#61
|
|||
|
|||
Цитата:
Мне показалось, что (хотя это и не EBM), что у больных с резистентностью к плавиксу, логично использовать блокаторы 2b/3a перекрывающих наиболее уязвимый период для тромбоза стентов после ЧКВ. Применение PPI можно расценивать, как я думаю, как частный случай такой резистентности. Само собой, еще раз повторюсь, все это не EBM. |
#62
|
|||
|
|||
Цитата:
Еще один возможный путь преодоления резистентности? Цитата:
__________________
С уважением |
#63
|
||||
|
||||
Просто так, мысли вслух: антитромбоцитарная функция большинства антиагрегантов (и понятие об их резистентности) тестировалaсь в цитратной плазме, обогащенной тромбоцитами, затем обнаружили, что ионы кальция определяют степень чувствительности тромбоцитарных рецепторов к этим самым антиагрегантам или агонистам (АДФ, норадреналин, коллаген и тп.). Разница в уровне ионизир. кальция в обычной плазме (1000 мкМ) и цитратной (50-80) драматическая, поэтому тромбоциты ведут себя совершенно непредсказуемо, напр. агрегация тромбоцитов в ответ на добавление обычных доз норадреналина при наличии кальция как правило отсутствует, и характерна лишь для цитратной плазмы. Многие блокеры GP IIb-IIIa ведут себя парадоксально при наличии достаточного уровня кальция в плазме, недавно важность ионов кальция была показана и для оценки антиагрегантной функции клопидогрела:
J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 17;47(2):464-5. Impact of adenosine diphosphate and calcium chelation on platelet aggregation testing in patients receiving clopidogrel therapy. Patel P, Gonzalez R, Dokainish H, Lakkis N. Мне, как коагулопату, тоже было прискорбно узнавать, что цитрат (сам по себе) серьезно нарушает каскад свертывания крови и цитратная плазма является не самым оптимальным источником для изучения нормальных/патологических взаимодействий белков/ферментов системы гемостаза.
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#64
|
|||
|
|||
А что случилось с РеоПро? Он же вроде применялся лет 10 назад в России.
Кстати говоря, Есть ли на кардиобригадах плавикс? Наверное полезно было бы дать его больным ОКС догоспитально, особенно, если его везут в больницы с интервенционными возможностями. |
#65
|
||||
|
||||
То что монофрам не вошел в список, не так страшно, т. к. помощь таким больным оказывается в рамках высоких технологий. Что касется клопидогреля на ДГЭ, вроде он есть. И, кстати, давать его полезно не только тем, кто поедет на стентирование, но и тем, кто получает тромболизис.
|
#66
|
|||
|
|||
к сожалению, клопидогрела [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] нет
Исследования нового антиагреганта The Effect of Elinogrel on High Platelet Reactivity During Dual Antiplatelet Therapy and the Relation to CYP 2C19*2 Genotype: First Experience in Patients Paul A. Gurbel, M.D., Kevin P. Bliden, B.S., Mark J. Antonino B.S., Gillian Stephens, Ph.D.*, Daniel D. Gretler, M.D.*, Marzena M. Jurek, M.S.*, Ruth E. Pakyz, BS.**, Alan R. Shuldiner MD.**, Pamela B. Conley, Ph.D.*, Udaya S. Tantry, Ph.D. Summary: To study the effect of a new direct acting reversible P2Y12 inhibitor, elinogrel (PRT060128) and the relation to cytochrome P450 (CYP) polymorphisms in patients with High platelet reactivity ( HPR) on standard dual antiplatelet therapy. Methods and Results: We studied the pharmacodynamic and pharmacokinetc effects of a single 60 mg oral dose of elinogrel in 20 of 45 previously stented stable patients with HPR. We also genotyped for CYP2C19*2,3,5,17 and CYP3A5* 3. Platelet reactivity fell within 4 hours of dosing, the earliest time point evaluated as measured by the following assays: maximum 5 μM and 10 μM ADP LTA (p<0.001 for both vs. pre-dosing); maximum 20 μM ADP LTA (p <0.05); VerifyNow (p<0.001); thrombelastography (p<0.05); VASP phosphorylation (p<0.01); and perfusion chamber assay (p<0.05); and was reversible within 24 hours in these same assays (p=NS vs. pre-dosing for all assays). CYP2C19*2 was present in 44% of all patients but was more frequent in HPR patients (77% vs. 16%, p=0.0004). Conclusions: HPR is reversibly overcome by a single 60 mg oral dose of elinogrel, a drug now being investigated in a phase 2 trial. CYP2C19*2 was associated with HPR during conventional dual antiplatelet therapy. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
С уважением |
#67
|
||||
|
||||
Мне кажется все ети новые грелы будут также "отличаться" от клопи, как остальные празолы от омеза...
