Вакцинация с индивидуальным подходом

[skeptic]

В теме «Соотношение польза/вред современного антипрививочного движения» на форуме Solvey-Pharma не раз звучало предложение (отнюдь, не от борцов с прививками) перейти от массовой (системной, как пишут в англоязычной литературе) календарной вакцинации к индивидуальной иммунизации, которая учитывала бы иммунореактивность и склонность к побочным реакциям отдельных индивидов.

Словно отвечая на эти предложения, академик РАМН директор ГНИИ Стандартизации и Контроля медицинских биологических препаратов им. А.Л.Тарасевича Н.В.Медуницын выступил недавно на IX съезде Всероссийского общества микробиологов с докладом «Проблемы индивидуализации вакцинации». В нём академик кратко изложил текст одноименной 35-й главы своего компиляционно-справочного пособия по прививочному делу «Вакцинология» (Изд. 2-е, М. Триада-Х, 2004).

По мнению докладчика, «календарь прививок, усреднённые дозы вакцин и жесткие схемы вакцинации уравнивают условия иммунизации большинства граждан и рассчитаны на среднего по иммунологической активности человека. Вместе с тем, каждый человек отвечает на вакцину индивидуальной реакцией. Среди привитых всегда имеются группы людей, которые не отвечают или слабо отвечают на введение вакцин... Вследствие естественной иммунизации определённая группа людей имеет высокий исходный титр антител и не нуждается даже в первичной вакцинации... Другие лица дают высокие титры антител при первичной вакцинации и не требуют ревакцинации. Основанием для разработки системы индивидуальной вакцинации является необходимость защиты слабо реагирующих на вакцины лиц и нецелесообразность излишней иммунизации... Индивидуализация вакцинации – применение различных средств и методов вакцинации для создания достаточного иммунитета у каждого прививаемого... Естественно, все предложения, касающиеся изменения доз, схем и других регламентированных показателей вакцинации, должны быть предварительно обсуждены и одобрены в установленном порядке».
Вот, такие простые мысли.
Там, где речь идёт об индивидах со сниженной иммунизабельностью, они не оригинальны и полностью созвучны идеологии и документам Института медицины Национальной академии США, Американской академии семейной медицины, Центра по контролю заболеваемости США и ВОЗ. Например, American Academy of Pediatrics (1994 Red Book, Report of the Committee on Infectious Diseases, 23rd ed,) давно рекомендовала проведение сверхкалендарных дополнительных иммунизаций детей из групп риска (нарушенные функции иммунной системы, проживание в районах высокой инфекционной заболеваемости и т.д.).

До сих пор разработка профилактических вакцин и позологии (дозы, схемы, методы введения) иммунопрофилактики осуществлялась на принципах стандартизации вакцинных препаратов и унификации их применения. Правда, на практике индивидуализация постоянно возникает явочным порядком как следствие медотводов по временным и абсолютным противопоказаниям, когда календарь нарушается и по времени, и по числу вакцинаций, и по качественным особенностям разнообразных имеющихся на рынке и применяемых вакцин. Этим типом индивидуализации в ДК РМС ежедневно заняты врачи-инфекционисты А.В.Гольдштейн, Т.А.Ветров и др. Ей посвящены специальные разделы отечественных справочников по иммунопрофилактике о нарушениях календаря прививок и о прививках особых групп, а также зарубежные прививочные сайты, например, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(Продолжение см. далее)

[skeptic]

(Продолжение)
Вакцина выходит на рынок в соответствии с минимальными требованиями ВОЗ по иммуногенности. Минимальными, так как предполагается, но не доказано, что избыточная вакцинация чревата реактогенностью. Помню, три института в СССР занимались 3 – 4 года постмаркетинговым совершенствованием вакцины АДС в виде АДС-М. И так увлеклись индивидуализацией, что менее реактогенная АДС-М стала применяться там, где нужна была полномерная АДС. Это стало одной из причин последней эпидемии дифтерии. Эпидемиология победила индивидуализацию. Всем ясны ориентировочные количественные и качественные характеристики контингентов вакцинируемых с пониженной иммунизабельностью. Абсолютно рефрактерных не существует. Здесь индивидуализация проста, понятна и заключается в дополнительной вакцинации.

Однако, например, для меня, контингент высокоиммунизабельных абсолютно не ясен, кроме переболевших коклюшем, бруцеллёзом и другими оставляющими пожизненный иммунитет заболеваниями, а также инфицированных туберкулёзными микобактериями, которых, действительно, бессмысленно вакцинировать и ревакцинировать. Численность контингента, которого не следует вакцинировать в индивидуальном порядке, по-видимому, известна только академику Н.В.Медуницыну.

Дело в том, что предикторы этой гипериммунореактивности на стандартные дозы вакцин не известны. Концепция «защитных титров антител» разработана лишь для некоторых инфекций (дифтерия, столбняк) и только для индивидов с полноценной иммунореактивностью. Ребёнок с иммунологической недостаточностью может иметь высокий титр антител, но не будет защищён от инфекции. Проблема сложнее, чем её академическое изложение.

Индивидуализация давно и глубоко проникла в узкий сектор вакцинологии, занятый лечебными вакцинами. Например, все сколько-нибудь эффективные современные противоопухолевые вакцины индивидуального приготовления персонифицированы. В применении лечебных вакцин стандартизация и индивидуализация, как и в лечебном деле, вообще, идут рука об руку. Словом, при обсуждении проблемы индивидуализации терапевтических вакцин перед Н.В.Медуницыным распахнутая дверь.

Но мотив о нецелесообразности избыточной вакцинации вполне самобытен и даже революционен, так как находится в противоречии с идеологией ВОЗ. Он и серьёзнейший вопрос о побочных эффектах вакцин относится к проблемам современных фармакогенетики и иммуногенетики иммунопрофилактических препаратов. Эти проблемы можно обсудить в данной теме.

Как очень верно отметил хабаровский педиатр А.С. Иванов, проблема индивидулизации, прививок (как преимущественно клиническая) должна решаться на основе консенсуса вакцинологов и педиатров-инфекционистов, занятых практическим прививочным делом. На страницах названного выше пособия «Вакцинология» рассыпана типичная для советской вакцинопрофилактики лексическая конструкция «врач (фельдшер)»

Надеюсь, наше обсуждение окажется полезным Н.В.Медуницыну в благом деле введения в России календарной вакцинации с индивидуализацией. Но индивидуализация как манипулирование позологией вакцинопрофилактики – это профессиональный врачебный, а не фельдшерский жест. А это, согласитесь, другой уровень общественного здравоохранения.