Если бы я был самым главным... по охране психического здоровья... Что бы я сделал?

[Samoshkin]

Мысли Ваши интересны, но отнюдь не свежи. Финансирование психиатрической помощи через систему ОМС то есть посредством финансового управления рисками государственных и общественных расходов в конкретном секторе медицинской помощи будировались и обсуждались еще в 1993 году. Но, подобный расклад финансирования не может быть принят как адекватная финансовая модель. Дело в том, что показатели болезненности в этой сфере - относительно стабильны и не подвержены значительным колебаниям, заболеваемость - низкая, по сравнению с такими группами как сердечно-сосудистая патология. Какой смысл вводить рисковые принципы, которые сами по себе технологически гораздо более затратны (экономический и бухгалтерский персонал, электронные системы расчетов)? Кроме того, государство стремится все более четко формулировать те виды психиатрической помощи, которые входят в программу государственных гарантий охраны здоровья граждан. Конечно, мы с Вами многое можем хотеть, например, чтобы психотерапия оплачивалась системой ОМС без каких бы то ни было ограничений, по направлению участкового терепевта. Но подумайте к чему это может привести в системном плане - к коллапсу платежной системы ОМС. Для государственной и частной психиатрии, наиболее адекватной моделью финансирования является двуукладность: средства бюджетов Федерального и субъектов Федерации и личные средства граждан в отношении тех видов помощи, которые не входят или не войдут в программу госгарантий.

[Joe-Evgeniy]

Сообщение от Samoshkin

Мысли Ваши интересны, но отнюдь не свежи.

Спасибо.

Сообщение от Samoshkin

Финансирование психиатрической помощи через систему ОМС то есть посредством финансового управления рисками государственных и общественных расходов в конкретном секторе медицинской помощи будировались и обсуждались еще в 1993 году. Но, подобный расклад финансирования не может быть принят как адекватная финансовая модель. Дело в том, что показатели болезненности в этой сфере - относительно стабильны и не подвержены значительным колебаниям, заболеваемость - низкая, по сравнению с такими группами как сердечно-сосудистая патология.

Позвольте не согласиться с Вашей оценкой заболеваемости психическими расстройствами. В мире (всякие там развитые страны) заболеваемость депрессивными, невротическими состояниями выходит на первые места. Почему же у нас в РФ показатели заболеваемости в этой сфере - "относительно стабильны и не подвержены значительным колебаниям, заболеваемость - низкая"? - Может быть, мы такая здоровая нация, по сравнению с загнивающим Западом? А может быть, все эти граждане с неучтенной заболеваемостью просто не хотят обращаться за психиатрической помощью в ПНД (и их желание избегать ПНД можно понять). Не получая адекватной помощи, такие граждане занимаются самолечением (в том числе алкоголем), у них выражены семейные и профессиональные проблемы, они мучают врачей-интернистов всякими ВСД/НЦД и разнообразными ипохондрическими жалобами. Мне трудно представить какой от этого получается экономический ущерб, но по некоторым (не нашим) данным, не меньше чем от сердечно-сосудистых заболеваний. Государственная психиатрия РФ в современном виде пугает людей, и не без оснований - она страаашная , да к тому же еще и не эффективная.

Сообщение от Samoshkin

Какой смысл вводить рисковые принципы, которые сами по себе технологически гораздо более затратны (экономический и бухгалтерский персонал, электронные системы расчетов)?

Что такое рисковые принципы? Я считаю, что страховая медицина позволит финансово заинтересовать ЛПУ и врачей-психиатров в своей работе, а не создавать её видимость, и страховые компании будут заинтересованы контролировать качество психиатрической помощи. Не думаю что это будет так уж дорого, а качество психиатрической помощи будет прямо зависеть от обьемов финансирования. В нынешней системе работают совковые (в худшем смысле этого слова) принципы и любые средства будут растрачены без особого эффекта в качестве, что и происходит.

Сообщение от Samoshkin

Конечно, мы с Вами многое можем хотеть, например, чтобы психотерапия оплачивалась системой ОМС без каких бы то ни было ограничений, по направлению участкового терепевта. Но подумайте к чему это может привести в системном плане - к коллапсу платежной системы ОМС.

А не получится как в пословице - "Скупой платит дважды"?

[Samoshkin]

Сообщение от Joe-Evgeniy

..........Что такое рисковые принципы? Я считаю, что страховая медицина позволит финансово заинтересовать ЛПУ и врачей-психиатров в своей работе, а не создавать её видимость, и страховые компании будут заинтересованы контролировать качество психиатрической помощи. Не думаю что это будет так уж дорого, а качество психиатрической помощи будет прямо зависеть от обьемов финансирования. В нынешней системе работают совковые (в худшем смысле этого слова) принципы и любые средства будут растрачены без особого эффекта в качестве, что и происходит. ...

Евгений, уважаемый! ОМС в ее современном виде - система как раз демотивационная. Рассуждать о механизмах финансирования психиатрической помощи можно будет только после изменения самой системы ОМС. Можете посмотреть, но не расценивайте это - как истину в последней инстанции, это - всего лишь мое частное мнение, основанное на экспертных оценках специалистов частного здравоохранения из разных стран мира: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Joe-Evgeniy]

Сообщение от Samoshkin

Евгений, уважаемый!