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#68
|
|||
|
|||
а как же пантопразол? Он не ингибирует CYP 2C19. Да, и прасугрел отличается метаболизмом от клопидогрела: у клопидогрела 85% пролекарства превращается в неактивный метаболит и 15% в промежуточный, у прасугрела - все пролекарство превращается в промежуточный метаболит. У клопидогрела превращение пролекарства в промежуточный метаболит происходит с участием того самого печеночного CYP 2C19, а также CYP 1A2, 2B6, а у прасугрела с участием эстераз, преимущественно кишечных; превращение промежуточного метаболита клопидогрела в активный метаболит происходит с участием печеночных CYPов, включая 2C19; у прасугрела - с участием кишечных и печеночных CYPов, включая 2C19. Про результаты TRITON-TIMI Вы знаете
__________________
С уважением |
#69
|
||||
|
||||
Механизмы метаболизма - это конечно же здорово, но Тритон по сути показал улучшенный прогноз (стат. значимый вследствие множества конечных точек) за счет повышения числа кровотечений (конечно же стат. незначимого, ибо трайл планировался по сердечным точкам, а не по частоте возникновения кровотечений). Те же грабли были почти всегда с антитромботиками, действующими на один механизм - вспомнить тот уже почти забытый факт, как эноксапарин вытеснил гепарин из сердечной практики - но НМГ по крайней мере дозировать по АЧТВ не нужно было...
Вспоминается еще одна история из другой области - как байер изобрел левитру - варденафил, активность субстанции которого была в 10 раз выше силденафила в пересчете на 1 мг, но при расфасовке в каждую таблетку запихнули дозу в 5 раз меньшую, чем у виагры. В результате левитра побила виагру, правда, что частота побочек возросла, так это было стат. незначимо - побочки-то реже происходят, чем эффект лекарства...
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#70
|
|||
|
|||
Кстати, а Вам нравится это исследование? В Triton-Timi рандомизация была проведилась уже после проведения КАГ. Возможно, если бы плавикс давали больным догоспитально и препарат уже успевал подействовать, разницы в группах не было. И еще, нагрузочная доза плавикса была 300 мг, а не 600.
|
#71
|
|||
|
|||
|
#72
|
|||
|
|||
Цитата:
PS ХМ... Но как же связать тиффози, футбол, пиво с приемом кропидогрела и аспирина...., аспирин с пивом - деньги - на ветер (гастроэнтерологу), то есть придется добавить PPI? но тогда снизится эффект клопидогрела... мир не прост |
#73
|
|||
|
|||
|
#74
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#75
|
||||||
|
||||||
Цитата:
Во-вторых, снижение композитной первичной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт) происходило за счет значимого снижения инфаркта миокарда. Частота инфарктов миокарда с фатальным исходом также значимо снижалась. Значимых различий между группами прасугрела и клопидогрела в частоте инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин отмечено не было. Было отмечено значимое увеличение числа больших кровотечений, несвязанных с АКШ. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Опять таки, клопидогрел использовался в дозе, указанной в инструкции по применению и имевшей на момент проведения исследования наибольшую доказательную базу (300 мг). Использование клопидогрела в большей дозе означало бы, что в исследовании было два экспериментальных рукава без группы контроля: это неприемлемый дизайн, поэтому в контрольной группе использовался активный препарат сравнения в дозе с доказанным клиническим эффектом. Кстати, только в update 2007 года появляется рекомендация Цитата:
__________________
С уважением |