Брадикардия

[maxx84]

Здравствуйте уважаемые доктора!
Пишу по просьбе родственника – компьютером он не владеет.

Мужчина, 45 лет, вес 85кг, рост 178см.

Находясь в отпуске у родителей в деревне 31.08 почувствовал себя плохо. Жгучая боль в грудной клетке, не проходящая при приеме валидола и валокардина; потеря сознания на несколько минут.
С болевым синдромом доставлен родственниками в кард. отд. ЦРБ.
ЭКГ при поступлении: синусовая брадикардия, ЧСС 35. Снижение сегмента ST в III, AVF, V3R на 2 мм. В динамике ST в III, AVF, V3R пришло к изолинии.
Болевой синдром сохранялся на протяжении нескольких дней пребывания в стационаре.
АД 110/70.

ОАК
Hb 127
Эр 4,0
ЦП 0,96
Лейкоциты 5,5
СОЭ 12

ОАМ
Цвет с/ж
Реакция кисл.
Плотность 1015
Белок abs
Сахар abs
Лейкоциты 0-2-3 в п/з

Биохимия крови
Билирубин общ. 6,0 мкмоль/л (1,7-20,5)
Билирубин прям. 0 (0,86-4,3)
Мочевина 6,0 ммоль/л (3,33-8,32)
Сахар крови 3,6 ммоль/л (3,33-5,55)
Креатинин 89 мкмоль/л (53-106,1)
Холестерин 4,9 ммоль/л
Тропонин отриц.

Ro-граф. ОГК
В легких очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено. В прикорневых зонах легочный рисунок деформирован и имеет перибронх. …(неразборчиво). Синусы свободны. Сердце без особ.
Заключение: Хр. Бронхит

ЭХО-КГ
Камеры сердца не расширены, клапаны интактны. Зон гипокинезии не выявлено.

В анамнезе: хр. бронхит, бронхиальная астма.
До приступа лечения по поводу астмы не получал в связи с улучшением состояния в летний период.

Проведено лечение: антикоагулянты, дезагреганты, ИАПФ, нитраты, анальгетики.

Суточное мониторирование ЭКГ 12.09.07 в течение 22ч 22мин
Ритм синусовый. ЧСС днем 55, ночью 45 (с эпизодами синусовой брадикардии 35 уд в мин, на фоне которой наблюдается около 1117 пауз > 1.5 сек). Единичные желудочковые экстрасистолы – 24/сут. Диагностически значимых изменений ST-T не выявлено.

Ds.: ИБС, Впервые возникшая стенокардия, ХСН 0.

Рекомендовано
Тромбо асс 100 mg/сут
Предуктал 35 mg 2 р/сут

Вернулся в Москву. В районной поликлинике кардиолога нет. Терапевт ничего не предлагает.
Сделана ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС 54. P-Q=0,20 (N до 0,18), QRS=0.09 (N до 0,09). PI+, PII+, PIII+. TI+, TII-, TIII-. QRST=0.36. Нарушение проводимости по ПНПГ. Снижение вольтажа в стандартных отведениях. Недостаточность кровоснабжения в заднебоковой стенке. Высокие Т в V1, V2, V3.
Фото ЭКГ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Терапевт: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 120/80. К лечению добавила рибоксин.

Сейчас чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, хочет выйти на работу. Принимает только тромбо асс 100 mg/сут.

Что вы посоветуете делать: необходимо ли дообследование (какое?), лечение (ЭКС?) или ничего делать больше не надо (похоже терапевт настроена на последний вариант).

[audovichenko]

Необходимо дообследование:
1) липидный профиль (фракции холестерина);
2) нагрузочный ЭКГ тест (тредмил или велоэргометр) для уточнения наличия и степени остаточной ишемии;
3) в случае выявления ишемии - решать вопрос о коронарографии.

Кроме того, желательно все-таки переделать ЭхоКГ. ЭКГ выглядит как постинфарктная (после инфаркта миокарда нижне-боковой стенки левого жедудочка без Q зубца), поэтому нужно еще раз удостовериться в отсутствии зон гипокинеза.

