#16
|
||||
|
||||
Цитата:
Лично я не в восторге от предоперационной декомпрессии с помощью зонда (с точки зрения эффективности старомодная рвота куда лучше). А уж оставление зонда в желудке во время индукции-интубации действует на меня как красная тряпка на быка. |
#17
|
|||
|
|||
RSI + метод Селика + небольшой Тренделенбург во всех случаях, когда необходимо брать пациента в экстренном порядке с потенциально полным желудком.
Если есть время на подготовку - декомпрессия с помощью зонда или рвота (на усмотрение самого пациента ) А используется ли у Вас назальная маска во время индукции ? Теоретически достаточно многообещающая методика и может помочь избежать избыточного давления и как следствие попадания воздуха в желудок. Более высокое давление в носоглотке противодействует западению языка и обструкции верхних дыхательных путей: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] При использовании обычной лицевой маски, которая закрывает рот и нос такого градиента не создается: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] |
#18
|
||||
|
||||
[quote=zubarew;566891]RSI + метод Селика + небольшой Тренделенбург во всех случаях, когда необходимо брать пациента в экстренном порядке с потенциально полным желудком.
Абсолютно согласна....оптимально..... Если есть время на подготовку - декомпрессия с помощью зонда или рвота (на усмотрение самого пациента ) А вот на счет декомпрессии при помощи рвоты......это по- моему слишком....вообще то конечно теоретически возможно....но это врядтли можно отнести к методу выбора...... А на счет зонда во время интубации я тоже не сторонник.....велик риск аспирациии..... |
#19
|
|||
|
|||
Цитата:
Может быть целесообразно указывать в сообщениях через какое время после начала введения препаратов производится попытка интубации трахеи. Постановку зонда (не у всех! - см ниже) практикую при малейшем подозрении на содержимое желука. Практикую НАЗАЛЬНЫЙ путь. Предварительно в 5 мл шприц: адреналин 0.5 mg + лидокаин 200 mg + физик "до упора". Фракционно по 1-1.5 ml указанный раствор в заинтересовавшую меня ноздрю с интервалом 1 минуту 2-3 раза. Может вызвать у коллег сомнения доза адреналина, но по 5 летнему опыту подьёма АД и тд не припоминаю (предположу, что дозу можно уменьшить). Само введение смеси неприятно, но через 1-2 минуты постановка зонда субьективно переносится несравненно комфортнее (можно даже пальцем в глотке его направить) ОПАСНОСТЬ (иногда существенную!) данного приёма постановки зонда видел только одну - это западение надгортанника изза МА лидокаином глотки у энцефалопатов, с угнетением сознания и тд. Поэтому это учитываю и ВСЁ для интубации должно быть готово до постановки зонда. |
#20
|
|||
|
|||
Цитата:
Лидокаин в таких количествах, как Вы верно заметили, несет с собой ряд опасностей, связаных с угнетением рефлексов с гортани и глотки - теоретически риск аспирации на этапе индукции выше. Кроме того, снижение чувствительности слизистой затрудняет сам процесс установки зонда, т.к. пациент не чувствует его и не может сотрудничать с врачом и "проглатывать" зонд. Рисковать своими пальцами, поправляя зонд в глотке у пациента в сознании, я бы тоже не рекомендовал. У Вас ведь их всего десять .. |
#21
|
||||
|
||||
Цитата:
чесно сказать, с такой методикой постановки зонда сталкиваюсь впервые....мне кажется, это не целесообразно..... |
