|
#16
06.12.2009, 00:53
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 .1. Есть аденома простаты - известный фактор риска микрогематурии, причем независимо от антагонистов витамина К. Надо устранять, особенно если аденома симптомная. 2. "Аденома" может оказаться не доброкачественной гипреплазией, а раком простаты, а ЗНО - известный фактор риска кровотечений при антикоагуляции. Надо устранять. 3. Микрогематурия может иметь иную причину, нежели очевидная аденома простаты - например, лекарственное взаимодействие. 4. Прогностически микрогематурия является благоприятной и чаще всего связана с сопутствующей патологией, а не с антикоагуляцией. Вы приводите оценку риска тромбоза в 3 балла (CHADS2?), а какова оценка риска кровотечения по Outpatient Bleeding Risk Index или HEMORR2HAGES? Дальнейшие действия будут зависеть от баланса риск/польза - если риск кровотечения будет перевешивать, то предпочтете антитромбоцитарную терапию. После устранения причин гематурии можно повторно рассмотреть антикоагуляцию. Наиболее релевантные источники: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 
|
|
#17
06.12.2009, 14:02
|
||||
|
||||
|
Эх, если бы всё было просто, как в Вашем алгоритме. Я не против этого алгоритма. Тем более, что пациент уже обследован. Аденома как УЗИ-диагноз, без клинических проявлений. Уверяет, что ночью ни разу не встает помочится. ПСА низкий. Камней нет. Постоянно принимает амлодипин и ренитек. И не микро гематурия у него, если пациент сам видит эту гематурию. Риск тромбоза 3 (действительно по CHADS2) Риск кровотечения -2. Конечно, я хотел бы найти причину и решить её, но видимо это те 10 процентов (Hematuria resolved in more than 90% of the patients after treatment.), что гематурию не решить как написано по Вашей ссылке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#18
06.12.2009, 19:25
|
|||
|
|||
|
Вы не указали, какая предиктивная модель использовалась для получения риска кровотечения. Если OBRI - то я однозначно бы отказался от антикоагуляции анатагонистами витамина К так как риск кровотечения перевешивает бенефиции. Если HEMORR2HAGES - то риск кровотечения практически равен риску тромбоза, и решение сложнее, тут без обсуждения с пациентом не обойтись
.
|
|
#19
07.01.2010, 16:13
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги, я вернусь к своей больной: о ней подробно в первом посте написано (варфарин на фоне искусственного митрального клапана и постоянной фибрилляции предсердий, возраст за 70). Итак, в первых числах декабря она успела перенести нарушение мозгового кровообращения (я завела тему несколько позже ее самого первого визита ко мне - лишь 3 декабря, 7 она не явилась на прием, а перед праздниками пришла с выпиской из неврологического отделения), в выписке МНО было на прежних цифрах - я увеличила ей дозу варфарина на 15% от предыдущей, контрольное МНО 2,5, после рождественских каникул ожидаю повторного анализа крови на МНО и контрольного ОАМ. При УЗИ почек не обнаружено ничего криминального. Сможет ли КТ с болюсным контрастированием ответить на большинство вопросов о генезе гематурии (ищем камни, опухоль почек или МВП (включая мочевой пузырь))? И вообще, насколько реально обследования в амбулаторных условиях для этой больной, возможно, я напрасно так много беру на себя и мне следует направить ее на консультацию к урологу, который и решит: как обследовать и в каких условиях (стационар или поликлиника) - только боюсь, что не станут с ней заморачиваться?...
|
|
#20
07.01.2010, 19:24
|
|||
|
|||
|
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#21
16.01.2010, 22:27
|
||||
|
||||
|
Возможно я немного не в тему, но все же вопрос про варфарин. Больной с ИБС, как и положено, принимает дезагреганты (в частности кардиомагнил 75 мг), затем развивается фибрилляция предсердий, которая со временем переходит в постоянную форму. Ему назначается варфарин. А что же делать с дезагрегантом? Все отвечают по-разному, кто говорит оставляем и то, и то, а другие что варфарин оставляем, а кардиомагнил отменяем.
|
|
#22
16.01.2010, 22:38
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Другой отдельный вопрос в том, что форма МА не является определяющей для выбора антитромботической терапии, а выбор основывается на оценке риска тромбоза...
|
|
|
|
#23
16.01.2010, 22:39
|
||||
|
||||
|
Еще один случай из моей практики. Поступил больной с прогрессирующей стенокардией, которая в последствии стабилизировалась с исходом с стенокардию напряжения ФК 3. В добавок у него протезированный митральный клапан (в 1985 г) и постоянная форма мерцательной аритмии. Все эти годы пьет антикоагулянты (варфарин). При поступлении МНО 3,7. Дезагреганты не принимал.Ссылаясь на это: "Согласно Рекомендациям АСС/АНА по ведению больных с протезированными клапанами (2006), всем пациентам с механическими протезами клапанов показано назначение аспирина. Аспирин может применяться в качестве монотерапии у пациентов с биопротезами и без наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений. Остальным рекомендовано применение комбинации аспирина и варфарина", я уменьшила дозу варфарина с 6,25 мг до 5 мг и добавила кардиомагнил 75 мг. Через пару дней МНО 3,08. Правильна ли моя тактика? Нужно ли добавление кардиомагнила?
|
|
#24
16.01.2010, 23:09
|
|||
|
|||
|
Здесь ситуация несколько сложнее.
Да, у пациентов с протезированными клапанами рекомендуется добавление аспирина к варфарину при высоком тромбогенном риске, к которому относится наличие мерцательной аритмии. Но одновременно требуется оценить риск кровотечений, поскольку комбинация повышает таковой - при высоком риске добавлять аспирин опасно. Интенсивность антикоагуляции определяется типом клапана (есть низко- и высокотромбогенные) и индивидуальным риском тромбоза. В большинстве случаев целевое МНО при митральных протезах 3,0 (2,5 - 3,5). Если пациент младше 80 лет, не имел язвенного кровотечения, инсульта и ТЭЛА, то тактика, наверное, правильная .
|
Линейный вид
