Вирусная пневмония и ИВЛ

[Gilarov]

Сообщение от thorn

Миш, имхо с такой опорной ЧД можно еще и еще Vt уменьшать, увеличивая ЧД до 35 и избегая запредельной гиперкапнии...

Остановились на Vt 460-480 и ЧД 20, а то стал уходить в алкалоз. Рплато=26-28. Ацидоз и гиперкапнию вылечили, по рентгену - положительная динамика. При FiO2=0.6 и PEEP=10 SpO2 96-98%. ОПН нет.
Кость, а чем Вы обычно грузите таких пациентов? Мы люди пещерные, используем инфузию реланиума (5-7 мг/час) и пропофола (0,5 мг/кг/час), добавляя эпизодически фентанил. И ко всему этому великолепию - ардуан по 4 мг примерно каждые 2-3 часа.

[thorn]

Сообщение от Gilarov

а чем Вы обычно грузите таких пациентов? Мы люди пещерные, используем инфузию реланиума (5-7 мг/час) и пропофола (0,5 мг/кг/час), добавляя эпизодически фентанил. И ко всему этому великолепию - ардуан по 4 мг примерно каждые 2-3 часа.

Да тоже самое почти...что есть, а обычно большого выбора нет. Мидазолам + морфин (фентанил), правда долго потом пробуждаются, если больше суток вводим...бывало даже необоснованно КТ головы делали. Пропофол хорош, но на PEEP 18 - 20 давление рушится, может и не из-за него, но на дормикуме такого нет. Миорелаксация - было много рокурония, неплохо...
Галоперидол тоже иногда помогает.

[deep03]

Провели 6 сеансов гемосорбции (Adsorba 30), через 4 дня больной переведён на спонтанное дыхание ( с инсуффляцией О2 ч/з маску). Для дальнейшего лечения ( устранение бронхоплевральных свищей) переводим в Вишневского...

[deep03]

Сообщение от thorn

может и не из-за него.

- как раз, из за него....

сорри за офф.

[DmitryTro]

Сообщение от deep03

Провели 6 сеансов гемосорбции (Adsorba 30)

Было отравление (см.прилагающиеся показания к колонке)?
При чем гемосорбция на угле 30-летней давности при вирусной пневмонии?

Сообщение от thorn

У Тобина в Principles and Practice of Mechanical Ventilation по сравнению PCV с VCV (с. 259) написано так:

Примерно то же написано и в The ICU Book. Знаю, читал. Но на практике, ни разу не вел (и не слышал от коллег из цивильных реанимаций) больных с компромиттированных легкими в вентиляции по объему. У вас так делают, Константин ? У нас бы, по меньшей мере, "пожурили" за это.

Будучи еще в ординатуре видел пару раз попытку вентиляции больных с конкретным махровым ОРДС на VCV - в результате выраженная несинхронность, Ppeak - до 45 см вод ст. В общем, не пошло - перевели на PCV - сделали небольшую инверсию и получили отчетливую положительную динамику в течение нескольких часов. Было настолько наглядно, что о режиме VCV у больных с ОРДС я забыл.

ли эту тему на русанесте, кстати : http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=314
Еще вспомнилась в этой связи одна статья, которую я переводил для medmir.com:
http://www.medmir.com/content/view/2215/64/

----
ЗЫ. По поводу Plat в режиме VCV - (Влад, спасибо) заблуждался. Действительно практически не пользуюсь вентиляцией по давлению, поэтому не собразил сразу.

[deep03]

Сообщение от DmitryTro

Было отравление (см.прилагающиеся показания к колонке)?
При чем гемосорбция на угле 30-летней давности при вирусной пневмонии?

Гемосорбция проведена по настоянию родственников и последующей воле администрации (после консультации одного известного профессора). Я так и не нашел какого-либо обоснования данной процедуры ( после замечаний проштудировал много литературы и пообщался с многими спецами по теме) ...
Спасибо всем, кто откликнулся.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Но на практике, ни разу не вел (и не слышал от коллег из цивильных реанимаций) больных с компромиттированных легкими в вентиляции по объему. У вас так делают, Константин ? У нас бы, по меньшей мере, "пожурили" за это.

У нас "нормальные" аппараты появились последние 5 лет. До этого работал на могучих энгстремах. Может так привык и это не цивильно, но честно говоря, в любой экстренной ситуации начинаю вентиляцию "по объему". Потом как пойдет... Кстати, из двух наших случаев H1N1 один никак не шел на "давлении", а второй на "объеме". Оба закончились плохо... ИМХО, большой разницы в двух подходах нет. Задумался на этой картинкой из [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Я как-то не очень понял суть картинки. Почему Assist Controlled Ventillation противопоставляется PCV. В современных вентиляторах все "принудительные" режимы - Assist Controlled, как AC-VCV и AC-PCV.