[Dumian]

Сообщение от maxx84

Суточное мониторирование ЭКГ 12.09.07 в течение 22ч 22мин
Ритм синусовый. ЧСС днем 55, ночью 45 (с эпизодами синусовой брадикардии 35 уд в мин, на фоне которой наблюдается около 1117 пауз > 1.5 сек).

Странный какой-то диапазон ЧСС для мужчины 45 лет. Надеюсь, это средние значения. Не принимает ли Ваш отец бета-блокаторы? Суточное монитрирование ЭГК проводилось в режиме обычной физической активности? Не могли бы отсканировать суточное мониторирование, особенно, фрагменты с ЧСС 35 в минуту?

[maxx84]

To audovichenko:
Спасибо за быстрый и четкий ответ. Сегодня он сдал кровь на биохимию (надеюсь там будет и липидный профиль). В ближайшее время сделает ЭхоКГ и нагрузочный ЭКГ тест.

To Dumian:
ЧСС действительно средние. Кроме брадикардии в настоящее время ничего не беспокоит. Оригинал мониторирования остался за 500км от Москвы в больнице, есть только описание которое я и привел. Мониторирование проводилось в режиме стационара: поспал, полежал, поел, походил и т.д. Принимает сейчас только тромбо асс. БАБ не принимает, т.к а) основное лечение пока не назначено, б) у него бронхиальная астма.

[audovichenko]

Сообщение от maxx84

Оригинал мониторирования остался за 500км от Москвы в больнице, есть только описание которое я и привел.

Тогда (да и со всех точек зрения) лучше повторить и мониторирование ЭКГ тоже.

[maxx84]

Сегодня родственники взяли Холтер в больнице. Фото [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Консультирован заведующим кардиологическим отделением одной из ведомственных больниц. Врач сказал, что инфаркт миокарда вероятнее всего был. По поводу ЭхоКГ сказал, что при данной локализации инфаркта этот метод мало информативен. Рекомендовал сцинтиграфию миокарда, липидный профиль. Результаты анализа крови будут в пятницу.
Назначил лечение:
престариум 2mg 1р/сут
тромбо асс 100mg 1р/сут
зокор 40mg 1р/сут вечер

[audovichenko]

Все-таки это мониторирование было сделано практически в острой фазе ИМ. Поэтому переделать его таки нужно, м.б. где-нибудь в начале октября.

С консультировавшим кардиологом соглашусь, сцинтиграфия вообще лучше выявляет старые рубцы, поэтому на вопрос "был ли ИМ" она ответит, безусловно, лучше. Только вот метод доступен не везде.

Насчет назначений - если посчитать, что ИМ был - оправдано назначение престариума. И все равно необходимо провести нагрузочные пробы.

[maxx84]

Анна Евгеньевна, большое спасибо за ваши ответы.

Сегодня взяли б/х анализ крови:
Альбумин 49 г/л (34-48)
Мочевина 4,1 ммоль/л (2,8-7,2)
Креатинин 101,1 мкмоль/л (74-110)
Триглицериды 1,27 ммоль/л (0-2,26)
Холестерин 6,32 ммоль/л
Хлор 115 ммоль/л (96-108)
Натрий 146 ммоль/л (133-145)
Калий 4,85 ммоль/л (3,3-5,1)
Кальций 2,76 ммоль/л (2,2-2,65)
Железо 10,5 мкмоль/л (10,6-28,3)
Глюкоза 5,45 ммоль/л (3,89-5,83)
СРБ 14,93 мг/л (<5)
РФ 0,41 ед/мл (0-30)
АСЛО 43,5 ед/мл (<200)
Ферменты в норме
Фракций холестерина в анализе нет. Придется сдать на следующей неделе платно.

