Как поступить?

[Dtver]

Уважаемые коллеги, ситуация такая. Женщина, 70 лет с пароксизмом мерцательной аритмии неизвестной давности, скажем, 2 – 4 недели. В анамнезе редкие пароксизмы, ритм восстанавливали медикаментозно без проблем, сейчас обратилась поздно – думала «само пройдет», Новый год и все такое. Субъективно беспокоят сердцебиение, перебои, объективно – гемодинамика стабильная, ЛП не увеличено - 38 (даже если и умеренно увеличено, скажем, до 45 - ничего не меняет). Планировали, как полагается, 3 недели варфарина и кардиоверсия. Но выяснилось, что пациентка не комплаентна – умеренная деменция (т.е. «дэпует» дамочка – от слова ДЭП, простите мне не ЕВМный термин), себя обслуживает, но таблетки регулярно пить и анализы сдавать не будет. При этом сама больная настаивает в меру сил на восстановлении ритма. Что делать – избрать стратегию контроля ЧСС или наколоть ее гепарином, как в экстренных случаях с нестабильной гемодинамикой, и попробовать конвертировать на свой страх и риск (но экстренности то нет, как объясняться, случись инсульт? И каков его риск, кстати?). Лечащий врач выбрала первый вариант и мы теперь в ожидании жалобы на отделение, больная то, как водится, «позвоночная».
Интересно узнать Ваше мнение, уважаемые коллеги.

[birdname]

Я бы тоже выбрала 1-й вариант. Если у вас, конечно, нет чрезпищеводной эхокардиографии, и если вы не собираетесь держать ее на гепарине те самые 3 недели.

[Artemij Okhotin]

Неясно, в каком случае больше риск инсульта: контроль ЧСС без варфарина или кардиоверсия без предшествующего варфарина, но зато потом синус. Контроль ЧСС и удержание ритма равнозначны только при постоянной антикоагулянтной терапии. Если нельзя сделать ЧП-ЭхоКГ, можно объяснить больной плюсы и минусы, распечатать соответствующее информированное согласие, и затем кардиоверсию. Потом можно ведь ее подготовить в стационаре, хотя бы недели две на гепарине или варфарине.

[Gilarov]

Уважаемый Артемий!
Нет разницы в частоте инсультов между постоянной ФП и пароксизмальной. При контроле ЧСС можно и аспирин дать, его охотно принимают.
Есть еще выход. Держать ее в больнице 3 недели (или колоть НМГ) и потом еще 4 на варфарине. ЧП-Эхо нет у Вас, Денис, как я понимаю. Риск инсульта, если не ошибаюсь, процентов 5.

[Aminazinka]

В смысле жалобы при вменяемом руководстве (хотя бы завотделением) перспектив никаких, так что на этот счет можете быть спокойны. Да, только проверьте на всякий случай, чтобы хоть какое-то согласие от бабушки было получено письменно и лежало в истории болезни. Пусть и после того.

[dmblok]

Сообщение от Dtver

Что делать - избрать стратегию контроля ЧСС или наколоть ее гепарином, как в экстренных случаях с нестабильной гемодинамикой, и попробовать конвертировать на свой страх и риск (но экстренности то нет, как объясняться, случись инсульт? И каков его риск, кстати?).

Мое сугубо личное мнение, что если уж даме суждено получить эмболию, то лучше будет если это произойдет без очевидной связи с кардиоверсией. Тогда меньше шансов будет у родственников свалить возникшие осложнения заболевания на активность врачей. Жизненных показаний к восстановлению ритма, как я понимаю, нет. Поэтому надо назначить антитромботическую терапию, как положено и отпустить даму восвояси с общепринятыми рекомендациями.
PS Риск эмболии в указанном Вами случае, как справедливо указано выше составляет примерно 5-6%.

