Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Форумы врачебных консультаций > Эндокринология > Форум для общения врачей эндокринологов

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме Опции просмотра
  #1  
Старый 09.12.2009, 09:32
shchegolko shchegolko вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2005
Город: Волжский
Сообщений: 70
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 5 раз(а) за 5 сообщений
shchegolko этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
Папиллярный c-r

Уважаемые коллеги, подскажите. Пациентка, 49 лет, рост168, вес 68 кг. 08.02.2008г была прооперирована по поводу узла левой доли щитовидной железы (операция вторая, несколько лет до этого удалялся узел правой доли, но выписки и результатов гистологии нет). Выписана с рекомендациями пить эутирокс 50 мкг.
В течение практически двух лет нигде не наблюдалась, исправно принимала лекарство. 19.11.2009 сделала УЗИ щитовидной железы. перешеек 3.5 мм, правая доля 18*15*39, левая доля 17.5*16*48 V=11.5 эхогенность понижена, структура умеренно диффузно неоднородная контуры нечеткие, неровные, особенно левой доли, при ЦДК кровоток диффузно снижен. УЗ-признаки состояния щитовидной железы после резекции обеих долей, умеренно выраженный тиреоидит.
Врач УЗИ диагностики обратил внимание пациентки на гистологическо заключение в выписке: На фоне аденоматозного зоба с аутоиммунным компонентом микролокусы папиллярного с-r фолликулярного типа, не прорастающие за пределы капсулы. После чего пациентка обратилась к врачу.
Результаты анализов от 24.11.2009 ТТГ 0.3(0.23-3.4), свТ4 19.5 (10.0-23.2), рекомендовано увеличить эутирокс до 75 мкг, контроль ТТГ, свТ4 через 2 месяца.
Скажите пожалуйста, как быть дальше. С европейским консенсусом по ДРЩЖ (из КЭТ) я знакома. Но отнести больную к какой то группе риска не представляется возможным. Допустимо ли здесь лишь наблюдение? Если необходима заместительно-супрессивная терапия, то на какой период? Или необходимо повторное хирургическое вмешательство с дальнейшей терапией йодом. Подскажите пожалуйста.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 09.12.2009, 16:00
ValentinaP ValentinaP вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 30.06.2004
Город: Москва
Сообщений: 2,837
Сказал(а) спасибо: 15
Поблагодарили 1,025 раз(а) за 1,004 сообщений
ValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
а размер узла неизвестен? л\у шеи? ТГ и ат к ТГ?
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 11.12.2009, 08:54
shchegolko shchegolko вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2005
Город: Волжский
Сообщений: 70
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 5 раз(а) за 5 сообщений
shchegolko этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
УзИ шитовидной железы до операции 7.02.08 правая доля 14*14*43 V4.4 левая доля 22*21*59 V14.2 медиально узел диам. 16мм и 20мм, перешеек 4мм. В последнем УЗИ про л.у.шеи отдельно не оговорено. А смотреть ТГ и антиТГ ведь нет смысла при таком большом остатке. Насколько я поняла, их смотрят только после тиреоидэктомии и радиактивного йода. Или я ошибаюсь?
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 11.12.2009, 10:22
Sandra25 Sandra25 вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 01.08.2006
Город: Санкт-Петербург
Сообщений: 679
Сказал(а) спасибо: 5
Поблагодарили 222 раз(а) за 221 сообщений
Sandra25 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSandra25 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSandra25 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSandra25 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSandra25 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Смотреть ТГ и АткТГ смотреть смысла нет, так как сохранена ткань щит. железы.
Интересно, а по каким показаниям выполнялось оперативное лечение?
Мне кажется , что в данной ситуации остается контроль по УЗИ щит. железы и обязательно регион. л/у.
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 11.12.2009, 13:01
shchegolko shchegolko вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2005
Город: Волжский
Сообщений: 70
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 5 раз(а) за 5 сообщений
shchegolko этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
Мне тоже видится вариант динамического наблюдения наиболее разумным. А какова продолжительность супрессивной терапии? 3-5 лет при хорошем УЗИ или более. Женщина еще достаточно молодая, сопутствующей СС-патологии нет. Операция была на фоне тиреотоксикоза. Причину я для себя не выяснила(ДТЗ с узлом или горячий узел). Пациентка из другого региона, общение было заочным и сцинтиграфию по моей просьбе она не сделала.
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 11.12.2009, 13:22
Sandra25 Sandra25 вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 01.08.2006
Город: Санкт-Петербург
Сообщений: 679
Сказал(а) спасибо: 5
Поблагодарили 222 раз(а) за 221 сообщений
Sandra25 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSandra25 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSandra25 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSandra25 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSandra25 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Рекомендуется 3-5 лет при стойкой ремиссии. Но здесь методом контроля получается может быть только УЗИ.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 11.12.2009, 14:46
shchegolko shchegolko вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2005
Город: Волжский
Сообщений: 70
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 5 раз(а) за 5 сообщений
shchegolko этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
А поскольку в стойкой ремиссии по результатам УЗИ мы уверенно убеждены не можем быть, значит супрессивную терапию проводить неопределенно длительный срок(учитывая состояние ссс)? Так получается?
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 11.12.2009, 22:56
ValentinaP ValentinaP вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 30.06.2004
Город: Москва
Сообщений: 2,837
Сказал(а) спасибо: 15
Поблагодарили 1,025 раз(а) за 1,004 сообщений
ValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
поправьте если не права...особенно хотелось бы критики от хирургов..тоже часто в последние полгода сталкиваюсь с необходимостью наблюдения за пациентами с рщж, которые не наблюдаюся онкологами.
еще раз перечитала европейский консенсус+ рак щитовидной железы П.О. Румянцева (книга нравится особенно таблицами по тактике, группам риска и диспансеризации)
Как я это понимаю (в процессе поняла что скорее не понимаю):
имеем 48лет, узел 2см, без признаков регионального мета, выполнена гемитиреоидэктомия.
теоретически вроде попадает она в группу низкого риска (РЙТ не показана) (или сразу высокого если делать акцент на то что возраст старше 45- РЙТ )
если низкого риска, то можно ТТГ ниже 0.5
если высокого, то ТТГ ниже 0.1, если нет прогрессии то через 3-5 лет переход на заместительную.
про ТГ: консенсус "пациенты очень низкого риска, которым обычно выполняется гемитиреоидэктомия, периодически обследуются с помощью узи шеи и определения ТГ на фоне супрессивного лечения Т4"
у Румянцева в книге: "ТГ при ГГЭ до 10 нг\мл при отсутствии ат к ТГ" дополнительно указано что чувствительность низкая стр 365.
То есть ТГ вроде как и низко чувствительный, но в консенсусе есть.
Мне кажется что настало время плотнее обучать эндокринологов азам по РЩЖ
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 11.12.2009, 23:08
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Город: Москва
Сообщений: 118,287
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 33,940 раз(а) за 33,004 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Гемитироидэктомия = НЕВОЗМОЖНА РЙТ (йоду не хватит ), бессмысленно определение ТГ и совершено верно - супрессия пожизенно ( что есть бред ) и невозможно регистрировать выздоровление
В том-то и смысл тироидэктомии : понятно наблюдение , есть онкомаркеры , возможность регистрации выздоровления , понятный алгоритм ведения
А геми - она геми- и есть , авось все обойдется ( в большинстве случаев обходится) , но развлечения типа "наша школа так считает - ну а наше не так" гарантированы