Спасибо.

Сообщение от Samoshkin

ОМС в ее современном виде - система как раз демотивационная. Рассуждать о механизмах финансирования психиатрической помощи можно будет только после изменения самой системы ОМС.

Уважаемый Алексей Анатольевич.
Я, полность с Вами согласен, что ОМС в ее современном виде оставляет желать лучшего. Но плановая (совковая) медицина еще ужаснее, и к модернизации способна не более автомобиля-запорожца (их еще делают?), при любом увеличении финансирования качество значительно не изменится, её сильная сторона в том, что остается работоспособной при значительном недофинансировании (потому-что используется по сути рабский труд рядовых мед. работников).
Мне нравится идея страховой медицины, но конечно она не будет работать (как её не изменяй) если государство гарантирует своим гражданам медицинских услуг, грубо говоря, на тыщу, а дает три рубля, и говорит - Ни в чем себе не отказывай! Работают ведь эффективно страховые компании в других областях - страхуют автомобили, имущество, и даже добровольное медицинское страхование как-то развивается (рыночная экономика?). Сомневаюсь, что чиновники или депутаты смогут составить такие стандарты оказания мед. помощи и адекватно профинансировать (чтобы и в страховой мед. компании оставалось достаточно денег для эффективной работоспособности). Можно сделать проще: Ввести реальные рыночные отношения в ОМС. Привлекать настоящие страховые компании (допустить импортные страховые компании, если свои не могут справиться) в систему ОМС на конкурсной основе. Если на конкурс просто никто не прийдет (кроме шарлатанов), значит заявлены слишком маленькие суммы для финансирования слишком больших стандартов оказания мед. помощи, и нужно увеличить финансирование и/или сокращать стандарты пока это не привлечет на очередной конкурс (станет выгодно) настоящие страховые компании.

[Samoshkin]

Сообщение от Joe-Evgeniy

..........Можно сделать проще: Ввести реальные рыночные отношения в ОМС. Привлекать настоящие страховые компании (допустить импортные страховые компании, если свои не могут справиться) в систему ОМС на конкурсной основе. Если на конкурс просто никто не прийдет (кроме шарлатанов), значит заявлены слишком маленькие суммы для финансирования слишком больших стандартов оказания мед. помощи, и нужно увеличить финансирование и/или сокращать стандарты пока это не привлечет на очередной конкурс (станет выгодно) настоящие страховые компании.

Дорогой Евгений! здесь все не просто, а очень просто: рыночные принципы в системе оказания услуг в целях государственных нужд - не работают, более того, если кто то из великомудрых правителей начинает продвигать рыночные принципы в государственные институты, это всегда кончается неуправляемым ростом коррупции, так как все конкурсы, тендеры являются коррупционными нишами. Об этом свидетельствует

ст. 1 Генерального соглашения по торговле услугами (ГАТС), принятого в Марракеше 15 апреля 1994 г., содержатся следующие положения:
'(b) 'услуги' включают любой вид услуг в любом секторе, за исключением услуг, поставляемых при исполнении функций правительственной власти;

(c) 'услуга, поставляемая при исполнении функций правительственной власти' означает любую услугу, которая поставляется на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг'.

В Перечне терминов, кратком описании процедур и договоренностей, принятых в рамках ВТО, указано: 'Услуга - это коммерческая услуга, предоставляемая на конкурентной основе. Услуги, потребляемые правительством для собственных нужд, под действие ГАТС не подпадают.

То есть: есть услуга в рыночном понимании и есть государственная услуга, так вот, медицинская помощь в рамках ОМС - это - государственная услуга и ни о каких рыночных принципах здесь речи быть не может. Другое дело - необходимость развития рыночного сектора, где услуги предоставляются на принципах конкуренции и свободы выбора.
Здравоохранение и платежные системы в нем должны быть многоукладными, включать в себя не только сектор гос.гарантий, но и сектора коммерческого и некоммерческого здравоохранения. В приложении к страхованию это можно выразить следующим пассажем: Комплексное развитие медицинского страхования с выделением трех основных ветвей: обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование и взаимное некоммерческое страхование рисков расходов в здравоохранении с выплатой фиксированных аннуитетов. Об этом мы писали еще в далеком 2003 году.

[Joe-Evgeniy]

Уважаемый Алексей Анатольевич.
Посмотрел я "ГЕНЕРАЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ ПО ТОРГОВЛЕ УСЛУГАМИ (ГАТС) Марракеш, 15 апреля 1994 года", и сдается мне, что негосударственная страховая компания может осуществлять финансовые услуги на конкурентной основе в системе ОМС по правилам ГАТС, если страна-член разрешит осуществлять этот вид деятельности. И такая финансовая услуга будет считаться "рыночной услугой".

