Правовые аспекты отказа от вскрытия

[alexdr]

Уважаемая Ирина Геннадьевна,

Сообщение от Aminazinka

Презумпция чего-либо не означает неприкосновенности.

Конечно, не означает. В этом обсуждении, я, кажется, первым использовал этот термин. В моем толковании речь шла о том, что не должно быть аутопсии "по умолчанию", должно быть получено недвусмысленное согласие родственников на вскрытие, за исключением обстоятельств, предусмотренных ст. 48 закона об охране здоровья. Причем здесь неприкосновенность?

Сообщение от Aminazinka

То есть патанатомы по-Вашему тупые болваны и неспособны отличить давность повреждения сердечной мышцы, след инъекции в приемнике от более старого следа (они, кстати, историю болезни получают вместе с пациентом, если Вы забыли).

Я процитирую Алона в той уже упоминавшейся мной [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] на Сольвее на аналогичную тему:

Интересно, что такое особенное можно увидеть на вскрытии, чего нельзя увидеть с помощью CT, MRI и пр. до него?

Я совершенно согласен с Сергеем Витальевичем в том, что для того, чтобы обнаружить и доказать многие криминогенные причины смерти, необходимо специальные методы исследования, которые не входят в протокол рутинного патологоанатомического исследования. Иначе различие в профессиях патанатома и судебного медика попросту нивелируется. А это не так.

Сообщение от Aminazinka

Покойного пациента и его право на справедливость (снова это повторяю)

Сразу после этого заявления мы встаем на стезю признания жизни после смерти, а также признаем, что в том мире действуют те же самые морально-этические, психические, психологические et cetera законы. Вы говорите о справедливости для кого, для умершего? Вы уверены, что ему не все равно? А если в этом не уверены, то справедливости для кого? Для родственников? Короче, я совсем запутался рассматривая этот вопрос в таком аспекте.

Сообщение от Aminazinka

Найдите хоть 10 человек, которые, будучи живыми, здоровыми и в здравом уме, позаботились о наличии трех документов одновременно: завещание (1), распоряжение о доверенном лице, которому следует передавать сведения, составляющие врачебную тайну, в случае болезни с потерей сознания, а так же принимать решения в отношении лечения (2), и распоряжения о том, как следует поступать с телом после смерти - вскрывать или не вскрывать, хоронить ли по какому-то из религиозных обычаев, кремировать или утопить (3).

Признание презумпции невскрытия очень сильно сместит акценты в рассматриваемом вопросе. В этом случае пациенту не нужно при жизни думать о том, как поступят с его телом. Но это так, в сторону. Что имеем, то и имеем.

Сообщение от Aminazinka

Все это - неотъемлемые права гражданина. Не родственников, а самого гражданина.

При рассмотрении данного конкретного вопроса согласно уже упоминавшейся статье 48 закона мы видим, что достаточно волеизъявления членов семьи, близких родственников или законных представителей умершего.

Сообщение от Aminazinka

почему я как лечащий врач пациента, который априори ставит его интересы выше интересов третьих лиц, в таком важном вопросе как отношение к его телу должна слушать этих самых третьих лиц, а не действовать сообразно интересам самого пациента?

С интересами нет, не пациента, а покойного, мы кажется, уже разобрались. В том смысле что с его интересами нам ничего не понятно, поскольку нам с Вами не известно, имеются ли они у него после смерти. Цитировавшийся закон обязывает считаться именно с интересами третьих лиц.

Сообщение от Aminazinka

и себя (защита себя тоже аспект вскрытия) - по боку

Заметьте, что в этой цитате опять слышится оправдание решения проблем врача за счет интересов родственников умершего.

На самом деле, также как и Александр я по-настоящему удивлен, что в Ваших интересных комментариях, нет однозначной правовой оценки коллизии между положением закона и формулировкой Минздравовского приказа. Напомню еще раз, что мне не очень интересен данный конкретный обсуждаемый случай, потому что детали имеют значение. Мне интересно обсуждение коллизии "вообще". Мне не ясно, имеет ли право ЛПУ отказать просьбе родственников об отказе от аутопсии, и если может, то по каким основаниям, кроме перечисленных в ст. 48 закона. И каковы могут быть последствия для ЛПУ в случае неправомерного отказа в этой просьбе.

