|
#1
07.07.2015, 21:13
|
|||
|
|||
Затрудненное дыхание, хрипы - рецидивирующие обструкции дыхательных путей
Добрый вечер! Ребенок, девочка, 5 лет, родилась в срок, 4100, 8\9 по Апгар, не привита, посещает сад с 3х лет, до 4 лет практически не болела - очень редко. АД нет, аллергии не диагностировалось.
В октябре 2014 перенесла ветрянку, в марте и сентябре 2014 - бронхит с элементами обструкции. В декабре 2014 - ангина(не знаю, стрептококковая или нет, но принимала хемомицин 5 дней). В феврале 2015 - бронхит, дыхание затруднено, с хрипами. В апреле - ОРВИ, бронхит, дыхание затруднено, с хрипами. В ОАК - повышены эозинофилы. В мае - ОРВИ, кашель до рвоты, приступ удушья - приезжала скорая, делала ингаляции с бронхолитиком. Через три недели ситуация повторилась. В каждый эпизод обструкции дочь осматривалась очным врачом, назначения были не ЕБМные совсем, и мы все бронхиты лечили ингаляциями с физраствором, теплым питьем и др. согласно ЧаВо. И сейчас опять - в сб. 4 июля легкий насморк, вчера редкий кашель, хрипы, дыхание затруднено. Температуры нет. Сегодня дежурный врач после осмотра выписала геделикс, називин и арбидол. Я не выдержала и возмутилась, в итоге дочь осмотрена другим врачом. Диагноз - обструктивный бронхит, БА под вопросом и что-то еще, похожее на "рецидивирующие тиши" - не разобрала. Врач сказала, что надо ехать в стационар - состояние ребенка средне-тяжелое, дыхательная недостаточность первой степени, - но я отказалась: кроме затрудненного дыхания никаких симптомов тяжелого состояния дочь не демонстрирует - бегает, прыгает, ест, температуры нет. Но дышит с трудом. Из диагностических процедур врач назначила рентген грудной клетки, ОАМ, ОАК(сдадим завтра), кровь на IgE cons (но реагентов нет, и в поликлинике этот анализ не сделают). Лечение: аскорил 5 мл 3 р.\день, ингаляции - пульмикорт 0.5 на 2 мл физраствора, через 10 мин - беродуал 10 кап. на 2 мл. ф-ра 3р.\день, зодак 10 кап 3 р.\д, клацид 250 3.5.мл 2 р.\д, аципол 1л 2р.\д. Дали направление на консультацию в больницу Сперанского. Еще я попросила сделать спирографию, но, кажется, дочь не очень правильно дышала во время этого теста. Результат должен быть в пт. Вопросы следующие - сколько дней нужно делать ингаляции с беродуалом и пульмикортом? Не мало ли 2 мл физраствора? Нужны ли антибиотики, если температуры нет, и симптоматика вся один в один с предыдущими эпизодами обструкций? Почитав РМС, понимаю, что в нашей ситуации уже надо, видимо, начинать курс базисной терапии - монтелукаст и ингаляционные стероиды, если не поможет - то дальнейшие обследования. Педиатр сказала, что монтелукаст выписывать должен аллерголог - она его выписывать не будет. Куда бежать за схемой приема лекарств - в Сперанского? Или я вообще неправильный порядок действий усвоила? В феврале, когда я впервые заметила, что дочь с трудом дышит, делали кардиограмму - информативна ли она, или лучше сердце как-то еще проверить? Заранее спасибо за любые ответы. 
|
|
#2
07.07.2015, 21:51
|
|||
|
|||
|
Оценка функции внешнего дыхания (спирография) не показательна в данном возрасте, если только параметры действительно не выражено снижены.
