучше переносится пациентом. Парентеральное введение дигоксина показана в таких случаях и с целью купирования пароксизмов МА, так как сердечные гликозиды в меньшей степени влияют на функцию синусового узла. Назначение варфарина - обязательно. Подобная тактика используется:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Адашева Татьяна Владимировна, кардиолог

[papadoctor]

Сообщение от ADASTA

Парентеральное введение дигоксина показана в таких случаях и с целью купирования пароксизмов МА,
Адашева Татьяна Владимировна, кардиолог

Пароксизм пароксизму рознь.Объясните свою методику. Как назначаем как когтролируем ДИгоксин. Когда направляем больных на аблатион. И .т.д.

[ADASTA]

Сообщение от papadoctor

Пароксизм пароксизму рознь.Объясните свою методику. Как назначаем как когтролируем ДИгоксин. Когда направляем больных на аблатион. И .т.д.

Методика не моя, а широко используется в клинической практике в тех случаях, когда существует опасность угнетения функции синусового узла на фоне применения традиционных антиаритмиков и ЭИТ. Если не удается купировать пароксизм, применение дигоксина позволяет контролировать частоту ЧСС. Вводим 0,5 мг в/в капельно, обязательно в сочетании с препаратами калия, с переходом на пероральный прием при необходимости. Методика контроля, к сожалению, только клинически и по ЭКГ. Данная клиническая ситуация, предложенная к обсуждению, исключает применение ЭКС.

[papadoctor]

Сообщение от ADASTA

Методика не моя, а широко используется в клинической практике в тех случаях, когда существует опасность угнетения функции синусового узла на фоне применения традиционных антиаритмиков и ЭИТ. Если не удается купировать пароксизм, применение дигоксина позволяет контролировать частоту ЧСС. Вводим 0,5 мг в/в капельно, обязательно в сочетании с препаратами калия, с переходом на пероральный прием при необходимости. Методика контроля, к сожалению, только клинически и по ЭКГ. Данная клиническая ситуация, предложенная к обсуждению, исключает применение ЭКС.

Уважаемый доктор! Методика, описанная Вами являлась золотым стандартом лет 10 назад.Но даже тогда подразумевала деманд пасер как страховку. Это первое. Второе. Был у меня пару недель назад случай, когда меня дернули обезболивать пароксизм мерцалки ЧСС 220 АД 50-0. Стукнули. Синус на 2 минуты, затем полный АВ блок с ЧСС 20 и практически без давления. Черезкожная стимуляция его не берет ( бычок кило на 120). Пришлось Вашему покорному дрожашими руками вставлять временный. Так что пароксизм пароксизму рознь.

[Igor73]

А ещё стучать на подобранном дигоксине с его периодом полувыведения - тот ещё экстрим. Мы крайне редко насыщаем дигоксином парентерально. Нет необходимости. Больному надо ставить стимулятор, объяснив все за и против. Если не хочет - имеет полное право жить как ему нравится.