Извлечения по теме из ГЕНЕРАЛЬНОЕГО СОГЛАШЕНИЯ ПО ТОРГОВЛЕ УСЛУГАМИ (ГАТС) Марракеш, 15 апреля 1994 года:

Статья I Сфера применения и определения
3. Для целей настоящего Соглашения:
b) "услуги" включают любой вид услуг в любом секторе, за исключением услуг, поставляемых при исполнении функций правительственной власти;

Статья XXIX. Приложения
ПРИЛОЖЕНИЕ ПО ФИНАНСОВЫМ УСЛУГАМ
1. Сфера действия и определение
b) Для целей подпункта 3 "b" статьи I Соглашения "услуги, поставленные при исполнении функций правительственной власти" означают следующее:
ii) виды деятельности, составляющие часть установленной законом системы социального обеспечения или государственных пенсионных программ; и
iii) другие виды деятельности, осуществляемые государственной структурой за счет или при гарантии или использовании финансовых ресурсов правительства.
c) Для целей подпункта 3 "b" статьи I Соглашения, если страна - член разрешит осуществлять какие-либо виды деятельности, названные в подпунктах "b"ii" или "b"iii" этого пункта, его поставщикам финансовых услуг на условиях конкуренции с государственной структурой или поставщиком финансовой услуги, термин "услуга" включает такие виды деятельности.
5. Определения
Для целей настоящего Приложения:
a) Финансовой услугой является любая услуга финансового характера, предлагаемая поставщиком финансовых услуг члена. Финансовые услуги включают все страховые и относящиеся к страховым услуги, а также все банковские и другие финансовые услуги (помимо страхования). Финансовые услуги включают следующие виды услуг:
Страховые и относящиеся к страховым услуги
i) Прямое страхование (включая совместное страхование)
А) жизни
Б) кроме страхования жизни
ii) Перестрахование и ретроцессия;
iii) Страховое посредничество, такое как брокерское и агентское;
iv) Вспомогательные услуги по страхованию, такие как консультационные, актуарные услуги, оценка риска и услуги по урегулированию претензий. ...

Таким образом, я понимаю, что рыночные механизмы возможны в системе ОМС и с точки зрения правил Всемирного Торгового Общества (ВТО). А в проведении конкурсов на финансовые услуги для ОМС, можно навести порядок.

[Samoshkin]

Ах, Евгений, Вы все таки докопались до ключевой причины введения частных страховых компаний в систему ОМС в России. Именно подготовка маракешского соглашения, именно его обсуждение и позиция стран с сильной государственной позицией в сфере здравоохранения и пенсионного обеспечения, а так же позиция Всемирного банка сподвигла ГАТС к подобным формулировкам. Это - своего рода компромисс, который в то же самое время является и коррупционно-квазирыночным мостиком между государственной социальной политикой и бизнесом в социальной сфере.

Но, давайте с Вами порассуждаем не с позиции эволюционного развития, а с позиции трезвой оценки перспектив улучшения ОМС:
1. Менялам - не место в Храме.
2. Базовым механизмом охраны здоровья граждан и всей социальной политики является покупка государством услуг для населения. Подчеркну - услуг, а вовсе - не передача в откуп или - концессию финансовых инструментов этой покупки.
Допуск частных компаний в сферу государственной социальной политики и есть яркая иллюстрация слабости России в 90-е годы, в том числе - не способности государственного управления справиться с задачей создания хоть какого то финансового инструмента в здравоохранении. Здесь нет ни какого умысла внедрить рыночные принципы, которые только декларированы в законах об ОМС, все подобные рассуждения - болталогия, пустое сотрясание воздуха с целью создания видимости наличия рыночных идей в Правительстве. На самом деле ОМС - система распределительная, где распределение идет в пользу "своих". Или словами С.Г. Кордонского это - т.н. "административный рынок", который не имеет ни чего общего с рынком, основанным на конкуренции. Там где появляется чиновник, там сразу возникает коррупционная ниша. Как только в гос. финансы допускается частный оператор, сразу возникает коррупционная ниша. В случае с ОМС эти два процесса сошлись в одной системе. Поэтому, у этой системы есть только один путь - путь коренного реформирования, или путь революционных изменений, эволюцией здесь ни чего не изменишь. Какой же вектор реформ возможен? Первый - очищение ОМС от рыночных принципов и перевод ее в сферу исключительной компетенции государственного регулирования и второй - полный перевод ОМС на рыночные рельсы с оставлением государству функций надзора и со-регулирования. Читайте последнюю статью В. Суркова "Взгляд из утопии", внимательно вчитайтесь в главный постулат - Россия - государство с сильной традицией сильной власти. Этим сказано все, ведь попечение о народном здравии всегда было уделом власти. Власти, а не общества, по этому, в России нет и не будет перспектив рыночной абсолютизации системы ОМС. Нынешняя власть еще не достаточно готова предпринять радикальные шаги по изменению системы ОМС, но та информация, которая до меня доходит, свидетельствует о том, что реформа ОМС будет иметь характер "огосударствления". За сим, остаюсь с Вами и Вашими идеями, спасибо за дискуссию и серьезную подпитку аргументами.