[Dtver]

Спасибо всем.
ЧП Эхо у нас нет. Держать ее 3 недели в стационаре никто не даст. Объяснять плюсы и минусы дементной даме и брать согласие, ИМХО, фикция. Вообще, к сожалению, у нас в отделении пока получение информированного согласия не вошло в практику – до первого серьезного эксцесса, полагаю Мне кажется, оптимален вариант уважаемого Артемия Никитича. Беда, что у данной конкретной пациентки некомплаентность вылезла не сразу. Принимал ее я – вроде бы она мне показалась адекватной, объяснил тактику и все такое, а потом уже у лечащего врача начала она чудить. Стали МНО смотреть – ноль эффекта, а она заявляет: «а вот тут у меня еще горсть голубеньких таблеточек, мне их тоже пить?». Это уже после всех объяснений – моих и лечащего.
А на руки таблетки дали, потому что есть еще такие милые создания – медсестры После смен некоторых из них, АД можно не измерять, ибо гипотензивные пилюльки как лежали в лотках с вечера, так и лежат. Кстати, в этой связи наличие многих лекарств в отделении имеет свои минусы. Когда у больного, кроме аспирина, все было свое – было проще. Эти пил? – пил; а эти – ах, а эти забыл. Все понятно. А теперь: таблетки пил – пил; какие – всю горсть, что принесли. А что в этой горсти – только создателю ведомо.
Ну а с дамой – контроль ЧСС и аспирин.
И вообще сегодня одной головной болью стало меньше Курьез на грани абсурда – вакуумных пробирок нет и не ожидается Плюнул на все, записал в истории «ввиду невозможности обеспечения лабораторного контроля…» и мужика с постоянной мерцалкой выпишу тоже на аспирине – объяснил все, выбор – или в кардиоцентр (там нормальная лаборатория) или ко мне на прием. Мужик разумный – пусть решает.

Сообщение от dmblok

Мое сугубо личное мнение, что если уж даме суждено получить эмболию, то лучше будет если это произойдет без очевидной связи с кардиоверсией. Тогда меньше шансов будет у родственников свалить возникшие осложнения заболевания на активность врачей.

Мнение такое мне тоже очень близко, хотя, возможно, это и не правильно. Но желание прикрыть свою то, на чем сидят, особенно в условиях плохой юридической защищенности, иногда становится определяющим

Да, и, уважаемые коллеги, я не совсем понял – 5% риск чего обсуждается – инсульта при сохранении МА или т.н. нормализационных эмболий при конверсии без адекватной антикоагуляции?

[Gilarov]

5% - риск инсульта при кардиоверсии. Риск инсульта при сохранении МА невозможно оценить, не зная еще ряда факторов. Кстати, а зачем Вам вакуумные пробирки?

[Dr.Vad]

очевидно, речь идет о Вакутайнерах: специательные вакуумные пробирки (с антикоагулянтом или без), которые после присоединения к игле насасывают необходимое количество крови.
Конечно же, пренабрать в двойку 3,5% цитрата 200 мкл и затем набрать 2 мл венозной крови, медленно потянув поршень на себя (конечно, исключая первую порцию - несколько первых капель нужно выпустить "в сторону") это для многих медиков ужо целая проблема. Разбаловали капиталисты треклятые...

ЗЫ. Кстати из-за невозможности удаления первой порции крови для коаг. исследований, порой эти самые вакутайнеры и не используются в клин. лабораториях (особенно если кровь самотеком итить наружу не хочет в условиях специально неплотного венозного стаза).

[dmblok]

Сообщение от Dtver

Мнение такое мне тоже очень близко, хотя, возможно, это и не правильно. Но желание прикрыть свою то, на чем сидят, особенно в условиях плохой юридической защищенности, иногда становится определяющим

Общепринятая практика, если риск осложнений при вмешательстве равен риску при отказе от оного, следует выбрать более сдержанную тактику.

Сообщение от Dtver

И вообще сегодня одной головной болью стало меньше Курьез на грани абсурда – вакуумных пробирок нет и не ожидается Плюнул на все, записал в истории «ввиду невозможности обеспечения лабораторного контроля…»

У нас тоже количество Вакутэйнеров и Sarshtedовских шприцов-пробирок весьма ограничено... Неудобно, конечно, но не смертельно....

[Gilarov]

А без вакутейнера кровь на МНО никак? У нас берут...

[Artemij Okhotin]

Сообщение от Dr. Vad

очевидно, речь идет о Вакутайнерах: специательные вакуумные пробирки (с антикоагулянтом или без), которые после присоединения к игле насасывают необходимое количество крови.
Конечно же, пренабрать в двойку 3,5% цитрата 200 мкл и затем набрать 2 мл венозной крови, медленно потянув поршень на себя (конечно, исключая первую порцию - несколько первых капель нужно выпустить "в сторону") это для многих медиков ужо целая проблема. Разбаловали капиталисты треклятые...