НО суть данной ситуации в том , что МИКРОКАРЦИНОМЫ гайд НЕ рассматривает , потому как микрокарцинома = лабораторный рак и за ним не гоняются , а по разумному УКЗ раз уж полезли оперирвоать , то тоже адо было железу убрать - зобная болезнь и есть зобная болезнь , а УЗИкать пожизенно всех , кому покромсали железу зачем ? некуда деньги девать ? Тироксин все равно даем , иодида после опреации забыли дать , с какой частотой УЗИкать , неведомо ..
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 12.12.2009, 09:30
shchegolko shchegolko вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2005
Город: Волжский
Сообщений: 70
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 5 раз(а) за 5 сообщений
shchegolko этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
Спасибо большое, Галина Афанасьевна. Вобщем, у нас все не как у людей. Значит даем тироксин длительно в супрессивной дозе и дополнительно йодид 200мкг для профилактики рецидива узлообразования.
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 12.12.2009, 16:24
ELENA_VLAD ELENA_VLAD вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.07.2008
Город: Красноярск
Сообщений: 7,192
Сказал(а) спасибо: 278
Поблагодарили 2,228 раз(а) за 2,151 сообщений
ELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Думаю, для профилактики достаточно йодированной соли.
Мой пациент со случайно (УЗИкался) выявленным папиллярным РЩЖ прооперировался в Израиле - все по правилам, одно удовольствие. Сейчас едет туда же на радиоизотопное исследование. А все, кого оперировали местные онкологи - маются в страхах, мы занимаемся гаданиями.
Галина Афанасьевна, а в журналах онкологических Консенсус не напечатан?
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 13.12.2009, 14:59
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Город: Москва
Сообщений: 118,287
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 33,940 раз(а) за 33,004 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Должен был быть напечатан -онкологи поклялись на том съезде , где консенсус принимали
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 13.12.2009, 15:01
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Город: Москва
Сообщений: 118,287
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 33,940 раз(а) за 33,004 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от shchegolko Посмотреть сообщение
Значит даем тироксин длительно в супрессивной дозе и дополнительно йодид 200мкг для профилактики рецидива узлообразования.
И про дозу не знаю - ведь микрокарцинома НИЧЕМ не мешала и собственно из-за нее и не надо было оперировать
НЕТ законов про микрокарциному ..
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #14  
Старый 13.12.2009, 21:03
shchegolko shchegolko вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2005
Город: Волжский
Сообщений: 70
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 5 раз(а) за 5 сообщений
shchegolko этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
Вот поэтому и приходится обращаться на форум. Спасибо. Ведь хочется пациенту и помочь и лишнего не натворить. А до онкологов, помоему консенсус не дошел. До сих пор приходят с ВДРЩЖ после дистанционного облучения. Увы...
Ответить с цитированием
  #15  
Старый 13.12.2009, 21:43
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Город: Москва
Сообщений: 118,287
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 33,940 раз(а) за 33,004 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Да , поэтому и создан форум- и чем больше врачей к нему обратится, тем лучше
Удачи Вам и нам !
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
Ответ



Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 01:59.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2024, Jelsoft Enterprises Ltd.