[Anton Verbine]

за закон не скажу, а мнением поделиться могу.
я за права пациента. И если у человека убеждения, нужно идти навстречу. Однако, умерших в стационаре с неясным диагнозом нужно вскрывать. И поетому в интересах государства чтобы для более 90 % людей, тех, которые еше не задумывались о своих религиозных убеждениях в подобном аспекте, не было дополнительных препятствий к вскрытию (т.е. какие-то гарантии, что с телом будут обрашаться подобаюшим образом), и , наоборот- для забора тела без вскрытия нужно было приложить дополнительные усилия, показав, что ето не просто блажь...
иначе во внутренних болезнях нам нечего будет противопоставить авторитарным теориям и всяческим заблуждениям. При нашем хроническом нежелании биопсировать и разобшенности с хирургами можем остаться без "гамбургского счета". Годы стажа будут выливаться в истории плохого фельдшера со скорой- вот однажды привезли тетку с дулей размером с пол-ведра... и-что? и- все. Не говоря уж про то, что иногда ето действительно нужно живым...
В штатах, кстати, резиденту, который потратил время и поговорил с семьёй, убедив их в необходимости вскрытия, в моем госпитале добавляли 20 долларов к книжному фонду...

[Dr.]

Интересно, что такое особенное можно увидеть на вскрытии, чего нельзя увидеть с помощью CT, MRI и пр. до него?

Да вот я однажды был очень удивлен, когда по КТ был описан рак главного бронха с тотальным ателектазом и двухлитровый гидроторакс, а физикально и на вскрытии ничего этого не оказалось.

[Dr.]

Викентий Вересаев. Записки врача
---------------------------------------------------------------
(В. В. Вересаев, Полное собрание сочинений в 4 томах. Т. 1.
М. Издательство "Правда", 1985 г.)
Однажды летом я был на вскрытии девочки, умершей от крупозного
воспаления легких. Большинство товарищей разъехалось на каникулы,
присутствовали только ординатор и я. Служитель огромного роста, с черной
бородой, вскрыл труп и вынул органы. Умершая лежала с запрокинутою назад
головою, широко зияя окровавленною грудобрюшною полостью; на белом мраморе
стола, в лужах алой крови, темнели внутренности. Прозектор разрезывал на
деревянной дощечке правое легкое.
- Вы что тут делаете, а? - вдруг раздался в дверях задыхающийся голос.
На пороге стоял человек в пиджаке, с рыжею бородкою; лицо его было
смертельно бледно и искажено ужасом. Это был мещанин-сапожник, отец умершей
девочки; он шел в покойницкую узнать, когда можно одевать умершую, ошибся
дверью и попал в секционную.
- Что вы тут делаете, разбойники?! - завопил он, трясясь и уставясь на
нас широко раскрытыми глазами. У прозектора замер нож в руке.
- Ну, ну, чего тебе тут? Ступай! - сказал побледневший служитель, идя
навстречу мещанину.
- Ребят здесь свежуете, а?! - кричал тот с каким-то плачущим воем,
судорожно топаясь на месте и тряся сжатыми кулаками. - Вы что с моей
девочкой исделали ?
Он рванулся вперед. Служитель схватил его сзади под мышки и потащил
вон; мещанин уцепился руками за косяк двери и закричал: "Караул!..".
Служителю удалось, наконец, вытолкать его в коридор и запереть дверь на
ключ. Мещанин долго еще ломился в дверь и кричал "караул", пока прозектор не
кликнул в окно сторожей, которые увели его.
Если у этого человека заболеет другой ребенок, то он разорится на
лечение, предоставит ребенку умереть без помощи, но в клинику его не
повезет: для отца это поругание дорогого ему трупа - слишком высокая плата
за лечение.
Сказать кстати, право вскрывать умерших больных присвоили себе, помимо
клиник, и вообще все больницы, - присвоили совершенно самовольно, потому что
закон им такого права не дает; обязательные вскрытия производятся по закону
только в судебно-медицинских целях. Но я не знаю ни одной больницы, где бы,
по желанию родственников, умерший выдавался им без вскрытия; сами же
родственники и не подозревают, что они имеют право требовать этого. Вскрытие
каждого больного, хотя бы умершего от самой "обыкновенной" болезни,
чрезвычайно важно для врача; оно указывает ему его ошибки и способы избежать
их, приучает к более внимательному и всестороннему исследованию больного,
дает ему возможность уяснить себе во всех деталях анатомическую картину
каждой болезни; без вскрытии не может выработаться хороший врач, без
вскрытии не может развиваться и совершенствоваться врачебная наука.
Необходимо, чтобы все это понимали как можно яснее и добровольно соглашались
на вскрытие близких. Но покамест этого нет; и вот больницы достигают своего
тем, что вскрывают умерших помимо согласия родственников; последние
унижаются, становятся перед врачами на колени, суют им взятки, - все
напрасно; из боязни вскрытия близкие нередко всеми мерами противятся
помещению больного в больницу, и он гибнет дома вследствие плохой обстановки
и неразумного ухода...
В больнице, где я впоследствии работал, произошел однажды такой случай:
лежал у нас мальчик лет пяти с брюшным тифом; у него появились признаки
прободения кишечника; в таких случаях прежде всего необходим абсолютный
покой больного. Вдруг мать потребовала у дежурного врача немедленной выписки
ребенка; никаких уговоров она не хотела слушать: "все равно ему помирать, а
дома помрет, так хоть не будут анатомировать". Дежурный врач был принужден
выписать мальчика; по дороге домой он умер... Это происшествие вызвало среди
врачей нашей больницы много толков; говорили, разумеется, о дикости и
жестокости русского народа, обсуждали вопрос, имел ли право дежурный врач
выписать больного, виноват ли он в смерти ребенка нравственно или юридически
и т.п. Но ведь тут интересен и другой вопрос: насколько должен был быть
силен страх матери перед вскрытием, если для избежания его она решилась
поставить на карту даже жизнь своего ребенка! Дежурный врач, конечно, был
человек не "дикий" и не "жестокий"; но характерно, что ему и в голову не
пришел самый, казалось бы, естественный выход обязаться перед матерью, в
случае смерти ребенка, не вскрывать его.