#22
|
|||
|
|||
Беседа оживилась
Цитата:
Адреналин - расширяет носовые ходы, профилактирует и практически устраняет кровотечение. При этом лидокаин не всасывается в кровь очень быстро (доза 200!!! mg) и гораздо лучше обезболивает. Теория теорией, а просто пару раз попробуйте на пациентах в ясном сознании, которых рвёт при одном виде зонда. Не зря ведь я этим пользуюсь. Может в каких то случаях будете и Вы. Пальцев у меня как было 10 - так и остаётся. Мы же все люди разумные и не будем совать пальцы в розетку и в рот глупому пациенту и пациенту без предварительного объяснения цели процедуры. Хотя по тексту вижу , что по крайней мере Вы были свидетелем прикушенных пальцев (не обижайтесь) До сих пор приходится ставить зонды, которые нужно глотать? Конечно, трудно всё описать до тонкостей. И нет ведь метода, который использовали бы мы для всех ситуаций. Но где то какой то метод нас и пациента может выручить. |
|
#23
|
||||
|
||||
Цитата:
К примеру, ксилометазолин мне представляется более адекватным (во всех смыслах). Теперь "пара слов" по поводу дозы лидокаина и его возможного системного эффекта. Львиную долю попавшего на слизистую носоглотки лидокаина пациент просто проглатывает и в системный кровоток она не попадает (как, впрочем, и не действует по назначению). Именно поэтому в практике для локального применения на слизистые поверхности носоглотки лидокаин наносится в виде вязкого раствора ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). В таком виде препарат долго остаётся на месте аппликации, достаточна умеренная концентрация 2% и отсутствует потенциально нежелательный системный эффект. |
#24
|
|||
|
|||
Мы, кажется, обсуждали ситуацию экстренной декомпрессии желудка у пациента с ургентной патологией до необходимости интубации ? Или дискусия плавно перетекла в иную плоскость ? У этой категории пациентов рвота нередко случается и без вида зонда, т.е. совершенно спонтанно. Т.о. искусственно снижать чувствительность слизистой глотки и гортани, повышая тем самым риск аспирации на этапе последующей индукции, думаю, нецелесообразно и опасно. Я пользуюсь спреем лидокаина перед установкой зонда, только в носовой ход.
|
#25
|
|||
|
|||
Несмотря на часть досадных разногласий в нашей беседе остаётся конструктивный момент.
Поймите пожалуйста, то, что я пишу - ВСЁ используется мной на практике часто и уже годами. Как можно сидя у компьютера опровергать то, что действительно существует и не проверено Вами на практике? Цитата:
Каким образом удаётся лидокаину(по Вашим предположениям) в этом случае МИНОВАТЬ слизистую и поступить непосредственно в кровоток мгновенно и в большой дозе? Цитата:
Адреналин используется, тк он всегда в наличии, на любом "рабочем месте". Работать приходится более, чем в 5 операционных, а дисциплина персонала и обеспеченность оставляет желать лучшего. |
#26
|
||||
|
||||
Цитата:
конечно, если есть время, желудок нужно промыть. но как быть с только что плотно и быстро пообедавшим пациентом? какого диаметра должен быть зонд, чтобы "отмыть" непережеванные и непереваренные макароны? и потом, после введения гипнотика краш-индукция уже ничем не отличается от "обычной индукции" с точки зрения пациента... |
#27
|
||||
|
||||
Согласен с тем, что оставлять зонд на индукцию и интубацию - моветон.
