Низкий пульс и низкое диастолическое давление, высокое систолическое давление

[opredelennovaev]

Женщина 77 лет. Порядка 10 лет постоянно принимала Микардис 40 мг 1 раз в сутки утром. После его исчезновения из аптечной сети около 2 лет перешла на Телмисартан-Тева в такой-же дозировке. И Эутирокс 25 мг 1 раз в сутки утром. Давление не беспокоило.
3 недели назад появилась слабость, одышка при ходьбе, головокружение при ходьбе, холодные конечности. При измерении давления 190/71 пульс 67, 170/69 пульс 75, 157/53 пульс 42, 147/50 пульс 43.

Прием 1 терапевт
На приеме у терапевта выписали Моксонидин 0,1 мг и если не поможет еще 0,1 мг. Дозировку Телмисартан-Тева повысили до 80 мг 1 раз в сутки.
Назначали анализы Липидный профиль (комплекс), Определение свободного тироксина (Т4), Определение ТТГ. Выписали направление к кардиологу.

Прием 2 кардиолог
Кардиолог выписала Предуктал ОД 80 мг 1 капсулу утром. Открыла направление на Эхокардиографию. Сказала вести дневник АД.

Результаты обследований
Определение триглицеридов общих 1.45
Определение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-альфа) 0.99
Определение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-бета) 3.28
Определение холестерина общего 4.94
Определение липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), пребета-ЛП 0.67

Определение свободного тироксина (Т4) 0.80

Определение тиреотропина, тиротропина, тиреоидного гормона (ТТГ) 6.24

Эхокардиография

Заключение
Аорта не расширена. Стенки аорты и створки аортального, митрального клапанов уплотнены, утолщены, кальцинированы. Дегенеративные изменения аортального клапана. Митральная регургитация 1 ст . Трикуспидальная регургитация 1 ст. Дилатация левого предсердия . Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ. Расчетное СДЛА 34 мм рт ст . Глобальная сократимость левого желудочка не снижена ФВ 64 %.
Описание
Рост 159 см; вес 60 кг ; BSA 1,6 кв.м Аорта: Синусы Вальсальвы( ≤19 (ж), ≤20 (м) 20мм/м² Синотубулярное соединение (≤17)- 16 мм/м² Восходящий отдел аорты ( ≤17 (ж), ≤19 (м)- 18 мм/м² Левый желудочек КДР ≤58,4 (м), ≤52,2 (ж)- 44 мм КСР ≤39,8 (м), ≤35,8 (ж)- 22 мм МЖП, ≤10 (м), ≤9 (ж) -9 мм ЗСЛЖ ≤10 (м), ≤9 (ж) —10 мм Относительная толщина стенки -0,45 Индекс массы миокарда ЛЖ (≤95 г/м² (ж)≤ 115 г/м² (м)- 85г/м² Фракция выброса ЛЖ (Simpson),% >52 (м), >54 (ж)- 64 % Левое предсердие: линейный размер 37 мм. Объем 70 мл ИОЛП 43 мл/м2 ( норма до 34мл/м2) Правое предсердие: Объем 42 мл ИОПП 26 мл/м2 ( норма до 30мл/м2) Правый желудочек. Толщина свободной стенки( <5 мм) 5 мм, Митральный клапан: створки уплотнены, утолщены, движение передней створки М образное. Раскрытие полное. Вегетации не обнаружены .Vmax ( 0.6-1,3m/c) 1,0м\с ; Регургитация 1ст. Аортальный клапан: Трехстворчатый, раскрытие полное, уплотнение, кальциноз створок и фиброзного кольца АК. Vmax (0.6-1.1m/c) 2,3 м\с Pg 22,0 mmHg Легочный клапан: Vmax 0,8 ( 0.6-1,2 m/c) Трикуспидальный клапан: створки обычной эхогенности, диастолическое раскрытие в норме. Регургитация 1 ст. Vmax 2,6 m/c Pg 28,9 mmHg НПВ (Диаметр, <21 мм)- 18 мм , Коллабирование на вдохе >50% Расчетное давление в ЛА(<31 мм. рт. ст.) 34 мм. рт.ст. Сократимость миокарда ЛЖ: нарушения локальной сократимости не выявлено.