Основная оценка состояния - клиническая картина. Вам стоит провести обследование у аллерголога, по его назначениям сдать анализ крови, риноцитограмму (мазок из носа на определение клеток в мазке), рентгенограмму органов грудной клетки можно сделать (если не делали за последний год) (если будут вопросы, объясню зачем, но в общем-то очный врач должен решать), сдать анализ крови на общий IgE и специфические IgE, можно попробовать провести кожные пробы (если ребенок не боится). Учитывая, что неизвестно, какие именно хрипы в легких, есть ли они вообще, в каком количестве, где локализиуются, давать рекомендации по лечению невозможно. Касательно монтелукаста и глюкокортикоидов решать уже после консультации аллерголога. Сначала обследование, потом лечение.
|
|
#3
07.07.2015, 21:57
|
||||
|
||||
|
Посчитайте примерно сколько за год было обструкция?
Они всегда были связаны с ОРВИ? Какая динамика на беродуале с пульмикортом?
|
|
#4
08.07.2015, 13:33
|
|||
|
|||
|
Насчитала всего 6 эпизодов - 1 до НГ, остальные 5 - после. Все индуцированы ОРВИ, как я наблюдала. Динамики пока особой нет, потому что эти лекарства назначили только вчера - вечером сделали одну ингаляцию с пульмикортом и сегодня утром одну, а беродуал вечером добавим - не оказалось дома, хотя я была уверена, что купила оба лекарства в прошлый раз, но оказался только пульмикорт. Мы их ранее не использовали, потому что не было внятных назначений - только рекомендации врачей скорой помощи. Но дочь утверждает, что ей немного лучше сегодня. Правда, жалуется, что голова болит. Температура 36.7. Сегодня сдали ОАК. Вот еще что подумала - у нас соседи делают ремонт, и такая мелкодисперсная пыль везде летает периодически - может, это тоже провоцирует обструкции? Хотя на даче за выходные ей принципиально лучше не становится.
Цитата:
|
|
#5
08.07.2015, 13:57
|
|||
|
|||
|
Мне кажется, хрипы не в легких, а где-то "наверху" - при вдохе слышно(стридор?). И свисты еще. Я читала, что оценка ФВД до 5 лет не проводится, но ей уже 5 и 3, и она соображает хорошо, но, видимо, все равно рано. Насчет кожных проб - не знаю, боится или нет, но сдача крови сегодня была квестом - побледнела, позеленела, губы побелели, заболел живот и рвотный рефлекс одолел. Нам еще рекомендовали сдать кровь на микоплазму пневмо и хламидии пневмо. Видимо, не сдадим. Рентген - для исключения туберкулеза? Я тут вычитала, что "рентгенография грудной клетки в передней и боковой проекции должна быть назначена детям с впервые выявленными свистящими хрипами неопределенной этиологии или хроническими персистирующими хрипами, не реагирующими на бронхолитическую и базисную терапию." Поэтому рентген пока не делали. К аллергологу запишемся в ближайшее время. И все-таки вопрос остался - продолжать ингаляции в назначенных дозировках или их надо подкорректировать, и сколько по времени времени - неделю, две, месяц, 2,3? И как быть с антибиотиками? Спасибо вам огромное за все рекомендации!
Цитата:
|
|
#6
08.07.2015, 15:19
|
||||
|
||||
|
Цитата:
У монтелукаста достаточно высокий профиль безопасности и не вижу смысла в том, чтобы ради его назначения направлять к аллергологу. Прогноз достаточно благоприятный (дети "перерастают" инфекционно-зависимую форму астмы ближе к школе), но базисная терапия нужна. У ребенка носовое дыхание не затруднено? Не замечали похрапывание, посапывание во сне, длительные выделения из носа? Тошнота, рвота беспричинная (особенно если сразу ложится после еды)? Не было жалоб на горечь во рту? Загрузите последний общий анализ крови, выполненный на автоматическом анализаторе
|
|
#7
08.07.2015, 16:15
|
|||
|
|||
|
Сопит и храпит она периодически, с рождения - я даже думала, что, может, во время родов она нос сломала, - была огромная горбинка на носу, твердая на ощупь, и плюс сопела все время - но неонатолог сказала, что это отек. Прошло через неделю или две, кажется. Но всякие булькающие звуки она во сне издавала часто. Длительных выделений из носа нет. Иногда бывают прозрачные сопли. А потом, как правило, бронхит. Смущает то, что так стало только в последние пол(тричетверти)года, а до этого вообще почти не болела. Тошноты и рвоты тоже не бывает практически никогда - пару раз за всю жизнь во время болезни. На горечь тоже не жаловалась никогда. Вы, наверное, на предмет рефлюкса спрашиваете?
