доза варфарина
 

Уважаемые коллеги, хочу уточнить один момент по лечению пациентки. Пожилая больная с установленным давным-давно протезом митрального клапана (ревматический митральный стеноз) и постоянной формой ФП - нормосистолией, принимает варфарин 1,5 таблетки в сутки (доза уменьшена примерно 1 месяц назад, много лет принимала по 2 таблетки, но участковый врач проверил коагулограмму и снизил дозу при INR 2, 15, ссылаясь больше не на этот показатель, а на ПВ).
Жалобы соответствуют сердечной недостаточности (одышка, легкие отеки нижней трети голени, печень плюс 1 см), т.к. кроме варфарина ничего не принимает (сама так решила). Я назначила лечение ХСН, на контрольную ЭХОКГ направила, из результатов обследования есть то, что мне нужно бы уточнить. Итак, ПВ 28, INR 2,28. В ОАМ (ранее вообще не контролировали его) эритроцитов 45-50 в поле зрения (видимо, свежих, поскольку цилиндров нет). Кровотечений нет, моча визуально всегда была прозрачная, повторюсь, анализы мочи не делали. Мои мысли оставить дозу варфарина прежней, несмотря на микрогематурию. Вы бы поступили также, наверное…

Большинство рекомендаций требуют более интенсивную антикоагуляцию при механических протезах в митральной позиции - достижение целевого МНО на уровне 3,0 (диапазон от 2,5 до 3,5).
Можно, конечно, обсуждать какой именно протез, но "давным-давно установленный" - наверняка протез относится к типу "высокого риска". В данной ситуации обсуждается скорее увеличение, но не уменьшение дозы варфарина.

большое спасибо, да, я помню, почти 2,5 (почти то, что нужно). конечно, протез - самое ценное, что у неё есть:ab:, я согласна, будем беречь.
Устанавливали в 80-х годах в Киеве.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]есть противопоказание к приему варфарина! Необходимо отменить варфарин на время и проверить будет ли гематурия. Если будет - искать причину. Иногда онкологию удавалась найти. Получалось, что варфарин провоцировал гематурию. Если не будет, то после обследования назначить вновь. Если вновь гематурия - надо отменять!

Микрогематурия не является основанием для остановки антикоагулянтной терапии. Тромбоз клапана сердца может быть фатальным, микрогематурия сама по себе риска не представляет. Нужно наблюдение за пациентом, информирование его о ситуациях, требующих срочного обращения к врачу и повторный анализ мочи.

представьте себе тромбоз протеза митрального клапана на фоне отмены варфарина или недостаточной его дозы - это неизбежная повторная операция. Вы, наверное, упустили этот факт из вида. Меня тоже смущает гематурия, но из двух зол выбираю меньшее. Обследование почек, в процессе выполнения, когда будут результаты, тогда можно делать выводы об их состоянии.
А интересно, часто ли в вашей практике (я обращаюсь ко всем, кто читает эту тему и лечит подобных пациентов) встречаются больные, вынужденные принимать варфарин постоянно, которым отменить его невозможно, даже дозу нельзя снизить, у которых вы вынуждены смотреть сквозь пальцы на такие анализы мочи?

Доза варфарина требует увеличения. Потому как МНО ниже требуемого. Тогда и увидите гематурию глазом. Почему не увеличили дозу, если уверены в своей правоте? А так получается - ни вашим, ни нашим. И не надо смотреть на анализы сквозь пальцы, ни других на это подбивать.

И сколько времени можно игнорировать гематурию?

Ну так давайте обратимся куда обычно, т.е. в PubMed:

Microscopic hematuria was the most frequent (20%) adverse clinical event, but was unrelated to the INR. Three patients required discontinuation of therapy because of bleeding events (persistent hematuria and epistaxis).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

We evaluated 29 consecutive patients in whom gross or microscopic hematuria developed while they were on heparin or warfarin anticoagulant therapy. Patients who had bleeding as a result of anticoagulant overdosage and/or from an additional organ system(s) other than the urinary tract were excluded from this review. Significant pathological findings consisting of carcinoma, calculi, renal infarction, infection, benign prostatic hyperplasia and/or adult polycystic renal disease were identified in 17 patients. Insignificant or incidental pathological findings classified as posterior urethritis, simple renal cyst or renal scarring were noted in 6 patients. No pathological condition was found in the remaining 6 patients. We conclude that a thorough and appropriate evaluation of the urinary tract should be conducted in patients on anticoagulant therapy who have gross or microscopic hematuria, since a pathological lesion of variable clinical significance often is discovered.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Coumadin-induced renal and retroperitoneal hemorrhages are rare.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

The occurrence of occult bleeding in faeces and urine was a temporary phenomenon in most patients. Only macroscopic bleedings during these treatment modalities were of clinical importance, and screening for occult bleeding was of limit value.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Timely and thorough evaluation of hematuria in patients taking anticoagulants is necessary to identify and treat clinically important pathology.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ну и т.д.
Надо, конечно, обследовать пациентку на предмет сопутствующей патологии мочевыводящей системы, но это не основание для немедленного прекращения антикоагуляции и подвергания пациента риску тромботических осложнений. Особенно, учитывая многолетний анамнез приема антагонистов витамина К.

Конечно, нужно не пересдавать анализ, как я написал выше, а проводить обследование мочевыводящей системы. Объем и характер его примерно одинаков в различных гайдлайнах, рассматривающих микрогематурию.

Ну вот и консенсус! :az:

спасибо всем. Результат МНО узнала раньше, чем увижусь вновь с пациенткой - на днях увидимся, так что коррекция дозы впереди... Да, я писала в первом посте, что больная обычно принимала по 2 таблетки, а 1,5 относительно недавно по инициативе участкового терапевта. Я предполагаю, что от этих тяжких дум над анализами мочи врачей спасало лишь то, что этих анализов просто не было, наблюдалась в двух городах (кочует между домом и детьми) по очереди, по крайней мере, за два года ни одного ОАМ не нашла.
Зачем так, я серьезно спросила о случаях, когда микрогематурия вызвана именно приемом варфарина и отменить нельзя и снизить дозу тоже - назовите по другому, сквозь не сквозь, но выбирать придется...

А давайте спросим, специалистов по PubMed о том, что делать если МАКРОгематурия есть, болезни почек нет, а варфарин показан? Сколько времени и какую гематурию можно игнорировать?

Хорошо, я отвечу, только сначала Вы скажете, в какой ситуации есть МАКРОгематурия, а поражения мочевыделительной системы нет.

Хорошо. Реальный больной из моей личной практики. Мужчина 73 лет. Получает варфарин по поводу постоянной ФП (3 балла). В моче эритроциты - сплошь. Отмена варфарина - эритроцитов нет. Есть аденома простаты. И что? Валим всё на аденому простаты? А что с варфарином делать?