В неотложных ситуациях (и некоторых плановых - например трахеостомия), когда обстоятельства меняются очень быстро, я тоже кстати пользуюсь вентиляцией по объему.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Я как-то не очень понял суть картинки. Почему Assist Controlled Ventillation противопоставляется PCV. В современных вентиляторах все "принудительные" режимы - Assist Controlled, как AC-VCV и AC-PCV.

...здесь имеется ввиду именно volume assist-control vs. PCV...

In 1998, volume assist-control ventilation was the predominant mode of ventilation, employed about 60% of the time [19]. This proportion of usage was steady in the study population over the 28-day period (Fig. 1). This pattern was essentially unchanged in 2004 as predicted on the basis of the available evidence [20].

[deep03]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] -ИМХО-достаточно ясно описывается стратегия при атипичных пневмониях.
и ещё раз о стероидах...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- основная мысль "We used restrictive tidal volumes (6 mL/kg ideal body weight), high PEEP (15–20 cm H2O), pressure-limited modes of ventilation, alveolar recruitment manoeuvres, inhaled nitric oxide, and restrictive fluid therapy with apparent success".

и кое что, есть на этом сайте по ссылкам.

[Вано]

Мы тоже уже стыкнулись с этой проблемой. 8 случаев за 1 неделю. Если вам интересно, то привожу, что делали мы.
Методика ИВЛ у взрослых: SIMV, вентиляция которая контролируется за давлением, минутный объем - если есть возможность легкая гипервентиляция, Раса2 33-35 мм.рт. ст., если нет возможности мониторинга Раса2 выходить из потребности больного (чувство дыхательного комфорта, отсутствие борьбы с дыхательным респиратором), ориентировочно для больного весом 70 кг - 10-12 л/хв.; дыхательный объем для взрослых 5-7 мл/кг; для детей 4-5 мл/кг; положительное давление на выдохе 8-10 см.вод.ст.; для детей 4-6 см.вод.ст; если есть возможность контроля поддерживать давление плато до 30 см.водн.ст (для взрослых). В продолжение часа после переведения на ИВЛ концентрация кислорода до 100% , после часа до 50% (за исключениями тяжелой гипоксии и гипоксемии, которые не корректируются другими методами); в случаях рефрактерной гіпоксемии не считаясь с Fіо2 0,5 изменение положения больного животом продолжительностью на 1-2 часа; в случаях рефрактерной гіпоксемии - рекротующий маневр (раздутие легких) и инвертированный режим ИВЛ (соотношение вдох к выдоху 1:1). Противопоказанием к переводу на живот есть артериальная гипотензия. За наличием соответствующего аппарата ИВЛ - перед интубацией и перед переводом на самостоятельное дыхание - применение неинвазивного метода ИВЛ. Больных с тяжелой легочной недостаточностью (кроме детей), в которых ИВЛ больше 3 суток - трахеостомия. Систематический рентгенологический контроль, фибробронхоскопия (систематическая), посев мокроты с целью определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, в случаях тяжелой бактериальной пневмонии – внутритрахеальное систематическое введение антибиотиков к которым чувствительный возбудитель. Режим седации (пропопофол, оксибутират натрия, сибазон) - неадекватное поведение больного, борьба с аппаратом, отсутствие адаптации дыхания больного к аппарату ИВЛ, в случаях когда с помощью седативных препаратов не удается адаптировать дыхания больного к аппарату - применять мышечные релаксанты, ардуан, фентанил, при переводе на самостоятельное дыхание - применять режимы вспомогательного дыхания, режим СРАР и высокочастотной вентиляции

[deep03]

