ЭКГ

[Igor73]

Сообщение от mimoshla

Охохо...
Перед тем, как ставить такой диагноз, как синдром Бругада, и тем более направлять в такие центры, целесообразно исключить многие состояния с точно таким же паттерном. Литературы по этому вопросу много. Называется это Brugada phenocopy.
Например, хорошая статья Daniel D Anselm, Jennifer M Evans, Adrian Baranchuk. Brugada phenocopy: A new electrocardiogram phenomenon. World J Cardiol 2014 March 26; 6(3): 81-86.

Именно этими вопросами занимается реальный врач, который видит пациента с бругадоподобными изменениями на ЭКГ.
Ещё важно помнить, что синдром Бругада - болезнь малоизученная и (пока) считается редкой.

Уважаемые коллеги! Личный (так сказать шкурный) вопрос, видели ли Вы на ЭКГ паттерн Бругада? И сколько раз?

Пример паттерна ЭКГ при ТЭЛА. Отведения V1-2. Не Бругада.

Спасибо за статью!
Позволю себе лирическое отступление:-)
Моё знакомство с бругадоподобной ЭКГ начиналась со смешной истории. Заподозрив Бругаду (тип 2), я радостный такой пришёл (на всякий случай, все же и так понятно!) к Сергею Павловичу Галицыну. В кабинете его не оказалось, нашёл я его, пьющим чай с Сергеем Алексеевичем Бокаловым и Соколовым Сергеем Федоровичем. Заинтересовавшись интересным ЭКГ-феноменом, все трое с интересом склонились над ЭКГ. После этого по очереди минут 15 (точно не помню, мне показалось вечность) смеялись над очередным доктором, притащившим неполную блокаду ПНПГ. Это заставило меня искать надёжные ЭКГ-критерии диагностики этого редчайшего феномена (1), осторожно относиться к словам "так тут же Бругада!" (2) и внимательно исключать другие причины паттерна (3).
После этого лично я два раза госпитализировал пациентов с паттерном Бругада, дело доходило до фармакологических проб, но в обоих случаях диагноз не подтвердился.

[mimoshla]

Понятно, почему

Сообщение от Igor73

7-ое клиническое отделение

.
ЗЫ. Навеяло. Однажды Петрович сдал бутылки. "Да он нас просто сдал!!!" - сказали бутылки.
Игорь Петрович! Я завтра покажу Вам интересную ЭКГ по обсуждаемой теме.

[Korzun]

Сообщение от mimoshla

Охохо...
Перед тем, как ставить такой диагноз, как синдром Бругада, и тем более направлять в такие центры, целесообразно исключить многие состояния с точно таким же паттерном.

Тоже охохо...
Именно потому, что болезнь редкая, ее и нужно исключать у тех врачей, кто знает что это такое.
В теме девушки я кроме рекомендованной Игорем Петровичем клиники (про которую имею мало информации, но доверился И.П.) назвал координаты Яшина С.М. из СПб который хорошо и много знаком с синдромом Бругада.

В Перми она, ИМХО, обречена на двойное слепое исследование = два хирурга смотрят на ЭКГ (с).
Пока же "очное общение с врачом" привело ее только к преднизолону и верошпирону.

Сообщение от mimoshla

целесообразно исключить многие состояния с точно таким же паттерном.
Именно этими вопросами занимается реальный врач, который видит пациента с бругадоподобными изменениями на ЭКГ.

Где и у кого "исключить" конкретно?
Какой именно "реальный врач", посоветуете?
Или Вы про любого терапевта/кардиолога, лишь бы очного?

[Korzun]

Извините, что нарушил теоретическую тему своими практическими вопросами. Наверное больше так делать не буду, чтобы на простой вопрос "куда?" не получать "литературы много" и "дифференцировать с массой"

[mimoshla]

Сообщение от Korzun

Вы про любого терапевта/кардиолога, лишь бы очного?

Да. Национальная особенность: когда страна быть прикажет героем, у нас героем становится любой.

ЭКГ для разбора. Мужчина 55 лет.
Лента старая, снята на скорости 50. Одноканальник "Малыш".

[khaertin]

На ЭКГ признаки блокады правой ножки пучка Гисса.

[Ostap]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Довольно интересный консенсус...

[Igor73]

Сообщение от Ostap

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Довольно интересный консенсус...

Очень интересная публикация. А картинка с объективными критериями диагностики при типе 1 и 2 просто замечательная. И раньше я считал, что прочитал этот материал и ты уже все знаешь о диагностике Бругада. Но потом появляется Ирина Николаевна и все летит в печку:-)

[Igor73]

Сообщение от mimoshla

ЭКГ для разбора. Мужчина 55 лет.
Лента старая, снята на скорости 50. Одноканальник "Малыш".

Очень интересная должна получиться дискуссия, я надеюсь:-)
1. Расшифровать ЭКГ
2. Найти "классические" и не классические патологические паттерны
3. Найти объяснение не классическим патологическим паттернам

