Воможна ли кардиохирургическая операция у ВИЧ+?

[AlenaZhukova]

Добрый день, уважаемые коллеги!

У меня есть пациентка (ВИЧ+, гепатит С), 23 года, которая перенесла инфекционный эндокардит в январе этого года.
По данным ЭХО-КГ от начала февраля 2009 года - трикуспидальная недостаточность 3-й степени, вегетация на передней створке ТК 2 х 1,5см, увеличение правого предсердия до 5 х 4,9 см. Сейчас есть явления сердечной недостаточности, данных за острый процесс нет.

Возможна ли реконструктивная операция на клапане этой девушке при условии неопределяемой вирусной нагрузки ВИЧ, отсутствия обострения гепатита С и длительного периода полного воздержания от введения героина? Или в данном случае возможно проведение только поддерживающей и по сути паллиативной терапии?

[audovichenko]

Формально - ни ВИЧ-инфекция, ни какие-либо гепатиты не могут являться причиной для отказа в оперативном лечении. Неформально - врачи попросту бояться оперировать таких больных (за себя боятся) и находят тысячи благовидных причин для отказа...

[AlenaZhukova]

Анна Евгеньевна, я это знаю.
Просто очень бы хотелось
1. Найти хирурга и бригаду, которые не побоятся.
2. Прикинуть расходы на средства индивидуальной защиты для хирургической бригады и, возможно, другие необходимые инструменты.
3. В идеале - найти фонд, который бы оплачивал расходы, как в Украине это по крайней мере один раз сделал Фонд Елены Франчук.
К сожалению, таких пациентов много и они очень молоды.

[Gilarov]

А никаких супердорогих средств индивидуальной защиты не требуется...

[Anton Verbine]

возможна. а Вы уверены, что сердечная недостаточность- следствие трикуспидатьной недостаточности? Нет ли других причин, оптимальна ли лекарственная терапия? Слушается ли больная врачей в плане приёма лекарств?

[AlenaZhukova]

Других причин сердечной недостаточности я в настоящее время не вижу.
К сожалению, в нашей больнице я несколько ограничена в применении кардиологических методов обследования даже по сравнению с многопрофильным стационаром.
Схема лекарственной терапии мне кажется достаточно оптимальной - сейчас она получает малые дозы иАПФ (престариум 2,5 мг), бета-блокатора (беталок-ЗОК 25 мг), мочегонные (верошпирон 50 мг), дигоксин 0,25 мг. Также получает поливитамины и усиленное питание (девочка пониженного питания). Сейчас пастозность голеней и стоп уменьшилась, субъективно состояние лучше. Препараты принимает, все препараты дают ей медсестры.

[Anton Verbine]

т.е. лазикс она вообше не получает?
...а чем Вы добились " неопределяемой вирусной нагрузки"?

[AlenaZhukova]

Лазикс не получает.
Еще получает аспирин (тромбо-асс) -100 мг.
Неопределяемой вирусной нагрузки еще не добились.
Она поступила к нам сейчас для рассмотрения показаний к назначению АРВТ, результаты анализов еще не пришли.
Но первая схема АРВТ практически всегда опускает вирусную нагрузку ниже порога определения, так что с этим проблем не будет.
В первом сообщении я просто перечислила "идеальные" условия для операции, которые, как мне представляется. у этой пациентки вполне достижимы.

[Anton Verbine]

""
Но первая схема АРВТ практически всегда опускает вирусную нагрузку ниже порога определения, так что с этим проблем не будет...""

хорошо живёте. и надолго?



"В первом сообщении я просто перечислила "идеальные" условия для операции, которые, как мне представляется. у этой пациентки вполне достижимы..."

сначала, имхо, разобраться бы с показаниями к операции. А также с выгодами в качестве и продолжительности жизни. Чтобы сравнить их с рисками именно той операции (кстати, биопротезные клапаны есть в наличии, не интересовались?), и именно в том месте, где Вы ее предложили соперировать (как часто они подобные операции делают, и что потом происходит с етими больными).

Учитывая, что Вы без диуретиков, на голом спиронолактоне,уже достигли приличной компенсации, а также задумываясь о возможной продолжительности жизни пациентки на ХААРТ в условиях централизованного снабжения препаратами , равно как и о возможный проблемах и причинах смерти пациентки в будушем, я сходу не уверен, что операция ей показана по медицинским показаниям. Возможно, у кардиологов будет другое мнение.
Именно с показаниями и нужно разобраться еше до оценки способов преодоления психологических и организационных барьеров

[Anton Verbine]

ACC/AHA guideline summary: Indications for intervention in tricuspid regurgitation (TR) in adolescents and young adults
Class I - There is evidence and/or general agreement that intervention should be performed in adolescents and young adults with TR in the following settings
Surgery for:
1. Severe TR with deteriorating exercise capacity (NYHA class III-IV).
2. Progressive cyanosis with an arterial oxygen saturation less than 80 percent at rest or with exercise.
In patients with an atrial communication in whom the tricuspid valve appears to be difficult to repair surgically, interventional catheterization closure if hypoxemia at rest and with exercise intolerance due to increasing hypoxemia with exercise.
Class IIa - The weight of evidence or opinion is in favor of the usefulness of intervention in adolescents and young adults with TR in the following settings
If the tricuspid valve appears repairable, surgery for NYHA class II symptoms.
Surgery for severe TR with atrial fibrillation.
Class IIb - The weight of evidence or opinion is less well established for the usefulness of intervention in adolescents and young adults with TR in the following settings
Surgery for asymptomatic severe TR if increasing heart size and a cardiothoracic ratio of more than 65 percent.
If the tricuspid valve appears repairable, surgery for severe TR with stable heart size and an arterial oxygen saturation less than 85 percent.
In patients with an arterial communication in whom the tricuspid valve does not seem to be amenable to repair, interventional catheterization closure if mild cyanosis at rest and marked hypoxemia with exercise.
If tricuspid valve repair or replacement is planned for Ebstein's anomaly, a preoperative electrophysiology study to identify accessory pathways. If such pathways are present, mapping and ablation may be performed either preoperatively or at the time of surgery.
Data from Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1.