Сообщение от Вано

Мы тоже уже стыкнулись с этой проблемой. 8 случаев за 1 неделю. Если вам интересно, то привожу, что делали мы.
Методика ИВЛ у взрослых: SIMV, вентиляция которая контролируется за давлением, минутный объем - если есть возможность легкая гипервентиляция, Раса2 33-35 мм.рт. ст., если нет возможности мониторинга Раса2 выходить из потребности больного (чувство дыхательного комфорта, отсутствие борьбы с дыхательным респиратором), ориентировочно для больного весом 70 кг - 10-12 л/хв.; дыхательный объем для взрослых 5-7 мл/кг; для детей 4-5 мл/кг; положительное давление на выдохе 8-10 см.вод.ст.; для детей 4-6 см.вод.ст; если есть возможность контроля поддерживать давление плато до 30 см.водн.ст (для взрослых). В продолжение часа после переведения на ИВЛ концентрация кислорода до 100% , после часа до 50% (за исключениями тяжелой гипоксии и гипоксемии, которые не корректируются другими методами); в случаях рефрактерной гіпоксемии не считаясь с Fіо2 0,5 изменение положения больного животом продолжительностью на 1-2 часа; в случаях рефрактерной гіпоксемии - рекротующий маневр (раздутие легких) и инвертированный режим ИВЛ (соотношение вдох к выдоху 1:1). Противопоказанием к переводу на живот есть артериальная гипотензия. За наличием соответствующего аппарата ИВЛ - перед интубацией и перед переводом на самостоятельное дыхание - применение неинвазивного метода ИВЛ. Больных с тяжелой легочной недостаточностью (кроме детей), в которых ИВЛ больше 3 суток - трахеостомия. Систематический рентгенологический контроль, фибробронхоскопия (систематическая), посев мокроты с целью определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, в случаях тяжелой бактериальной пневмонии – внутритрахеальное систематическое введение антибиотиков к которым чувствительный возбудитель. Режим седации (пропопофол, оксибутират натрия, сибазон) - неадекватное поведение больного, борьба с аппаратом, отсутствие адаптации дыхания больного к аппарату ИВЛ, в случаях когда с помощью седативных препаратов не удается адаптировать дыхания больного к аппарату - применять мышечные релаксанты, ардуан, фентанил, при переводе на самостоятельное дыхание - применять режимы вспомогательного дыхания, режим СРАР и высокочастотной вентиляции

-
из вышеописанного надо полагать что Вы лечили РДСВ.

[Вано]

Да это был по видимому РДС вызваный вирусом свинного грипа. Получили из Лондонской лаборатории только подтверждение в 2 случаях. Других подтверждений пока не пришло. У умерших при гистологичном исследовании легких картина похожая на болезнь гиалиновых мембран, в остальных органах дистрофические изменения. Все 6 больных, которые были на ИВЛ умерли. Максимальный строк пребывания на ИВЛ - 16 суток. Двое больных на ИВЛ не переводились ( не было технической возможности), получали оксигенотерапию через маску, 1 пациент с ПДКВ - 10 см водного столба. Оба пациента выжили. Пока - 2 недели находятся на лечении в пульмонологическом отделении. У них рентгенологическая картина в легких без значительной динамики.

[Isamsonova]

Сообщение от zubarew

Потому, что в режиме PCV вы можете дать тот же объем более безопасным способом. Посмотрите, эти картинки из книги А.Горячева и соавторов, на которую ссылался Влад:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Это режим PCV - Подача потока непостоянна в течение времени и регулируется таким образом, чтобы не превышать заданные пороговые значения.


[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Это режим VCV - Подача потока в течение времени одинакова и не зависит от сопротивления дыхательных путей. У больного со сниженным комплайнсом легких (в т.ч. у больных с ОРДС) при этом значение давление может (и чаще всего так и бывает) превысит критические "безопасные" значения.


Если Вы можете добиться вентиляции в безопасных рамках на VCV - Вы сможете добиться этого еще более безопасным способом при помощи PCV. В гайде surviving sepsis campaign это даже не оговаривается, потому что это подразумевается по умолчанию.



Давление плато задается только в режиме PCV. При вентиляции по объему, как такового давления плато нет - кривая давления в течение времени постоянно меняется и имеет зубчатую форму (см график).

ЗЫ. Лично я кстати, вентиляцией по объему вообще перестал пользоваться, как в палате, так и в операционной. Не только у больных с компромиттированными легкими, но и у всех других пациентов.

Неофициальный перевод руководства ВОЗ, опубликованного на сайте ВОЗ в ноябре 2009 г.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1) 2009: переработанное руководство

• Стандартные методы защитной искусственной вентиляции легких (искусственная вентиляция ограниченного давления/объема) рекомендуются на первоначальном этапе.
• В учреждениях с хорошо обеспеченной ресурсной базой, где имеются высоко специализированные технологии проведения интенсивной терапии, у некоторых пациентов со стойкой гипоксемией наступали улучшения от применения техники отрицательного баланса жидкости, использования положения лежа лицом вниз, а также использования средств расширенной дыхательной поддержки, таких как окись азота, высокочастотная осцилляторная вентиляция (ВЧО) и/или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Подобные виды спасительной терапии могут быть приняты во внимание только в том случае, если лечащий врач/учреждение имеет значительный опыт работы с данными методами.