1. Анализ ЭКГ от Ирины Николаевны
- калибровка нигде не видна, буду исходить из того факта, что она 10 мВ (зубец Р в стандартных отведениях "обычной" амплитуды), скорость записи тоже не видна, но Ирина Николаевна в преамбуле пишет, что 50 мм/мин
- ритм - синусовая (Р "+" в I, II и aVF) брадикардия с частотой примерно 50 в минуту
- ЭОС: нормальное положение, угол альфа от 80 до 90 градусов
- Зубцы и сегменты: (а) зубец Р - норма, (б) интервал PQ - 180 мс (норма), (в) QRS - 120 мс (I и II отведения): патологических Q нет, переходная зона смещена влево (R=S в V5-V6), (г) QT во II у меня получился 400 мс, на частоте 50 по Framingham - QTc=369 мс (немного меньше нормы, "серая" зона), (д) сегмент ST: элевация ST в V1-V3 (V1>V2>V3), (ж) зубец Т: двухфазный в aVL (частый вариант нормы при таком положении ЭОС), отрицательный в V1 и V2, двухфазный в V3.
- Увеличение камер сердца: предсердия не увеличены, ЭКГ-признаков увеличения ЛЖ нет (индекс Соколова, Корнельский индекс - норма), убедительных критериев увеличения ПЖ или комбинированной гипертрофии желудочков мне найти не удалось. Конечно, выглядит подозрительным альфа около 90 градусов у мужчины 55 лет (насколько мне известно с возрастом фронтальная ось отклоняется влево) и смещение переходной зоны влево, но эти факты могут быть интерпретированы как ротация сердца при отсутствии других критериев увеличения ПЖ
- Ишемия и инфаркт миокарда: "классических" критериев ишемии и ИМ мне найти не удалось. Хотя элевация ST в V1-V3 c отрицательным Т в этих отведениях должна включать в дифференциальный поиск и вариант ИБС
- Разное. Элевация ST в V1-V3 c отрицательным Т может встречаться при различных патологических состояниях, которые подпадают под раздел "разное". Например, гиперкалий- и гиперкальциемия, гипотермия, действие лекарственных препаратов и т.д. Я бы воспользовался термином "фенокопии Бругада" (BrP), объединяющим эти многочисленные причины
- Синтез или заключение: синусовая брадикардия с частотой 50 в минуту. Нормальное положение ЭОС, угол альфа 80-90 градусов. Ротация сердца в горизонтальной плоскости по часовой стрелке. Укорочение интервала QTc. Элевация ST в V1-V3 в сочетании c отрицательным Т требует проведения дифференциального диагноза между синдромом Бругада и фенокопиями Бругада.

[Igor73]

2. Патологические изменения:
(1) синусовая брадикардия. Конечно, в подавляющем большинстве случаев - это норма. Особенно в людей, занимавшихся спортом. Хочу бегло остановиться на причинах патологической синусовой брадикардии: патология щитовидной железы (гипотиреоз), многочисленные поражения ЦНС, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления, заболевания печени, после операций на сердце по поводу врожденных пороков сердца и синдром слабости синусового узла
(2) Ротация сердца против часовой стрелки. Норма у большинства людей. Также хочу остановиться на патологических причинах смещения переходной зоны влево: ИМ передней стенки ЛЖ без зубца Q, увеличение левого и/или правого желудочков. Достаточно курьезными, но не редкими, могут быть такие причины смещения оси в горизонтальной плоскости, как неправильно наложенные грудные электроды (на ребро выше или ниже). Как проверить? Снять ЭКГ правильно, лично убедившись в том, что грудные электроды на нужных местах:-)
(3) Укорочение интервала QTc. Данных за врожденный SQTS немного, так как QTc точно больше 330 мс и больше 360 мс ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). А вот вторичные причины укорочения интервала QTс стоит рассмотреть подробнее (данные взяты из [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] HAYAN AL MALULI и соавт.): 1) гиперкальциемия (укорочение QTc сопровождается удлинением PQ и расширением QRS), 2) гиперкалиемия, 3) ацидоз, 4) повышение тонуса вагуса, 5) дигоксин, 6) стероиды, 7) после ЖТ (за счет увеличения содержания внутриклеточного кальция.
PS: хочу поделиться очень интересным интернет-ресурсом по синдрому укороченного QT, который создан и поддерживается доктором Preben Bjerregaard (тем самым!) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[mimoshla]

Игорь Петрович! Восхищена академическим разбором ЭКГ! При нашей практической нагрузке это просто волшебный сон функционалиста.

При определении ЭОС важно знать, что в некоторых случаях измерение угла QRS не корректно или невозможно. Например, при SI SII SIII.
В данном случае S выражен во всех отведениях, что свидетельствует о повороте сердца верхушкой кзади. Что подозрительно в плане ГПЖ S-типа и лёгочной патологии.

Это ЭКГ больного с туберкулёзом лёгких в фазе распада.

Лента попалась мне случайно, когда я рылась в архиве больницы в поисках совсем другой темы. Снята она задолго до публикации Бругада. И тем, на мой взгляд, интересна.
Эту ЭКГ консультировали на кафедре и получили ответ:

Сообщение от khaertin

На ЭКГ признаки блокады правой ножки пучка Гисса.

Отличная версия, khaertin. Полная? Неполная?

[mimoshla]

Сообщение от Igor73

Ну вот, а я только начал долетать до середины реки:-) Но был сбит метким камнем..

На дне середины Днепра обнаружено массовое захоронение редких птиц.

Сообщение от Igor73

заключение: синусовая брадикардия с частотой 50 в минуту. Нормальное положение ЭОС, угол альфа 80-90 градусов. Ротация сердца в горизонтальной плоскости по часовой стрелке. Укорочение интервала QTc. Элевация ST в V1-V3 в сочетании c отрицательным Т требует проведения дифференциального диагноза между синдромом Бругада и фенокопиями Бругада.

Отличная версия.

Ещё версии?

[Igor73]

Сообщение от mimoshla

Это ЭКГ больного с туберкулёзом лёгких в фазе распада.

Вот, собственно, и сам камень:-)

[mimoshla]

Вообще-то у лёгочников (туберкулёзников) разные ЭКГ. Эта как раз не очень иллюстративная.
Или ГПЖ блокадного типа?

Давайте я покажу правые грудные отведения крупно.

[mimoshla]

А давайте и реальный случай, который представил Александр Иванович, тоже укрупним.