[Biker]

Какое интересное обсуждение!

Насколько я понял, уважаемых участников волнует, каким образом соотносится юридическая сила приказа Минздрава и ст. 48 Основ. Не устанавливает ли приказ дополнительные основания для проведения вскрытия вопреки волеизъявлению членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни по сравнению с единственным основанием, предусмотренным ст. 48 - подозрения на насильственную смерть?

С одной стороны, я согласен с доводами alexdr. Отношение к своему телу или к телу родственника – это по сути сугубо частное дело. С другой стороны законодатель, устанавливая эту норму, очевидно имел в виду обеспечить баланс публичных и частных интересов: частного интереса самого умершего и его родственников и публичного интереса в изобличении преступников.

К сожалению (или к счастью), с точки зрения права этот вопрос уже разрешен. А именно, в марте ВС РФ в порядке абстрактного нормоконтроля рассмотрел дело о соответствии упомянутых пунктов приказа Минздрава ст. 48 Основ и решил, что эти пункты приказа ст. 48 Основ не нарушают. Вот что сказал ВС РФ:

По смыслу части третьей статьи 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в случаях, если имеются подозрения на насильственную смерть, патолого-анатомическое вскрытие производится независимо от того, что родственниками умершего либо умершим при жизни было выражено несогласие быть подвергнутым вскрытию.
Из сопоставления указанной нормы Основ с содержанием пунктов 3.1 и 3.2 раздела II Положения следует, что в этих пунктах не установлены дополнительные причины, по которым не допускается отмена вскрытия, а лишь раскрыты отдельные случаи, когда возникают подозрения на насильственную смерть. Так, если невозможно установить заключительный клинический диагноз заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственную причину смерти (пункт 3.1), то нельзя исключить того, что смерть человека наступила от насильственных причин (отравление, неправильное лечение, ошибка медицинского персонала и т.п.). Передозировка или непереносимость лекарств или диагностических препаратов также могут являться причинами смерти, поэтому в случаях, когда имеются основания предполагать смерть человека вследствие этих причин (пункт 3.2), возникает подозрение в его насильственной смерти.

С уважением,

Biker
P.S.

Сообщение от Aminazinka

В гражданском праве РФ существует обратная ситуация - ответчик должен доказать свою невиновность.

Это совершенно неверно и ниоткуда не следует.

[dav1972]

Сообщение от Biker

Это совершенно неверно и ниоткуда не следует.

Странно, разве в Гражданском праве не действует презумпция виновности?

[Biker]

Сообщение от dav1972

Странно, разве в Гражданском праве не действует презумпция виновности?

