CCCУ
 

Предлагаю эмпирическую задачу. Мужчина, 50 - 55 лет, работник умственного труда.
Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. СССУ тахи-брадиформа. Эпизоды синусовой брадикардии, СА блокады II ст. I и II типа с асистолией до 2 сек. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Эссенциальная артериальная гипертензия III cт., риск IV. ХСН I ст. СН II ф.к. Сопутствующе патологии достойной внимания нет. От установки стимулятора отказывается. Синусовый ритм самопроизвольно восстанавливается. Пароксизмы до 2-3 раз в неделю. Синкопальных состояний нет. Одышка, головокружение при интенсивной нагрузке.
У нас много таких больных, поэтому хотелось бы узнать, коллеги, какое лечение вы обычно используете в этом случае?

Мы используем стимулятор. Но насильно мил не будешь. В Вашем распоряжении остаются нитраты, аспирин, ингибиторы и статины. Возможны кальциевые блоки (дигидропиридиновые) в качестве гипотензивных. Антиаритмики не дашь, ибо все урежают. Можно думать о варфарине, кстати. Несколько вопросов: как подтвержден диагноз ИБС: стенокардия? На основании чего поставлена ХСН?

А Вы ему, случаем, не VVI предлагали? Я бы от этого тоже отказался.

Я еще раз повторюсь, данная задача эмпирическая и не привязана к конкретному больному. Просто у нас много таких больных. Если больной против, то это в принципе "против" ЭКС, а не режимов его работы. VVI конечно дрянь хорошая, но и его иногда в нашей кардиохирургии ставят по жизненным показаниям. В данном виртуальном примере такой необходимости нет.
Ну а все-таки, что никто не назначает антиаритмики?????

А зачем, ради удержания синуса? Так ведь при адекватном подходе контроль частоты не хуже контроля ритма. Пусть себе мерцает периодически... уж всяко лучше, чем хлопнуться в канаву.

К сожалению вы слишком легко поняли эту задачу. Я имел в виду непрерывнорецидивирующие пароксизмы мерцательной аритмии, которые самопроизвольно прекращаются. Считать их безопасными нельзя. Согласен, что самый простой и самое главное легкий путь оставить постоянную мерцалку, но это не тот случай. Этим и сложна задача.

Чем,по Вашему,обусловлен отказ Ваших многочисленных пациентов с sick-sinus syndrome от имплантации pacemaker:
-недостаточной осведомленностью кардиологов и широкой публики?
-недоступностью квалифицированной помощи за пределами Москвы?
-недоступностью современых систем pacemaker для нуждаюшихся в них многочисленных пациентов,не имеющих московской прописки?
-недостаточным числом специалистов,занимающихся имплантацией,непомерной их (специалистов)дороговизной?
-сушествованием каких-либо альтернативных вариантов,позволяющих Вашим пациентам избежать результата такого отказа-преждевременной смерти,зачастую с предшествующим ишемическим инсультом?

Эхо, стресс -тест.При необходимости коронарография и интервенция.Амиодарон, аблация и при необходимости DDDR.Антикоагуляция само собой.

Амиодарон на фоне СССУ без ЭКС, вы так назначаете? Уточните пожалуйста.

Я что-то не припомню массовых отказов пациентов от имплантации ЭКС.
Вот просят поставить, когда не надо - это часто бывает...
ИМХО если больной в описанной Вами задачке отказывается от ЭКС, тогда либо ему плохо объясняют суть происходящего, либо пароксизмы его не очень выматывают.
Тогда варфарин назначаем и ждем, пока он "падучей болезнью" заболеет.

Будет с варфарином без антиаритмиков. Пока не образумится и не решит ставить ЭКС. Но к тому моменту ФП, возможно, уже будет постоянной. Если уж тянется рука к антиаритмикам (хотя ой как страшно) можно попробовать аллапинин, он не так урежает. Хотя я бы и его не назначал, ибо у него еще и ИБС.

Отказы больных у нас встречаются, несмотря на то, что иногда чуть ли не всем отделением убеждаем. Многие, как правильно заметил коллега, рассуждают так - "Пока не начну падать - ЭКС не поставлю". Мы действиельно прибегаем к назначению аллапинина, который за счет антихолинергического действия способен даже увеличивать ЧСС, но правда только при преобладании вагусного влияния в патогенезе СССУ, это иногда приводит даже к исчезновению СА блокад. Но, как правильно заметил уважаемый модератор форума, при ИБС назначать первый класс очень опасно. хотя у нас и не было ни одного случая смерти больного (тьфу, тьфу). Еще практикуется назначение дилтиазема и метопролола в малых дозах с переменным успехом. Антикоагулянты также назначаем, хотя умные кардиологи в поликлиниках часто переводят больных на аспирин.

1. Все больные с данной патологией проходят через областное отделение НРС, другие кардиологические отделения области даже не берутся за обследование, а тем более лечение таких больных. Врачи в отделение, на мой взгляд, достаточно грамотные. На базе отделения имеются кафедральные койки (в том числе и моих больных), поэтому у врачей отделения нет никаких проблем с расширенными консилиумами с привлечением кафедралов. Все больные с СССУ и нарушениями прводимости по всей области у нас находятся на диспансерном наблюдении, поэтому "обрабатывать" их начинают еще в областной поликлинике, где работает врач из нашего отделения. Соответственно никаких проблем с осведомленностью у них нет.
2. С квалифицированной помощью у нас все в порядке, за исключением очереди на госпитализацию плановых больных в отделение примерно на 1 месяц, госпитализации по экстренным показаниям - без проблем. Кардиохирургия в соседенем корпусе - соответственно с установкой ЭКС тоже никаих проблем, установка бесплатная, бывают небольшие перебои с поставками ЭКС. Отделение кардиохирургии работой особо не перегружено, т.к. кроме ЭКС и пороков ничего не оперируют.
3. Единственное существующее предположение - поборы или плохое отношение к больным в отделение кардиохирургии, но мне об этом ничего не известно, хотя осведомленность у меня достаточно хорошая, поэтому этот вариант сомнительный.

Меня сначала удивило, что коллеги не сталкиваются с этой ситуцией, но покопавшись в памяти, я вспомнил в чем дело.
Отказы связаны с одним очень интересным вопросом, который совершенно не актуален для зарубежных коллег и мало актуален для Москвы. Это инвалидность. Большинство из отказавшихся от установки ЭКС - лица с невысоким заработком, без ЭКС - снижается трудоспособность (Америку открыл) и поэтому легче получить инвалидность и получать дополнительную пенсию от государства. Все пациенты с хорошим заработком быстро соглашались на установку ЭКС и проблем с ними не было.

Не знаю, что это за взрослая кардиохирургия, которая не занимается коронарами в 21 веке, но... Не будем портить отношения :)