в крайнем случае зонд убираю сразу после подачи пациента в операционную. "ресторанный метод" промывания желудка весьма неплох у некоторых пациентов, но зондовая декомпрессия куда эффективнее, правда если подозревать только жидкое желудочное содержимое. Что касается местной анестезии процедуры постановки назогастрального зонда 200 миллиграммами лидокаина, то, по-моему, подавлять защитные рефлексы с глотки и гортани куда опаснее у пациента с полным желудком, нежели методика БПИ. Согласен с автором темы, что в случае быстрой последовательной индукции с применением изолированно недеполяризующих релаксантов, их следует вводить ДО препаратов индукции. Тогда вопрос: через какое время после введения релаксантов интубируете? ведь достаточная для интубации трахеи релаксация на ардуан развивается через 3-4 минуты. Смысл быстрой последовательной индукции в ее быстроте и отсутствии этапа "раздыхивания" маской на фоне качественной преоксигенации. А если "трудный дыхательный путь"? |
#28
|
|||
|
|||
Цитата:
Инициировал я эту тему, по видимому, не зря. Прихожу к выводу, что нет универсальных методов для всех. "Каждому своё". Каждый выбирает метод ориентируясь на свои возможности и на котором именно он получает более оптимальные результаты. Может придёт время, когда и мне потребуются другие подходы... Надеюсь: кто то возьмёт из моих взглядов что нибудь для своей практики. Ведь 5 лет работая на экстренке я никого не звал на помощь, ни одного трупа в операционнй и вроде бы ни одной аспирации на индукции. Поэтому прихожу к выводу, что описанный выше подход на данный момент для меня оптимален. |
#29
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Биодоступность (=biovailability) лидокаина при пероральном применении составляет 30-35% (см. фармакокинетику препарата). Это означает, что не более 1/3 проглоченной дозы сможет попасть в системный кровоток. В приведённом вами примере (200 мг) это приведёт к попаданию 67 мг лидокаина в кровь, что составит не более 1 мг/кг для среднего взрослого пациента, что полностью соответствует рекомендуемой для внутривенного применения дозировке. Нет оснований опасаться "резких возбуждений и др осложнений". В случае-же развития упомянутой Вами симптоматики, я попробовал-бы проанализировать все остальные сопутствующие болезни и медицинским манипуляциям факторы, а не списывал-бы все беды на системную токсичность местного анестетика (исключительно IMHO). Например при выполнении блокады [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], внутривенно вводится куда большее количество лидокаина (обычно 250-350 мг для взрослого пациента), которое после снятия турникета устремляется в общую циркуляцию. Не так страшен чёрт, как его малюют Цитата:
В своём сообщении от 19/10-2008 я писал: "Львиную долю попавшего на слизистую носоглотки лидокаина пациент просто проглатывает и в системный кровоток она не попадает". Именно так, а не иначе! И написал я это в контексте применения вами обычного водного раствора лидокаина для нанесения на слизистые оболочки носоглотки (а не вязкого, как это рекомендуется в учебниках). Именно вязкий лидокаин (или бупивакаин) используется для блокады крылонёбного узла. Конечно, можно использовать и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (аппликация увлажнённого раствором лидокаина тампона в положении пациента на спине), но это не применимо для обсуждаемой нами ситуации. Ни в коей мере! Более того, я многократно использовал данную блокаду при диагностике мигрени кластерного типа. Если вам часто приходится иметь дело с этой патологией (раньше она действительно называлась sphenopalatine neuralgia или sluder neuralgia), то обратите внимание на триптаны (антагонисты 5HT-рецепторов), использование которых куда практичнее упомянутых блокад и более эффективно/безопасно, чем НПВС. |
#30
|
||||
|
||||
Тема затронутая автором дискусии чрезвычайно интересна и важна для обсуждения. Хочу высказать своё мнение по принципиальным моментам.
Считаю что для снижения риска регургитации и аспирации трахеи главное в этой ситуации стремиться к уменьшению периода между началом засыпания пациента с частичной и затем полной утратой сознания при ещё сохранённых рефлексах и мышечном тонусе, и достижением оптимальной мышечной релаксации для интубации трахеи. Поэтому убеждён в нецелесообразности использования наркотиков в вводной анестезии для таких пациентов. После преоксигенации начинаю сразу с эффективной дозы гипнотика с последующим немедленным введением мышечных релаксантов. Пользуюсь деполяризующим релаксантом только в случаях ожидаемой трудной интубации или предполагаемой длительностью операции менее 30-45 минут, во всех остальных ситуациях использую Рокурониум в дозе 0.8-1мг на кг. Вентилирую больных с низкой сатурацией кислорода малыми объёмами на фоне использования приёма Селлика. Желудочный зонд всегда удаляю перед началом вводной анестезии. При использовании прекураризации увеличиваю дозу релаксанта в полтора-два раза. |