Прием 3 терапевт
Терапевт направление к кардиологу не дал. Отменил прием Моксонидина на постоянной основе, сказал использовать его как скорую помощь если давление будет очень высоким.
Выписал Кардиомагнил 75 мг 1 таблетку после ужина
Мексидол 125 мг по 1 таблетке 3 раза в день
Бетасерк 16 мг по 1 таблетке 3 раза в день

Текущая ситуация
Пульс опускался до 38. Меня это испугало. Я перестала принимать Телмисартан и стала принимать Норваск 5 мг утром по 1 таблетке, чтобы поддержать пульс. В итоге в моменте принимаю Эутирокс, Бетасерк, Мексидол, Кардиомагнил, Норваск.
Давление и пульс: 150/50 пульс 45, 170/58 пульс 48, 142/61 пульс 41, 146/54 пульс 42.
Головокружения нет. Слабость, утомляемость, одышка при ходьбе присутствуют.

Какие обследования необходимо пройти? Возможны ли они в рамках ОМС по месту жительства? По каким-то причинам терапевт не назначил Холтер, стоит ли его пытаться добиваться?

Какое лекарство добавить к Норваск, чтобы снизить систолическое давление? Возможно Нолипрел А форте?

Что пытаться делать с низким пульсом? Проходить обследование на синдром слабости синусового узла? Возможно ли такое обследование в рамках ОМС?

[Korzun]

Рост, вес?
Принимаете ли статины, если нет, то почему?
Бетасерк, мексидол и предуктал - в мусор, это бесполезные фуфломицины, пустая трата денег.
Имеет смысл сделать ЭКГ (исключение ОКС) и Холтер (понимание брадикардии в тчение суток). По ОМС и то и другое делают.

Нолипрел - хоть и популярный, но слабый препарат. Я бы к Амлодипину вернул обратно Телмисартан. Не думаю, что Ваша брадикардия связана с ним.

[opredelennovaev]

Сообщение от Korzun

Рост, вес?

Рост 159 см Вес 60 кг

Сообщение от Korzun

Принимаете ли статины, если нет, то почему?

Статины не принимаю. Из врачей посещала только поликлинику, в ней про статины ни разу не говорили. Исходя из моих анализов требуется прием статинов? Можете рекомендовать препарат?

Сообщение от Korzun

Бетасерк, мексидол и предуктал - в мусор, это бесполезные фуфломицины, пустая трата денег.

Спасибо! Перестану их принимать.

Сообщение от Korzun

Имеет смысл сделать ЭКГ (исключение ОКС) и Холтер (понимание брадикардии в тчение суток). По ОМС и то и другое делают.

Спасибо! Попробую в поликлинике настоять, чтобы данные обследования провести.

Сообщение от Korzun

Нолипрел - хоть и популярный, но слабый препарат. Я бы к Амлодипину вернул обратно Телмисартан. Не думаю, что Ваша брадикардия связана с ним.

Спасибо! Дело в том, что повышение систолического давления было во время приема Телмисартана, то есть он по каким-то причинам не смог сдержать рост давления. Возможно причина в конкретном производителе препарата Телмисартан-Тева Мальта, попробую сменить препарат на Телмиста производитель КРКА Словения

По поводу заболеваний помимо гипотиреоза у меня ГПОД, может ли ГПОД оказывать влияние на пульс? Или это невозможно?

[Korzun]

Статины нужны. Например, питавастатин (ливазо или питавастор) 2 мг по вечерам длительно. Цель - продление жизни.

У Вас что-то изменилось и одного Телмисартана стало мало, не думаю что дело в производителе (Мальта ничем не хуже Словении). Телмисартан вместе с амлодипином очень хорошая и надежная комбинация. Первый на пульс не влияет, второй его немного увеличивает.

[opredelennovaev]

Сообщение от Korzun

Статины нужны. Например, питавастатин (ливазо или питавастор) мг по вечерам длительно. Цель - продление жизни.

Спасибо огромное! Попробую их принимать.

Сообщение от Korzun

У Вас что-то изменилось и одного Телмисартана стало мало, не думаю что дело в производителе (Мальта ничем не хуже Словении). Телмисартан вместе с амлодипином очень хорошая и надежная комбинация. Первый на пульс не влияет, второй его немного увеличивает.

Возобновила прием Телмисартан-Тева. По результатам влияния на систолическое давление отпишусь.