Анализ крови загружу завтра, если он будет на автоматическом анализаторе. Насчет монтелукаста - надо идти к участковому и просить выписать курс? Цитата:
|
|
#8
08.07.2015, 17:27
|
||||
|
||||
|
Нужно исключит аденоиды, эндоскопию сможете провести?
Даже если нет выраженных симптомов ГЭРБа, то постарайтесь придерживаться рекомендаций в этой статье. Таким образом правильным питанием можно будет исключить еще один потенциальный триггерный фактор. Сингуляр - 4 мг 1р/день можете уже начинать
|
|
#9
09.07.2015, 08:40
|
|||
|
|||
|
Большое спасибо!
Цитата:
|
|
#10
10.08.2015, 13:19
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, уважаемые консультанты! КОКЛЮШ. Подниму тему, хотя правильнее, возможно, начать новую. Мы сходили к аллергологу, дочери назначили базисную терапию - ингаляции с беродуалом и пульмикортом на неделю, затем сингуляр в течение месяца. Сдали разные анализы. Ситуация с кашлем не улучшалась, и в конце июля дочь начала закашливаться до рвоты. На очередном приеме (27 июля) аллерголог сказала, что обструкции сейчас нет совсем, но есть тахикардия 120 уд.\мин., субфебрилитет (37), и клиническая картина сильно отличается от той, что была 2 недели назад, рекомендовала госпитализироваться для исключения кардитов. Я предположила коклюш - учитывая характер кашля дочери и то, что старший сын (7 лет) "странно" кашлял к тому времени уже почти месяц - но у него приступы очень редкие и практически не мешают ему жить, смущал только затяжной характер и некоторая приступообразность кашля. (Оба ребенка не привиты). В итоге отправились с дочерью на госпитализацию, в инф.отделении сделали рентген и анализ крови. Сказали, что контуры сердца в норме, бронхита нет никакого, легкие вздуты, в крови лейкоцитоз 17 тыс. при нормальном СОЭ - с вероятностью 95% коклюш, идите домой или в др. больницу, поскольку лечение только симптоматическое. И педиатр в приемном отделении, и аллерголог сказали, что антибиотики уже бесполезны - поскольку начался период судорожного кашля. Хотя ОАК от 14 июля был еще без лейкоцитоза, и, как я понимаю, азитромицин, теоретически, мог бы 27-го еще помочь, наверное. Участковый педиатр вообще сказала, что это не коклюш, а бронхит. Сейчас дочери совсем плохо (болеет третью неделю), приступы каждые 2 часа ночью и еще чаще - днем, очень часто не только со слизью, но и со рвотой, вчера во время приступов начали синеть губы. Температуры нет. Аппетит относительно нормальный.