У нас кровь на МНО берут в обычные пробирки. А зачем убирать первые капли? И как они могут повлиять на МНО?

[dmblok]

Сообщение от Artemij Okhotin

У нас кровь на МНО берут в обычные пробирки. А зачем убирать первые капли? И как они могут повлиять на МНО?

Можно кровь набирать в обычные пробирки, просто в вакуумные удобнее...
Считается, что когда создается разряжение в шприце, в первую порцию крови могут попасть активные вещества, например компоненты сосудистой стенки, кусочки тканей из иглы и тд, которые могут привести к артефактам. У нас принято, когда речь идет о очень точных коагулогических анализах для науки, пунктировать вену широкопросветной иглой без шприца и после удаления первых нескольких капель, набирать кровь в цитратную пробирку самотеком. Затем пробирка закрывается крышечкой и несколько раз переворачивается для перемешивания цитрата.

[Gilarov]

У нас кровь тоже берут самотеком. Шприцом плохо, часто гемолиз.

[Dr.Vad]

Как раз недавно вышел обзор по теме, приведу его фрагмент, касающийся забора крови: (всем желающим - полный текст на мыло):

Specimen collection
Phlebotomy is as yet one of the most neglected procedures in healthcare, although it suffers from a high degree of preanalytic variability and still involves serious health risks for both patient and operator [10]. Shortages of skilled staff and overloaded phlebotomy facilities have amplified the potential for easily preventable errors. The introduction of disposable straight needles and evacuated tube systems has allowed collection of consistent quality blood specimens, with additional advantages from both a safety and a practical point of view. However, the whole procedure and the success rate itself are as yet influenced by several aspects. Identification errors can occur during any part of the test cycle, mostly involving phlebotomy facilities where a great deal of specimens are drawn daily and the turnover of phlebotomists is particularly high [7].

Location of an appropriate vein is an essential requisite to ensure successful drawing and quality specimens. The antecubital area is the most suited for phlebotomy, and the vein of choice for venous blood drawing should be the median cubital vein. Unfortunately the antecubital area is not always easily accessible for venipuncture, and secondary venous accesses should be regarded as alternatives. Veins of the legs, ankles and feet should preferably not be accessed, as blood in the inferior limb veins can undergo changes in coagulability due to contact with atherosclerotic plaques in arteries [12]. Fistulas, shunts, arterial lines, locks, arteries, femoral and varicose veins, and veins of the arm or hand from the side of a mastectomy are not recommended, unless traditional sites have been ruled out and the permission of the primary care physician can be obtained [13]. An improper choice of site, such as drawing venous blood from a site distal to the antecubital region of the arm, has also resulted in more unsuitable samples for hemolysis, as well as cleansing the venipuncture site with alcohol detergent and not allowing it to dry properly [14].

The association of straight needles with evacuated tube collection systems has revolutionized the blood collection technique, yielding substantial advances over ordinary syringes [15]. Nevertheless, venous blood is frequently collected by alternative techniques, employing infusive routes or butterfly devices. These disposals, originally developed for administration of infusive therapies, would also be applied to draw blood in some cases, such as patients with permanent subcutaneous venous cannulation who undergo permanent dialytic processes or receive long-term infusive therapies, anesthesia or sedation before surgery, or noxious clinical and diagnostic procedures. Blood collection by butterfly systems might also be advisable in newborns, children and patients with small, difficult and secondary venous access [16]. Finally, the less intimidating butterfly device is seldom used in nervous or anxious patients, who suffer from so-called ‘needle phobia’ [17]. There are several disadvantages when using butterfly devices for collecting venous blood, such as the greater cost, the major chance of obtaining unsuitable samples (incomplete filling of the tube, hemolysis, activated or clotted samples) and the increased health risk for the operators. Although little scientific evidence so far exists on the reliability of routine coagulation testing using alternative techniques to draw blood rather than straight needles associated with evacuated tubes, infusive devices do not apparently result in dramatic activation of the hemostatic system within the long plastic tubing. As these variations are globally modest and clinically negligible, butterfly or winged infusion devices might be proposed as suitable alternatives, when properly used and within certain limitations [18], provided that heparin contamination is accurately prevented [19,20] and a minimum amount of blood is discarded after initial flushing [21].