Также у меня проблемы со сном. Продолжительность сна 4 - 5 часов. Медленный сон 1 час. 4 - 6 пробуждений, каждое пробуждение хожу в туалет по маленькому.
Терапевт выписал Донормил. Но он не помогает. Можете рекомендовать лекарство для сна?

[Korzun]

Сообщение от opredelennovaev

Также у меня проблемы со сном. Продолжительность сна 4 - 5 часов. Медленный сон 1 час. 4 - 6 пробуждений, каждое пробуждение хожу в туалет по маленькому.
Терапевт выписал Донормил. Но он не помогает. Можете рекомендовать лекарство для сна?

Разложим на составляющие:
1. Дизурические явления. Общий анализ мочи? Жжение при мочеиспускании бывает? Если есть хронический цистит/уретрит, то его надо лечить. Нет ли диабета, т.к. его проявления - жажда и полиурия?
2. Фаза засыпания. Долго ли засыпаете? Много всяких мыслей роится в голове перед засыпанием?
3. Устаете ли за день? Чтобы хорошо спать ночью, нужно уставать днем. Если нет, то имеет смысл увеличить нагрузки днем (работа по дому и т.п.), а перед сном выходить погулять на 1-2 часа.

[opredelennovaev]

Сообщение от Korzun

Разложим на составляющие:
1. Дизурические явления. Общий анализ мочи? Жжение при мочеиспускании бывает? Если есть хронический цистит/уретрит, то его надо лечить. Нет ли диабета, т.к. его проявления - жажда и полиурия?
2. Фаза засыпания. Долго ли засыпаете? Много всяких мыслей роится в голове перед засыпанием?
3. Устаете ли за день? Чтобы хорошо спать ночью, нужно уставать днем. Если нет, то имеет смысл увеличить нагрузки днем (работа по дому и т.п.), а перед сном выходить погулять на 1-2 часа.

Спасибо Вам за ответ! Недержания мочи нет, задержки мочеиспускания нет, болей и резей нет. Днем во время прогулок на улице в течение двух часов позывов в туалет не возникает. Беспокоит именно ночью, пробуждаюсь раз в 1 - 1,5 часа от позывов в туалет. Жжения при мочеиспускании не бывает. Цистит и уретрит у меня не выявляли.
Анализ мочи последний раз сдавала в марте 2023. Когда обращалась по поводу частого ночного мочеиспускания к терапевту. Анализ тогда выявил много эпителия плоского, лейкоциты (8 - 10), лейкоциты полуколичественно (LEU) 70, бактерии много. Мне выписывали нолицин по 1 таб 2 раза, 5 дней. Во время приема препарата у меня прекращалось частое мочеиспускание. Повторный анализ мочи не выявил отклонений от нормы. На этом лечение прекратили. Но через какое-то время частое мочеиспускание ночью вновь вернулось.
Диабета не выявляли. Ночью после похода в туалет выпиваю глоток воды.
Засыпаю долго. От 1 часа до 3 часов. Мыслей в процессе засыпания особо нет.
За день мало устаю. Так как из-за низкого пульса и нестабильного давления не получается давать себе нагрузку. Быстро устаю, тянет прилечь. Гулять стараюсь каждый день по 1,5 часа. Но не всегда выдерживаю такую прогулку из-за утомляемости. Пульс ночью был минимум 39. В течение дня 41 - 45. Во время прогулки медленным шагом пульс на часах отображается 100 - 105. Но не знаю, стоит ли этому доверять, так как сразу после прогулки тонометр показывает пульс 45.

[Korzun]

1. Раз бактерии много и антибиотики помогали, то рекомендую вечером перед сном однократно выпить 3 г. фосфомицина (монурал и т.п.).
В дальнейшем при возобновлении симптомов: или повторять фосфомицин или перейти на длительный ежедневный профилактический прием цефалексина 250мг х 1 раз в сутки или ципрофлоксацина 125 мг х 1 раз в сутки, т.к. процесс явно хронический. а его возбудители склонны образовывать колонии, которые просто так из мочевых путей не устранишь. На противомикробные препараты может потребоваться рецепт.

2. Для быстрого засыпания оптимальны золпидем или зопиклон. Но они в России отпускаются по специальному рецепту, т.е. Вам нужно для этого посетить врача очно.