Вопросы следующие - можно и нужно ли сейчас принимать макролиды? Можно ли как-то облегчить состояние дочери? (Прочла, что медицина бессильна, но вдруг). На даче целый день на улице, окна в спальне открыты всегда, но это не особо сказывается. Иногда делаем ингаляции с физраствором и беродуалом, но нерегулярно,т.к. она зачастую от них отказывается, а мы не уверены в правильности используемых препаратов - поэтому в основном только физраствор. Нужно ли делать ингаляции, если да, то с чем - с лазолваном, амброксолом и т.п. , с беродуалом-пульмикортом, или просто с физраствором? Сколько раз в день? Можно ли принимать синекод? Муж настаивает, что надо давать (педиатр в инф. отделении рекомендовал), но я здесь на РМС прочла, что синекод при коклюше не нужен. Продолжаем пить сингуляр, но поскольку ее регулярно рвет - боюсь, толку от него сейчас не очень много. В сад не ходит, контактировавшие с нашими дети привиты, предупреждены и наблюдаются. Нужно ли пить антибиотики взрослым? У меня сейчас нечто, похожее на катаральный период - два дня субфебрилитет, небольшой насморк, вчера начался навязчивый сухой кашель. Прочла здесь, что взрослые легко переносят бордетеллу пертуссис и излечиваются без антибиотиков, но заражают детей. Наши уже заражены, с другими не контактировали, как узнали. Надо ли пить азитромицин или можно обойтись? Мои коллеги на работе предупреждены, но, по их утверждениям, болели коклюшем в детстве. Заранее благодарю за любые ответы.
|
|
#11
13.08.2015, 11:08
|
||||
|
||||
|
Ребенок вакцинирован?
|
|
#12
13.08.2015, 18:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#13
01.06.2016, 15:07
|
|||
|
|||
Бронхит? Бактериальный или вирусный?
Подниму тему. В пн 23 мая ребенок начал кашлять, температуры не было. Делали ингаляции с физраствором, потом с беродуалом и пульмикортом, т.к. было затруднено дыхание. В воскресенье 29 мая днем поднялась температура до 38,5, к вечеру упала до 37. Утром в пн. 30-го 37.2, к обеду 38,6, к вечеру снова 37, во вторник та же картина - педиатр послушала, сказала, что это бактериальный бронхит, т.к. температура, пневмонии нет, выписала антибиотики. Сегодня с утра 36,4, к 11 утра 37,6, сдали общий анализ крови - на бактериальную инфекцию, вроде, не похоже - прокомментируйте анализ, пожалуйста, по возможности. Вчера кашель был редкий, сегодня кашляла ночью несколько раз сильно, приступами. Днем кашляет мало. Нос заложен, язык - "географический". Аппетит нормальный, играет, катается на велосипеде, но быстро устает. Когда едет, жалуется, что болят колени и ноги. Смущает, что подъем температуры волнообразный и "нетипичный". Что и в каком направлении обследовать, давать ли антибиотики? Заранее благодарю за ответы.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Гемоглобин 126 г/л 111 - 143 Эритроциты 4.73 ++ x10*12/л 4.1 - 4.5 Гематокрит 35.1 % 33 - 41 Средний объем эритроцитов (MCV) 74 -- фл 77 - 83 Среднее содержание Hb в эритроците (МСН) 26.6 пг 22.7-32.7 Средняя концентрация Hb в эритроцитах (МСНС) 359 ++ г/л 336 - 344 Цветовой показатель 0.80 -- 0.85 - 1 Тромбоциты 386 ++ x10*9/л 220 - 360 Лейкоциты 12.6 x10*9/л 5.5 - 15.5 Нейтрофилы сегментоядерные 7.09 x10*9/л 1.5 - 8 Нейтрофилы сегментоядерные % 56.3 % 38 - 58 Эозинофилы 1.19 + x10*9/л 0.02 - 0.3 Эозинофилы % 9.5 ++ % 1 - 5 Базофилы 0.03 x10*9/л 0 - 0.07 Базофилы % 0.2 % 0 - 1 Моноциты 1.14 ++ x10*9/л 0.09 - 0.8 Моноциты % 9.1 ++ % 3 - 9 Лимфоциты 3.14 x10*9/л 1.5 - 6.5 Лимфоциты % 24.9 -- % 30 - 50 СОЭ (по Вестергрену) капиллярная кровь 6 мм/час 0 - 10
|
Линейный вид