Сделал сегодня ВЭМ.
Проба не доведена до диагностических критериев в связи с развившейся усталостью в нижних конечностях. Суб. макс. ЧСС (158 в мин) не достигнута. Переносимость физ. Нагрузок высокая. Реакция АД адекватная. Нарушений ритма не зафиксировано. Некоторые ЭКГ ВЭМ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Максимальная достигнутая ЧСС 97.

В больнице, где делал ВЭМ консультировался у кардиолога. Врач сказала, что ишемии нет, сцинтиграфию делать не надо и вообще обследоваться больше не надо.
Назначила лечение:
Кордафлекс 10mg на ночь
Предуктал 35mg 2р/д
Престариум 2 mg 1р/д
Трормбо асс 100mg 1р/д
Зокор сказала не принимать.

Вопросы такие:
1.Cудя по ВЭМ, ишемии действительно нет или ее нет потому, что не достигнуто ЧСС=158?
2.Необходимо ли делать сцинтиграфию?
3.Лечение по-моему не адекватно: предуктал?, зачем человеку с брадикардией еще БМКК; отмена зокора?
4. железо в анализе - анемия?

[audovichenko]

Сообщение от maxx84

1.Cудя по ВЭМ, ишемии действительно нет или ее нет потому, что не достигнуто ЧСС=158?

Проба не доведена до диагностических критериев, поэтому оценить ее как отрицательную нельзя. Пусть не 158 в мин, но хотя бы 120 в мин хотелось бы оценить.

2.Необходимо ли делать сцинтиграфию?

Да, чтобы понять, был ли инфаркт.

3.Лечение по-моему не адекватно: предуктал?, зачем человеку с брадикардией еще БМКК; отмена зокора?

Предуктал особого смысла не имеет. Зокор нужен.

4. железо в анализе

Нижняя гранница нормы.

[maxx84]

Сообщение от audovichenko

Пусть не 158 в мин, но хотя бы 120 в мин хотелось бы оценить.

В том-то все и дело, что после 9 мин от начала процедуры ЧСС достигла 95 (при нагрузке 100 Вт) и далее при увеличении нагрузки до 300 Вт в течение 20 мин ЧСС оставалась на одном уровне. Как же ее поднять до 120? В общей сложности он крутил педали 45 мин.

[Dumian]

Сообщение от maxx84

В том-то все и дело, что после 9 мин от начала процедуры ЧСС достигла 95 (при нагрузке 100 Вт) и далее при увеличении нагрузки до 300 Вт в течение 20 мин ЧСС оставалась на одном уровне. Как же ее поднять до 120? В общей сложности он крутил педали 45 мин.

В этой ситуации целесообразно проведение медикаментозного стресс-теста (с добутамином) в сочетании с перфузионной сцинтиграфией миокарда.

[maxx84]

Сообщение от Dumian

В этой ситуации целесообразно проведение медикаментозного стресс-теста (с добутамином) в сочетании с перфузионной сцинтиграфией миокарда.

Извините, но не совсем понял. То есть надо сделать две сцинтиграфии: в покое и с добутамином?

[Dumian]

Да, Вы правильно поняли. В покое, чтобы понять, был ли инфаркт (как уже сказала Анна Евгеньевна) и с добутамином, для исключения/подтверждения стресс-индуированной ишемии миокарда.

[maxx84]

Здравствуйте! Спасибо всем отвечающим.

Вчера сдал анализ на липидный профиль:
Холестерин 6,7 ммоль/л
ХС ЛПНП 5,25 ммоль/л
ХС ЛПВП 1,07 ммоль/л
Триглицериды 0,83 ммоль/л
Коэф. атер. 5,3

Скажите пожалуйста какой должен быть целевой уровень ХС ЛПНП в данном случае.
Из факторов риска:
- курил 25 лет, бросил 3 года назад;
- у его отца было 3 инфаркта, стенокардия началась в ~55 лет.

[riltsov]

Сообщение от maxx84

Скажите пожалуйста какой должен быть целевой уровень ХС ЛПНП в данном случае.

Целевой уровень ХС ЛПНП ниже 2.5 ммоль/литр.