3. Нагрузки нужны и прогулки перед сном тоже. Если человек днем высыпается, то ему не нужно спать ночью.

[opredelennovaev]

Сообщение от Korzun

Рост, вес?
Имеет смысл сделать ЭКГ (исключение ОКС) и Холтер (понимание брадикардии в тчение суток). По ОМС и то и другое делают.

С Новым годом Вас! Спасибо Вам и вашей команде за то, что делаете для всех нас.
Ситуация с ОМС шокирующая. Руки опускаются. Мою ситуацию с брадикардией полностью игнорируют. Не просто не назначают обследований, но и искажают медицинскую документацию. Вчера была на приеме у терапевта. Предварительно на медицинском посту измерила давление на электронном тонометре. Пульс был 45, распечатала на тонометре результат. Отдала терапевту. Также показала терапевту дневник измерения АД, где пульс в среднем 42 - 45. Терапевт на словах признал, что пульс низкий. Но в обследованиях отказал. Сказал увеличить Амлодипин с 5 мг до 10 мг и через две недели прийти к нему на прием. В ЕМИАС же терапевт отразил пульс 60. Хотя измерение производил механическим тонометром и пульс не считал.
Как мне поступать в текущей ситуации? Мою брадикардию игнорируют, по медицинским документам ее нет. Нужно вступать в конфликт с врачами? Писать жалобу в страховую компанию?
К сожалению у меня стесненное материальное положение, поэтому такой акцент на ОМС, извиняюсь за это. Может в Москве можно пройти обследования по ОМС напрямую? Не через поликлинику? Прошу врачебное сообщество оказать мне поддержку. Перед лицом искажения медицинской документации я бессильна.

[opredelennovaev]

Также терапевт сказал, что ГПОД не может влиять на брадикардию. Но мне удалось найти обратные утверждения

Если есть грыжа пищеводного отверстия(ГПОД), то она может и давать ГЭРБ, так же и заброс самой кислоты в пищевод, может также раздражать блуждающий нерв(вагус), отсюда может быть ваша брадикардия.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы, помимо кардиалгии, достаточно часто возникают также временные нарушения ритма и проводимости, наиболее часто удается зафиксировать наджелудочковую экстрасистолию и фибрилляцию предсердий [26]. Причиной нарушения сердечного ритма у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может являться длительная компрессия передней стенки левого предсердия вследствие прохождения пищевого комка, что приводит к ишемии участка миокарда с последующим формированием патологических путей возбуждения по типу re-entry, что и объясняет возникновение данных наджелудочковых аритмий [27].

Иногда на биение сердца влияют болезни самого органа, а иногда – другие патологии, не связанные с сердечно-сосудистой системой.
Защемление блуждающего нерва порой происходит из-за отечности. Степень брадикардии иногда зависит от степени защемления нерва.

К симптомам поражения блуждающего нерва относится расстройство деятельности сердца: ускорение пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении этого нерва — замедление пульса (брадикардия)

[opredelennovaev]

Сообщение от opredelennovaev

Также терапевт сказал, что ГПОД не может влиять на брадикардию. Но мне удалось найти обратные утверждения

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Регуляторные (вагусные, вегетативные) дисфункции синусового узла могут быть острыми и хроническими. Проявляются выраженной синусовой брадикардией, синоатриальными блокадами и остановкой синусового узла. В большинстве случаев это вызвано чрезмерным воздействием блуждающего нерва на синусовый узел [5].
Экстрасистолия — наиболее частая причина большинства неприятных ощущений со стороны сердца: перебои, сердцебиение, «замирание», а также головокружение, нехватка воздуха. По данным Вейна А. М. частота экстрасистолии при вегетативном дисбалансе достигает 30 % [2]. Среди наджелудочковых нейрогенных экстрасистол различают: гиперадренэргические экстрасистолы; гипоадренергические; вагусные. Кушаковский М. С. подчеркивает, что усиление вагусной стимуляции играет важную роль в формировании наджелудочковых аритмий вообще и особенно экстрасистолии. В числе причин, вызывающих усиление вагусных влияний, он указывает рефлюкс-эзофагит и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [5].

[Korzun]

Спасибо и Вас с новым годом!
Позвоните в Ваш фонд ОМС или в департамент здравоохранения района или города с жалобой, что отказывают в обследовании (Холтер) при брадикардии.