Venipuncture using needles is unavoidable when collecting venous blood specimens. Needles are basically calibrated by gauge (G), which refers to the diameter of the needle in millimeters. The larger the gauge number, the smaller the diameter of the bore. Venipunctures are usually performed with needles ranging from 19 to 25 G; 19–21 G needles are used primarily for large antecubital veins, and 23 G or smaller for secondary veins. Although there are no definitive data on the influence of the needle bore size on results of routine coagulation testing, there is general consensus that blood should be drawn carefully to avoid excessive pressure or shear stress, which is associated with damage or rupture of blood cells, especially erythrocytes. In fact, the major problem encountered when using small-bore needles in association with evacuated tubes is the large vacuum force applied to the blood, which may cause shear stress on the erythrocytes, enhancing the risk of in-vitro hemolysis [22] and blood clotting, causing needle occlusion and increasing coagulation activity [23,24], especially when needleless connectors are used [25]. Although both the PT and APTT display a trend towards lower values in specimens collected by smaller needles (<= 23 G), results are not significantly or clinically different from those assayed in samples collected by a reference larger needle (21 G). A significant increase of D-dimer values can be observed in specimens collected by very small needles (25 G), although such a bias should not be considered clinically meaningful [26]. Small-bore needles, along with butterfly devices, may therefore be used to draw venous blood for routine coagulation testing in selected clinical settings.

Tourniquet placing is commonplace before routine venous venipuncture to assist the phlebotomist in locating a suitable vein. The tourniquet should ideally be tight enough to obstruct venous but not arterial flow, without causing discomfort to the patient. It should be removed as soon as the blood flow is established. Phlebotomy is expected to be a fast process, although several circumstances might contribute to lengthening considerably the time since tourniquet tying (location of an appropriate vein, selection of the blood collection system, collection of many tubes). Regardless of anecdotal evidence that prolonged venous stasis influences the concentration and/or the activity of several analytes in blood, the tourniquet time is rarely regarded as a potential source of variability. The pattern of changes observed after a prolonged venous stasis depends mostly upon the length of the stasis, the size and the protein-binding characteristic of the analyte. The increased intravascular pressure is the major mechanism responsible for increments of larger constituents and protein-bound substances in blood (hemoconcentration), whereas a consistent decrease is usually observed for smaller analytes, especially electrolytes [27,28]. Following a 1–3 min standardized venous stasis, reproducing the tourniquet placement, significant differences are observed for all parameters of the routine coagulation testing, achieving clinical significance for the PT, fibrinogen and D-dimer [28]. Venous stasis during specimen collection should therefore be regarded as a considerable source of variability, which should be anticipated and potentially corrected, on the basis of standardized procedures for blood drawing (nonapplication of the tourniquet in patients with easy and prominent veins, early release after the needle insertion, standardization of the external pressure by easy-to-apply, re/de-inflatable electronic devices, or precise records establishing the time elapsed between sample collection and tourniquet placing). Finally, if many tubes are to be collected, a rigorous and uniform sequence should be respected [28].

Из Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Oct;17(7):513-9.
Quality and reliability of routine coagulation testing: can we trust that sample?

Добавлю фрагмент об очередности взятия крови или выпускать или не выпускать первую порцию крови после венепункции "на сторону":

Accordingly, two distinct sets of instructions have been developed for glass and plastic tubes [30]. In 2003, the National Committee for Clinical Laboratory Standards announced further changes affecting the procedures of the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture, including a new and simplified order that could be applied to both glass and plastic tubes [31]. A thorough sequence is hence recommended: blood culture tubes should first be collected, followed by nonadditive, coagulation and additive tubes. If coagulation analyses are the only tests ordered, a single nonadditive
tube should be drawn first and discarded to remove potential contamination by tissue thromboplastin released by the trauma of venipuncture, which could
eventually interfere with coagulation assays by activating the coagulation pathway. An additional guideline, especially developed for coagulation testing and updating the prior edition, was released by the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), on the basis that tissue thromboplastin does not influence results even when the coagulation tube is the first or the only drawn [32]. This is consistent with the evidence that no statistically and clinically meaningful differences in results of routine coagulation testing can be observed between the first and the second test tubes sequentially collected within the same venipuncture, nor during separate consecutive
venipunctures on veins of different arms [33]. The guideline emphasizes, however, that the necessity for drawing a discard tube for other coagulation tests is ‘circumstantial at best’, although reliable information recommending
such a practice is not so far available.