Уважаемая Aminazinka в своем сообщении употребила слово ответчик. Ответчик - это категория не гражданского права, а гражданского процессуального права. Ответчик в гражданском процессе, вообще говоря, ничего не должен. Напротив, ст. 56 ГПК РФ и ст. 65 АПК РФ возлагают бремя доказывания на истца. То есть соответствют известному принципу: "Доказывает тот, кто утверждает"


В гражданском праве есть презумпция вины причинителя вреда (ст. 1064 ГК РФ). И в сочетании со ст.56 ГПК РФ и 65 АПК РФ это означает, что потерпевший не должен доказывать вину причинителя вреда, но должен доказать причинно-следственную связь между действиями причинтеля вреда и самим вредом.

Но гражданское право регулирует, отнюдь не только правоотношения из причинения вреда, но и кучу других правоотношений.

С уважением,

Biker

[alexdr]

Сообщение от Biker

Мне остается только узнать, что означает "невозможно установить заключительный клинический диагноз заболевания... и/или... причину смерти". Существует ли формализованное определение этого понятия, дескать, есть заключительный диагноз в истории умершего, значит он установлен, а если его невозможно установить, то означает ли это, что такая история должна отправляться на аутопсию с пустой графой "заключительный диагноз"? Если это не так, не остается ли место для произвольного толкования этого термина со стороны заинтересованных лиц (врачей, администрации ЛПУ в данном случае), которые под этой эгидой делают так, как они считают нужным? И почему в таком случае тело не отправляется на судмедэкспертизу, как раз для исключения криминального характера смерти? Вот, кажется, было бы соломоново решение!

[alexdr]

Сообщение от Anton Verbine

наоборот- для забора тела без вскрытия нужно было приложить дополнительные усилия, показав, что ето не просто блажь...

Я думаю, что "поучить" человека (родственников) в эти, по-видимому, не самые лучшие моменты их жизни как-то не очень... На них и так горя и проблем в этот момент сваливается выше крыши.

[Biker]

Добавлю, что это дело было рассмотрено по второй инстанции кассационной коллегией ВС РФ в июне этого года и решение о соответствии Приказа Основам было оставлено в силе.

[Aminazinka]

Не вступая в словопрения - это решение суда где-то можно посмотреть?
PS. Приятно иногда быть правой - последним все равно думает судья. И ему веры больше, чем любому из нас.
upd. Нашла. Прикрепляю, если вдруг есть желающие почитать.

[Aminazinka]

В предыдущее в порядке редактирования прикреплять отказалось.

[KMN]

Сообщение от Adonin

Спасибо Ирине, почитал изначальный топик про больного. По моему дилетанскому мнению, пункт 3.1. обсуждаемого выше приказа к данному случаю неприменим, так как непосредственная причина смерти кристально ясна - острая сердечно-сосудистая недостаточность ( точнее, acute on chronic HF), а потому нет оснований препятствовать волеизъявлению родствеников.

Абсолютно справедливое замечание. Конечно было бы интересно узнать подробности развития этого состояния, но исключить насильственный характер смерти можно практически наверняка.

У меня осталось еще два вопроса, к уважаемому юристу Biker.

Первый:

если имеются подозрения на насильственную смерть, патолого-анатомическое вскрытие производится независимо от того, что родственниками умершего либо умершим при жизни было выражено несогласие быть подвергнутым вскрытию

Где проводится это вскрытие? Думаю, что обычное паталогоанатомическое отделение городской больницы вряд ли справится.
И тут же, при каких обстоятельствах следует беспокоить следователя? Казалось бы подозрение на насильственную смерть уже очевидный повод, с другой стороны звонить 02 во всех неясных случаях смерти - ИМХО перебор.

Второй, который уже был задан коллегой Adonin:

Сообщение от Adonin

Запоздало пришел в голову вопрос - а что, при хорошо написанной истории болезни желание родственников будет достаточным поводом для эксгумации?

[Yariko]

Сообщение от Biker

Добавлю, что это дело было рассмотрено по второй инстанции кассационной коллегией ВС РФ в июне этого года и решение о соответствии Приказа Основам было оставлено в силе.

Я дилетант в юриспруденции, и мне не совсем понятно, какое значение для нас в целом имеет решение Верховного Суда по конкретному гражданскому делу, в России же не прецедентное право. Если возможно, объясните, пожалуйста.

[Andrey9]

Сообщение от Khomitskaya

Я дилетант в юриспруденции, и мне не совсем понятно, какое значение для нас в целом имеет решение Верховного Суда по конкретному гражданскому делу, в России же не прецедентное право. Если возможно, объясните, пожалуйста.

Может и не прецедентное, а разъяснять различные НПА, в том числе и практику ВС РФ вправе и обязан (п.5 ст. 19 ФКЗ "О судебной системе РФ")